МОЖЕ ЛИ ДА СЕ НАМАЛИ   С  50% СМЪРТНОСТТА В БЪЛГАРИЯ ОТ КОВИД-19   ? 

ВЪПРОСИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ  ЗА ДОРАЗВИТИЕ НА НЯКОИ ПРЕПОРЪКИ  В   ИНТЕРАКТИВНИЯ СПРАВОЧНИК ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА  БОЛНИ С КОВИД-19(Второ издание – 2021г )       В.Манев- клиничен имунолог,председател на програмен консултативен съвет по имунотерапия и имунопрофилактика на рака  www.immuno-bg.org , носител на приза  „Изобретател  на 2016 „

Наскоро излезе второто   издание на „Интерактивен справочник за лечение на болни с Ковид19 с автори  Д-р Георги Димитров; Д-р Трифон Вълков; Д-р Димитър Димитров / . СПРАВОЧНИКЪТ Е НА САЙТА НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО /МЗ/ Авторите заслужават поздравления  за положения труд  за обобщение с написване на практически подходи взаимствани от западноевропейския опит. Написаният  справочник с препоръки  за лечение на болни с Ковид.-19 дава надежда ,че терапията  у нас ще се оптимизира .Споделяме  написаното от авторите, че високата смъртност  у нас се дължи и на липсата на единен национален протокол за приложение на западноевропейския опит за лечение на болните с Ковид19 ,където   смъртността  е под 2% и дори под 1% /0,7%/. Не е редно   всеки с диплома за лекар  да си мисли ,че би могъл да лекува болни  с Ковид-19, .при условие, че за патогенезата и патофизиологията на това заболяване не всичко  е ясно  и излиза извън стандартите на познание от класическата медицина..Написаното  в предговора съвпада и с  допускането ни , че е възможно у нас в  болниците   да се лекува по различни стандарти и протоколи, а и  дори в една и съща болница да  се лекува по различни  протоколи. Написаният справочник несъмнено е принос  да  може да се унифицира лечението на болните с Ковид-19 
 и се приравни с протокола   за лечение в западноевропейките страни .

Целта на настоящата публикация е да подпомогне доразвитието на някои   пунктове в терапията.Това би могло да стане  на основата на знанието на този етап за патогенезата и патофизиологията за това смъртоносно заболяване.

Целта е да поставим и някои въпроси, да направим някои предложения на основата на  50 годишен  опит като лекар посветил се на имунологията от студент , да акцентираме вниманието върху някои все още  неизползвани възможности  в медицината в няколко гранични области  и специалности..

Имаме    няколко  въпроса  относно   някои средства,които не се препоръчват  в справочника  при  лечение или профилактика на COVID-19 ,а именно

1. IVIG - NIH препоръчва се „да не се използва този вид терапия, която включва прилагането на неспецифични за SARS-CoV-2 антитела, освен в рамките на клинично проучване  ,тъй като качеството и количеството на доказателствата е много ниско „

Използването на IVIG – NIH при болни с Ковид-19  има  два аспекта в  зависимост ог фазата и състоянието на болния :          

1.1. Приложение на IVIG – NIH  при  сепсис би могло да се ползват умерени  терапевтични дози  в съчетание със специфични антибактериални имуноглобулини или специфична   плазма и антибиотици.

1.2.При   болни с Ковид-19 във фаза на цитокинова буря би могло  да  се  проучи и се ползват индивидуализирани  високи терапевтични  дози IVIG – NIH  ,с които се  блокират клетъчните и хуморални фактори участващи в цитокиновата буря..Дозировката следва  да е разчетена на кг/тегло  и съобразена  с опита  на  центровете и клиниките у нас по репродуктивна имунология за ефективно блокиране NK -клетките от вродения имунитет.Такова  лечение се прилага у нас  от няколко  десетилетия   при бременни със спонтанни аборти.  Общото  при болни с  Ковид -19 и жени със спонтанни аборти е, че и  в двата случая  имунната система е насочена да  унищожи органите  „мишени „ .При болните с Ковид -19 увредените от вируса  органи се явяват като  чужд трансплантат  ,подобно както  при бременни жени  плода  е чужд за имунната с-ма .По темата у нас има специалсти, които  не се ползват.Защо ? Защо не се ползват знанията и опита на доц. Конова, ръководител на Центъра по репродуктивна клинична имунология при МУ  гр.Плевен ? 

