Само в моята практика за година съм поставил диагноза рак на белия дроб на около 40 пациенти, изтъква специалистът

Д-р Илия Крачунов  е специалист по пневмология и фтизиатрия, бронхология. Работи в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен.

Завършил е Медицинския университет в Плевен през 2012 г. Има придoбита специализация по „Пулмология“, преминал е курс по „Бронхология“. От две години притежава второ ниво на квалификация „Бронхология“, а от февруари тази година е главен асистент в сектор „Пулмология“ при МУ-Плевен.

Член на Българския лекарски съюз, Българското дружество по белодробни болести, Българското дружество по сомнология, European Respiratory Society.

Д-р Крачунов, в България само около 1/3 от случаите на рак на белия дроб се установяват в начален етап. Какви са причините за това според Вас – липса на ранни симптоми, ненавременно търсене на лекарска помощ или хората не попадат на специалисти, които могат да диагностицират правилно болестта?

Причините със сигурност са комплексни. Вероятно случаите на белодробен карцином, 

които се установяват в ранен етап, са дори по-малко от 30%. От една страна, ракът на белия дроб дава късни симптоми. Много често пациентите идват с паранеопластичните оплаквания като първи признак. От друга стана, COVID пандемията също доведе до забавяне, до непосещаване на лекарските кабинети. Трето, в България нямаме национална скринингова програма за белодробния карцином.

Мисля, че има специалисти, които разпознават болестта, но достъпът до тях става бавно. Много често обикновената рентгенография не е достатъчна за поставяне на диагнозата, включително и за нас, специалистите по белодробни болести, е трудно. Когато вече има отявлени рентгенови промени на обикновена рентгенография, обичайно е късно за ранно диагностициране. Т.е. ранната диагностика става в голяма част от случаите случайно. Естеството на карцинома е такова, той късно има изяви. Общо взето, ранните случаи, които установяваме, обикновено са „хванати“ по повод на пневмония или друго състояние. Затова според мен трябва да има насочена скринингова програма.

Как е решаван проблемът в миналото? А в другите държави?

Скрининговата програма е дискутабилна дори в западните страни. Все още се водят спорове доколко ползата надвишава риска, тъй тя като включва нискодозова компютърна томография ежегодно. И цена/риск, тъй като това ангажира доста персонал и е „скъпо удоволствие”. Така че не навсякъде в Западна Европа е одобрена и въведена програма за скрининг на белодробен карцином. Има много дискусии дали и как трябва да се проведе и сред кои рискови групи.

А кои пациенти най-често се коментира да бъдат обхванати?

Тези програми са насочени към изключително таргетни пациенти – които са над 50-годишна възраст, с експозиция от тютюнопушене повече от 10 пакетогодини, с други рискови фактори, с фамилна обремененост. Програмите не са и не могат да бъдат поголовни за цялото население. Такова е мнението на западните специалисти на този етап.

Разполага ли страната ни със съвременна апаратура и достатъчно опитни специалисти за поставяне на ранна диагноза? Как стои въпросът в Плевен?

Япония вече представи роботизирана бронхология, видеонавигация, които не са масово разпространени в България. Но базовата апаратура – бронхоскопи, фибробронхоскопи, видеобронхоскопи – я има. За съжаление бронхолозите сме малко у нас. Страната ни заема над средното ниво по обезпеченост откъм апаратура. Проблемът е с кадрите, с персонала, тъй като диагностиката на белодробния рак включва мултидисциплинарен екип. Задължително ние коментираме с добри рентгенолози, патоанатоми, гръдни хирурзи. Без всички тези хора да участват заедно като екип, много трудно става диагностиката. Това в България не е изградено, няма такива мултидисциплинарни звена, насочени към диагностиката на белодробния рак. Всичко става на приятелски начала – лекарите си звъним един на друг, чисто колегиално си помагаме.

Недостигът на патоанатоми е друг много голям проблем. Мога да взема по прекрасен начин биопсия. Ако в моето населено място обаче няма патоанатом, който да я разчете и да даде адекватен отговор, се влошава и компрометира целият процес на диагностика.

За щастие в Плевен, като университетски град, има достатъчно бронхолози, гръдни хирурзи. Имаме и добри патоанатоми, все още не са избягали. От колегите разбирам, че в по-малките населени места нещата не стоят по същия начин.

А може ли нещо да се сбърка при диагностицирането на заболяването?

Много грешки могат да бъдат допуснати. Може да се сбърка още в началото – клиничните оплаквания могат да бъдат сходни като при други състояния. Например виждали сме хора с болки в гърба, които месеци наред посещават невролози, преди да се стигне до извода, че те всъщност имат метастази по прешлените или плеврални метастази. Грешка може да стане и при разчитане на рентгенографията. Типичните за карцинома кръгли сенки може да ги има и при пневмонията, туберкулозата и при други редки заболявания.

Оттам нататък минаваме към бронхологията – за съжаление тя е лимитирана по обем, не могат да се вземат материали от целия бял дроб, а предимно по централните лезии. Периферните лезии изключително трудно и рядко могат да бъдат открити. Там на помощ идват нашите колеги от „Гръдна хирургия“.

Така че грешките могат да се допуснат на всяко едно ниво. Всеки от нас и нашите колеги може да сгреши – и рентгенологът, и патоанатомът, и гръдният хирург. Нормално е обаче да има такива грешки, тъй като болестта не протича специфично. Няма 100-процентови стигми, които да кажат „Да, това е карцином“. Размиват се нещата с други болести.

Белият дроб няма рецептори за болка. Тя е късен признак, когато има засягане на плеврата. Общата отпадналост, редукцията на телесното тегло – това са характерните симптоми, но те са паранеопластични симптоми, които може да съпътстват всякакви други карциноми. Белодробният рак няма специфична клиника. Тя се припокрива с много други болести.

Бихте ли уточнили каква част от диагностичния процес се покрива от здравната каса? Достъпна ли е диагностиката за хора, които не могат да си доплащат?

За щастие за здравноосигурените пациенти целият процес е напълно безплатен. Всички онкологично болни са освободени дори от такса за болничен престой. Консумативите се покриват от болниците, с малки изключения. Но като цяло процедурата по бронхоскопия е абсолютно безплатна, диагностиката със скенер може също да бъде извършена по здравна каса. Т.е. към момента НЗОК покрива всичко на здравноосигурените, за да бъде поставена диагнозата. За съжаление, процесът е бавен заради недостатъчния брой специалисти, в момента Ковид също ни забави. През декември почти всички отделения, в които се извършва бронхоскопия, всички пулмологии станаха Ковид отделения. А никой не иска да изпрати свой онкоболен в такова отделение. Това е изключително рисково за нашите и без това увредени пациенти.

Диагностичният процес може да отнеме време. Много често при патоанатомите се получава забавяне поради свръхнатовареност. Пациентите се изнервят, чакат с нетърпение да узнаят резултата си. Няма как да стане по-бързо с наличния ресурс. Липсват достатъчно подготвени кадри.

Т.е. пътят от личния лекар до започването на лечението може да се окаже дълъг…

Зависи дали личният лекар ще се ориентира бързо, че става въпрос за неоплазия и е необходима консултация с пулмолог. Имаме и проблеми с касата за лимитите за образна диагностика.

Тези лимити, за които говорите, как се отпускат?

На тримесечие. Може би нещо трябва да се направи в тази насока. Често изпадаме в ситуации, че не ни стигат лимити, за да изпратим някой на скенер. Това означава, че човек или трябва да си плати, или да изчака.

Колко пациенти с карцином на белия дроб сте открили във Вашата практика през последната година?

Около 40 в моята амбулаторна практика. В болницата почти ежедневно колегите диагностицират такива пациенти. За съжаление има тенденция за подмладяване на заболяването. Преди дни прегледах жена, която няма още 40 години. Много вероятно е да е с белодробен карцином. Обикновено болестта се установява при хора над 60 г., но пациенти под 50-годишна възраст не липсват.

Какъв е техният профил? Пушачи ли са предимно?

Действително голяма част от пациентите с белодробен карцином са пушачи. Има, разбира се, и единични случаи при непушачи, но това не бива да мотивира хората да посягат спокойно към цигарите.

Има ли сред пациентите Ви с белодробен карцином такива, които дълго време са лекувани с антибиотици например заради съмнения за пневмония, бронхит или друго заболяване?

Да. Например съществува явление, наречено мантелна пневмония или обструктивен пулмонит. Представлява истинско бактериално възпаление, което се случва около туморния процес, свързано е с нарушаване на дренажа в белия дроб. Понякога има типична клиника и типична рентгенография на пневмония и затова вземаме пациента за лечение в болницата. След излекуване на тази пневмония отдолу се показва туморът. Така че не са изключение пациентите, които са лекувани за пневмония, а после се оказва, че имат тумор.

Достига ли до лекарите достатъчно информация за съвременните терапевтични подходи при белодробен карцином?

Живеем в 21 век - който иска до него да достига информация, винаги достига. Има Европейско респираторно дружество - всички членове на Българското белодробно дружество автоматично стават негови членове. То е неизчерпаем източник на информация за всички заболявания на белия дроб. Дава най-актуалните, най-важните сведения, гайдлайните. Разбира се, те са на английски език, но мисля, че това не е проблем за колегите, които искат да се усъвършенстват. В момента информация има много, въпросът е кой има време и желание да я чете.