2. „Plasmapheresis е тема на спорове. „В някои случаи може да се опита като спасителна терапия за пациенти с полиорганна недостатъчност „  Това обаче трябва да се прави само във високоспециализирани центрове „ Цитира се  един автор.

Използването на термина  „ Plasmapheresis „ при тежко болни с Ковид-19  не е пълно.Значението на терапевтичния подход е да се прави  плазмаобмен . Следва  отнемане  минимум 1 литър плазма от болния  и заменянето му с 1 литър плазма от здрави донори . Защо не се цитира ,че   същността  на метода е  плазмаобмен с плазма от здрави донори ?         

2.1.Може ли да са обекг на спор, безспорните  научни факти, че именно в плазмата се намират факторите ,които убиват болните от Ковид-19 ?

Не се ли намират именно в плазмата цитокините, ендотоксините, ,факторите, които предизвикват ендогенния сепсис, мултисистемния инфламаторен синдром / MISIS /, факторите обуславящи явлението на «Инфламазома « ,когато клетките се пукат , а не загиват с апоптоза ,вируси  и др. ?

2.2.Защо се препоръчва да се ползва терапевтичния подход само „ като спасителна терапия за пациенти с полиорганна недостатъчност , ,но не и при тежко болни пациенти , преди още да са е развила полиорганна недостаъчност? Ако се изпревари това крайно  тежко състояние , не са ли именно  тогава шансовете за спасяването  на болния от фатален край ?

/За някои неизползвани възможностн за по-голям шанс за живот в условията на пандемия  от Ковид-19 В.Манев

https://www.credoweb.bg/publication/125077/za-nyakoi-neizpolzvani-vazmozhnosti-za-po-golyam-shans-za-zhivot-v-usloviyata-na-pandemiya-ot-covid-19-dotsvmanev-klinichen-imunolog

Поради това, че плазмаферезата следва да е със задължително плазмозаместване   се  изискват и специализирани Центрове..

3.Защо  не се обсъжда към момента  при болни с Ковид-19   има ли сходство в патогенезата с някои други патологии  известни  от десетилетия  в  медицината с успешно  лечение  приложимо и при болните  с Ковид-19 ?

 Комплексната оценка и  отговорите на  всички въпроси при терапията на болните с Ковид-19 предполага участието на мултидисциплинарен екип от  минимум 10 висококвалифицирани специалисти в също толкова медицински  и  медикобиологични области и специалности.

Преди повече от 1 година  акцентирахме в няколко публикации по темата за сходство в патогенезата при  Ковид-19 с „Тромботичната-тромбоцито- пенична пурпура” или болест на Мошковиц..Смъртността при това заболяване е била почти 100%,преди откриване ерата  на плазмаферезата с плазмазаместване с плазма  от здрави дарители  през  60-те години на ХХ  век. По литературни данни за симптомите, патофизиологията патологоанатомичната находка  известните към момента  процеси  при болни с Covid-19 са значимо сравними  с тези намерени при  това заболяване описано в медицинската литература от началото на ХХ век. . Общото между двете заболявания е, че тяхният общ знаменател е свързан с кръвосъсирването и съпровождащите ги тежки тромбоемболични проблеми в малките съдове. Това се отчита като водещо усложнение при болнитe с Covid-19, а  също  и при сравняването му с другото тежко заболяване завършващо често с фатален край  описано  от  Е. Мошковиц и носи неговото име /E. Moschcowitz) Archives of Internal Medicine в 1925 г. Дефинира се като:„Тромботичната тромбопенична пурпура”(ТТП)П.представлява кръвно заболяване проявяващо се с неврологична сиптоматика, което е сходно както e  описано и при болните с Covid-19. То се придружава от генерализирани микротромбози в малките съдове често водещи до фатален край.Лечението му е с плазмафереза и преливане на прясно замразена плазма.Този лечебен подход намалява рисковете от усложнения и фатален край с 50%         /НЕОТЛОЖНА НЕОБХОДИМОСТ ОТ ПРОМЯНА В ПАРАДИГМАТА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИТЕ С COVID-19 И НАМАЛЯВАНЕ РИСКА ОТ ТЕЖКИ УСЛОЖНЕНИЯ  13.05.2021г  1/ В.Манев                                   
https://www.credoweb.bg/publication/122191/neotlozhna-neobhodimost-ot-promyana-v-paradigmata-za-lechenie-na-bolnite-s-covid-19-i-namalyavane-riska-ot-tezhki-uslozhneniya
ДОКАЗАНИ СА НЯКОИ ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ ПРИ ТЕЖКО БОЛНИТЕ С КОВИД-19 В.Манев

 https://www.credoweb.bg/publication/126191/dokazani-sa-nyakoi-patogenetichni-mehanizmi-pri-tezhko-bolnite-s-kovid-19-kakvo-da-se-pravi-za-da-se-namali-smartnostta

От месец април 2020г предлагаме на  МЗ и държавните институции  „Идеен проект за тристепенна апаратурна екстракорпорална депурация на  кръвта при тежко болните с  Ковид-19 за отстраняване на факторите ,които убиват  и  за иамаляване смъртността  с 50% .

Предложеният иновативен проект е подкрепен  с три позитивни мнения и рецензии от хабилитирани специалисти. /За някои неизползвани възможностн  за по-голям шанс за живот в условията на пандемия  от Ковид-19    В.Манев  /

https://www.credoweb.bg/publication/125077/za-nyakoi-neizpolzvani-vazmozhnosti-za-po-golyam-shans-za-zhivot-v-usloviyata-na-pandemiya-ot-covid-19-dotsvmanev-klinichen-imunolog

Освен плазмафереза с плазмозаместване, другия предложен от нас апаратурен подход е „Екстраскорпорална карбосорбция„ Според фирмення протокол се  прилага при ендотоксикоза , ендогенен сепсис и други екзогенни и ендогенни интоксикации.. Такива състояния настъпват и могат да са фатални и при тежко болни  с Ковид -19 . Заведено и е входирано предложението ни   в МЗ  преди повече от 1г и половина .      

Защо не се проучи възможността да се прилага апаратурна „Екстракорпорална  карбосорбция” с фирмени филтри за спасяване на тежко болните  от  фатален край  ?                                                                  

В наше писмо до  МЗ Вх.№ 94-1923./24.04.2020г Относно: „Апаратурен метод за лечение на болни с Ковид19 „, В отговор с писмо на МЗ Изх.№ 94-1923/ 22-06.2020г ,подписано от д.-р Бойко Пенков , зам.министър са казва,че  експертните съвети към МЗ не дават съгласие за проучване и внедряване на ектракорпорални интензивии апаратурни методи за депурация на  кръвта на тежко болни с Ковид-19 .Не се дава съгласие за  клинично проучване и  за  внедряване на предложената от нас тристепенна естракорпорална апаратурна интензивна терапия с аргумент в смисъла  ,че  липсва достатъчна  информация за статистическа достоверност