Какво лечение на болестта се прилага у нас и движим ли се с темповете на другите държави?

Този въпрос е по-скоро в компетенцията на онколозите. След поставянето на диагнозата пациентите се препращат към тях. Доколкото ми е известно, са одобрени новите биологични и имунотерапии, така че имаме вариант за лечение с най-съвременните медикаменти.

Задължително в основата на правилното лечение на белодробния карцином обаче е хистологията. Трябва да се достигне до хистологична верификация. Пък пътищата са много след това – онкология и гръдна хирургия. А тези звена задължително опират до патоанатома. Без добър патоанатом и добра колаборация между него, гръдния хирург и пулмолога нещата стават много трудни.

Какви съвети бихте отправили, за да се „хваща“ болестта навреме? Споменахте Национална скринингова кампания. Каква трябва да бъде според Вас тя?

Тя би трябвало да стъпи на базата на чуждия опит и на проучванията – дали е ефективна, дали е полезна. Имаше наченки за въвеждането на такава кампания, ако не се лъжа, инициирана от проф. Кирова (бел. ред. Галина Кирова), но към момента страната ни не е готова. Това е свързано с разход на ресурс – и финансов, и кадрови.

Скринингова кампания е едно добро пожелание на този етап, надали скоро ще бъде осъществено. Но това е добър вариант, за да се „хване“ навреме болестта.

Оттам нататък пациенти, които са пушачи, които са в рискова група за белодробен карцином, включително и с ХОББ, нека да посещават редовно своите лекари, нека да правят веднъж на година рентгенография. Това значително увеличава шанса за ранно установяване на такъв процес. Една рентгенография и консултация с пулмолог, на когото вярват, сравняване на стари и на нови снимки, могат донякъде да помогнат за по-навременното диагностициране на карциномите. Въпреки че някои видове са доста агресивни. Имал съм случай, при който рентгенографията е съвсем чиста и след 6 месеца нещата не стоят вече съвсем по същия начин, ракът е авансирал. Карциномите са много агресивни, развиват се за месеци от нулата.

Какъв беше пациентът при този случай? Пушач?

Около 60-годишен, сериозен бивш пушач, спрял цигарите преди 15 години.

Въпреки че отказът от тютюнопушене намалява честотата на рака, със сигурност рискът никога не стига до нивото при непушачите.

Шест месеца не е ли кратък период за развитие на това заболяване…

Няма как всичко да бъде „хванато“ навреме. Тази болест е такава.

Може би имаме нужда от кампании, насочени към отказ от тютюнопушенето. В момента, доколкото ми е известно, държавата не финансира нито лекарствата за спиране на цигарите, нито прегледите, насочени към отказ от тютюнопушене. Няма достатъчно специалисти, които да се занимават с това – необходима е и психотерапия.

Общопрактикуващите лекари не са достатъчно компетентни в тази област, нямат време и да го направят. Изисква се сериозен ресурс от време и хора, които да работят в тази насока. Винаги, като пулмолог, съм си задавал въпроса как държавата намира по 100 лв. да реимбурсира даден инхалатор за месеца, а не намира 30 лв. да реимбурсира медикамент за отказване от тютюнопушенето. Това за мен е странно и нелогично.

Другият проблем е липсата на звена за палиативни грижи при онкоболните като цяло и в частност при белодробно болните. Тези хора в терминалния си стадий са оставени на грижите на близките, ако имат такива. Няма звена, които да извършват палиативни грижи – на теория съществуват, но не и на практика. Тук в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен, също нямаме такова. Частните хосписи са вариант, който може да си ги позволи обаче. Който не може, трябва да се обгрижва до последно от роднини. А това е много трудно, те не са специалисти в областта на здравните грижи. В другите държави такива пациенти се посещават от медицински сестри, респираторни сестри, обучават се, извършва им се рехабилитация. Тук доста изоставаме в това отношение.

Имате ли занемарени пациенти покрай коронавируса?

О, да. Имаше забавяне на диагностичния процес. Дори при пациенти, постъпили в кабинета и прегледани. Нямаше къде да ги изпратим. Включително в София онкологичните звена спряха да работят за известно време през ноември и декември.

Преодоля ли се този проблем?

Ако сега Ви отговоря положително, това ще е стара информация утре. Нещата се променят с много незавидни темпове. Няколко седмици не бях преглеждал новозаразени с Ковид пациенти, от миналата седмица по двама-трима на ден задължително преминават през кабинета.

Интервю на Татяна Вълкова