/ Заявление с възражение/   Вх.№ .№ 94-1923 /06.08.2020г/ При условие, че се  предлага от нас тристепенна апаратурна  депурация за първи път в света, не е ли странно  и  дори нелогично да се очаква да има статистическа достоверност? Ние  внасяме това иновативно предложение в  МЗ, именно то  да реши , кой и как да го направи ,както и да го осигури кадрово и финансово.  Кой следва да назначи и извърши това проучване в уловията на пандемия от Ковид-19 ?  Пандемията от Ковид-19 не е ли стратегически приоритет, важен за националната сигурност държавен проблем ? В кореспонденция-маратон, според писмо получено на 18.11.2020 г. от Министерството на здравеопазването/МЗ/ подписано от  зам.министъра на здравеопазването  д-р Бойко Пенков, се разбира ,че МЗ няма гласуван бюджет за да може да възлага проучвания, нито има нормативно правомощия  да възлага такива по иновативни проекти. Възниква логично въпроса в условията на пандемия и извънредна епидемиологична обстановка МЗ се оказва ,че няма правомощия ? Тогава, Кой в държавата  има правомощията да възложи  на медицинската наука и практика  да извърши спешно  проучване ,и  се ангажира да изясни  повече от 1г и половина, дали предложения от нас апаратурен интензивен подход може  да  намали смъртността при тежко и критично болните  с 50%?  .Ако се поставим на мястото на който  и да е министър на здравеопазването при  липсата на необходимите нормативи и гласувани правомощия на МЗ в продължание на няколко десетилетия,кокво би могъл да направи ?  При отсъствие с десетилетия на държавна специализирана структура с предмет за правене и внедряване на иновативна медицина с  признати патенти за изобретения за клетъчна имунотерапия и имунопрофиалктиа на рака и други важни и актуални за държавата направления , то МЗ не се ли явява и „препъни камък” за прогреса на медицинската наука  у нас ? По какво  да се разбере има ли през годините законодателна инициатнва М-ра на здравеопазвавнето  ? 

Какво е нужно да се направи  без загуба на време да се даде шанс за намаляване у нас на смъртността при тежко болни с Ковид-19 ?  Предлагаме  да се организира  до 1  месец и  се осъществи до 2  месеца  в два  етапа следното клинично проучване:

1.Проучване възможостите на метода за апаратурна „Екстракорпорална карбоперфузция „при 3-5 средно тежко болни с Ковид-19  в 3 клиники у нас по клинична токсикология. По разписание и протокол тези клиники следва да имат  готовност  да  разполагат с такава апаратура  и подготвени кадри . Срок за организиране  и провеждане  до два месеца

2. Създаване на  специализиран Център за интензивна апаратурна терапия на тежко болни с Ковид- 19 за  лечение, включващо  поне  два апаратурни метода за отстраняване от кръвта на факторпте, които убиват тежко болните с Ковид-19, а именно  :.                                                            

1.1.Плазмафереза с плазмаобмен до  1 литър плазма и заместването  с 1литър от здрави донори. Организиране и провеждане на клинично  проучване при  5-10 средно тежко  болни с Ковид-19   Срок /До 3 месеца. 

1.2. Апаратурна селективна хемабсорбция на цитокини с фирмени филтри за цитокини. Срок : Провеждането на клинично  проучване при  5-10 средно тежко  болни с Ковид-19  до 3 месеца.

Целево финансово осигуряване  от държавата 1 милион евро

Кадровото осигуряване следва да е от академични структури със създаване на мултидисциплинарен екип от висококвалифицирани специалисти в няколко медицински области и специалности, както следва :Инфекционисти 2-ма, Интензивна терапия  и реанимация 2 ма ,.Клинична токсикология 2 ,Клинична Имунология 2-., Пулмология  -2 ,.Кардиология 2 , Трансфузионна хематология -2 ма ,Хематология .-2 ,.Нефрология  с опит в хемодиализата   1., Ревматолози 1 .                                                   

Настоящото  предложение за намаляване смъртността при тежко болните с Ковид-19, би било добро пожелание, ако в държавата   не се решат спешно някои  възлови проблеми .Те  от десетилетия продължават да са „препъни камъни” за   развитие на иновативната медицина у нас и на медицинската наука. За това България продължава да е на последно място  по медицински науки в ЕС. Предлагаме със законодателна инициатива на Министъра на здравеопазването да  се въведат  следните нормативни  изменения и допълнения  , а именно :

1.Гласуване  целеви бюджет за МЗ за развитие и внедряване на  разработки  с признати  патенти за изобретения или патенти за полезни модели.

2. Създаване на отдел  или /сектор / в МЗ за подпомагане внедряването на иновативни  предложения и разработки при признати патенти за изобретения или патенти за полезни модели..Условие за това е в този сектор  да има  поне 1 лекар и 1 фармацевт  при задължителното условие  да имат доказано иновативно мислене с признати и внедрени  поне 2 патента за изобретения или полезни модели.

3. Създаване на специализирана държавна структура „Институт /Център / за иновативна медицина за Т-клетъчна имунотерапия на рака” ,  разработване и внедряване на патенти за изобретения и в други направления и иновативни идейни проекти,  свързани със стратегически важни за държавата проблеми и задачи в медицинската  наука  и практика Такава държавна структура  е липсващо звено у нас за да  има връзка между фундаменталната медицина /в БАН/ и  тази в клиничната практика. За това у нас от десетилетия няма  внедряване в областта на Т-клетъчната имунотерапия и др.,дори при регистриран  у нас световен приоритет с патенти за изобретения в тази област 10 годиин преди да се признае с Нобелова награда на американски и японски ученн за Т-клетъчна имунотерапия  на рака..Наскоро още един  пример за липсата  на свързващо звено между фундаменталните науки в БАН и клиничната практика е доказаното и публикувано тази година от  БАН неизвестно свойство на активния въглен, получен от  кайсиеви черупки да задържа и адсорбира вируса  причинител на Ковид-19 . В същото време в плазмата на болните е доказано наличието  на  вируса. От клиничната  токсикология е  известно  повече от 50 години,че се изполлзва   апаратурна депурация  на кръвта с метода на „Екстракорпорална  карбосорбция „с фирмени филтри съдържащи активен  въглен от кайсиеви черупки.Този лечебен подход се прилага с успех при тежко болни с  екзогенна или ендогенна интоксикация Ако имаше у нас това свърващо звено между фундаменталната наука  и клиничната практика за каквото ние пледираме от 30 години ,този метод от клиничната токсикология щеше отдавна да се въведе в практиката и  да се  спасяват болни с Ковид-19 с придружаващ  вирусен или ендогенсен сепсис.

4.Приемане на закон и правилник за подбора и назначаването на ръководните кадри в Националния Институт за иновативна медицина.”/НИИМ/                

4.1..Назначаване в НИИМ е с изрично изискване и задължително условие  за ръководни длъжности на  хабилитирани специалисти лекари-имунолози в цитирания  „Институт за Т-клетъчна имунотерапия ,имунопрофилактика , иновативна медицина  и технологии , кандидатите да имат минимум три признати патенти за изобретения в имунологията, а всеки следващ патент за изобретение и полезен модел е предимство.Това изискване е задължително и  решаващо условие за заемане на ръководна длъжност .Така ще   се намали  риска  и от корупция, партийни ,личностни и други  влияния.

5.Гласуване на закон задължаващ държавата да изкупува признати патенти за изобретения, когато са в стратегически важни за държавата направления и  когато са частна собственост на частни физичеси лица в частния или неправителствен сектор, когато са извън академичните медицински структури на страната. В тези случаи  държавата поема цялостно финансовото осигуряване  за  внедряване на патентите в практиката. Сега нормативите дават възможност за финансиране внедряването  на патенти за изобретения само когато създателите им са в академични  структури и звена от БАН или  Медицинските висши училища. Отсъстват изобщо нормативи, които да задължават държавата да финансира изкупуването на интелектуална собственост и внедряваннето,когато патентите за изобретения принадлежат на частни  физически лица в частния сектор или неправителствения сектор..    

Поради тези причини България продължава да е закотвена от десетилетия  на последно място  по медицински науки в ЕС / „ЗАЩО БЪЛГАРИЯ Е НА ПОСЛЕДНО МЯСТО ПО МЕДИЦИНСКИ НАУКИ И ИНОВАЦИИ СРЕД СТРАНИТЕ ЧЛЕНКИ НА ЕС ? В.Манев
https://www.credoweb.bg/publication/127321/zashto-balgariya-e-na-posledno-myasto-po-meditsinski-nauki-i-inovatsii-sred-stranite-chlenki-na-es
6.. Гласуване  държавна протекция за изобретатели с доказано  иновативно мислене , изпреварващо  времето, практиката , структурите  и нормативите с десетилетия. Сега поради липсата на такива  нормативи за протекция е неизбежен сблъсък с реалността.. Негативите  не са само за носителите на изпреварващо времето иновативно мислене. Подложени са на  професионална и личностна  дискриминация ,  уволнения , прогонване   в чужбина .Резултатът  е  загуба за държавата и  на икономиката  на  ценни специалисти. Те са носителите на авангардни идейни проекти и  иновативни  технологии изпреварващи времето.Тези именно  специалисти са носителите  на високия стандарт на живот във високоразвитите страни.  България би могла успешно да се пребори и с пандемията от Ковид-19 кризата и с най-високата смъртност , ако спешно се проведе  адекватна политика  в посочените  насоки взаимствани от водещите в света държави в иновациите./ Германия, Израел и САЩ / Държавата във водещите иновативни страни в света, нормативно осъществява успешна протективна политика за изобретатели  с   регистриран и признат световен приоритет с патенти, изпреварващи времето  ипрактиката , структурите  и нормативите. Там има обаче  нормативи ,които  при обявяване на държавни конкурси по важни стратегически за държавата иновативни теми и направления вкл. за  националната сигурност , то конкурсът се печели  от този участник, който  има най-много признати патенти за изобретения по темата или направлението по държавния конкурс. Така изобретателят спечелил конкурса придобива по закон статут на „Комисар” по темата на конкурса  за период от 4-ри години до внедряване на патента за изобретение . Статутът  на „Комисар „ дава правомощия,които задължават държавните институции да оказват в този период от 4-ри години до внедряване на патента пълно съдействие. /”Необходима е дългосрочна държавна политика  за създаване на иновативно мислещи специалисти  и мотивираща нормативна база за реализация у нас „ В.Манев сп.Изобретения,трансфер ,иновации/ИТИ/ бр.1` /17/ 2017 г

С настоящото „Отвореио писмо”  информираме   ,че би могло българите  да участваме заедно  в решаването на някои важни проблеми на държавата като  иновативното развитие на медицината у нас  и   подкрепят петицията за създаване на Национален  Институт за иновативна медицина /НИИМ / за имунотерапия и имунопрофилактика на рака и решаването и на други актуални медицински  проблеми„ Така с  общи усилия  би могло да се започне работа  по  значимите  за държавата и обществото  медицински проблеми , както  сега у нас е при пандемията с  Ковид-19. Предлаганата от нас иновативна структура е свърващото  за сега и липсващо звено  между фундаменталните науки /БАН / и клиниките .То ще е критерий  за отношението на държавата към прогреса на медицината у нас, за неотложно намаляване смъртността  от Ковид-19. Петицията има вече подкрепата на над 2700 български граждани у нас и в чужбина и продължава да се подкрепя. Подкрепете я и Вие и с общи усилия да се случи това добро и  у нас! Веднага след изборите със сформиране  на нов  парламент, подписката в петицията ще бъде веднага внесена в деловодството още в първата работна седмица на парламента.

Настояваме за повече шанс за живот на няколко десетки хиляди онкоболни с разкриване на Национален/или Балкански/ специализиран Институт за имунотерапия, имунопрофилактика на рака и възстановяване

 https://www.peticiq.com/243314

Нека пожелаем успех за всяко полезно усилие и начинание за да има прогрес за иновативната медицина  у нас в борбата за живот и с пандемията от Ковид-19 .Само така  смъртта при тежко болните ще стане  изключение.