Интервю с доц. Мария Юнакова, акушер-гинеколог и специалист по репродуктивна медицина, Медицински комплекс „Д-р Щерев“ - София

Доц. Юнакова, какви са последните препоръки – трябва ли да се ваксинират срещу SARS-Cov-2 бременните и жените, които планират да станат майки или кърмят? Каква е позицията на СЗО, на АГ дружествата у нас и по света?

От началото на Ковид пандемията препоръките на професионалните организации по акушерство и гинекология в Европа и Америка, на СЗО съвсем естествено претърпяха динамика, включително и по отношение на бременността, кърменето и репродуктивните планове. За тези близо две години от началото на разпространението на инфекцията със SARS-Cov-2 се разработиха мощни мониторингови системи, които събират данни за въздействието на инфекцията върху различни групи пациенти, в това число бременни и кърмещи и такива с репродуктивни намерения и/или проблеми, и ефекта от прилагането на ваксини върху тях. Цялата научна общност впрегна огромен ресурс в клинични проучвания за събиране на медицински данни, основани на доказателства. Това включва и информация за над 200 хил. бременни, които са ваксинирани, основно в САЩ, Великобритания, Ирландия и Израел, както и на данни от над 5000 жени в репродуктивна възраст, които са забременели след ваксиниране.

На базата на тази информация различните организации оформиха своите препоръки, които непрекъснато се актуализират. Това, което със сигурност е потвърдено към момента, е, че:

• Ковид инфекцията протича по-тежко при бременните жени, особено в трети триместър на бременността, в сравнение с небременните жени:

- 3/1000 бременни ще развият тежко протичане на инфекцията;

- 3 пъти по-висок е рискът да се наложи хоспитализиране на бременни в интензивни отделения;

-  3 пъти по-висок е рискът да се наложи да бъдат на апаратна вентилация;

- малко по-висок е рискът от смърт;

- два пъти по-голям е рискът от преждевременно раждане преди 37 гестационна седмица и мъртво раждане поради прекарана Ковид инфекция по време на бременността;

- по-висок риск от тежко протичане на заболяването има при бременни в напреднала възраст над 35 г. и особено на 40 г., с наднормено тегло и индекс на телесната маса над 35, с придружаващи заболявания на сърдечносъдовата система и диабет.

Що се касае до приложението на ваксините през бременността, мнението на научната общност е, че познаването на механизма на действие на информационните РНК и векторните ваксини и натрупаните до момента данни при над 200 хиляди бременни жени позволява да се изрази мнение по отношение на тяхната безопасност и ефективност, както за майката, така и за плода. Такива по тип са ваксините за грип и коклюш например, които масово са прилагани върху бременни до момента, без данни за негативни краткосрочни или дългосрочни ефекти или по-висок риск от странични действия.

Ваксините срещу Ковид не съдържат жив вирус, техни имуногенни или помощни части не преминават през плацентата

и не могат да достигнат до плода. На базата на натрупаните данни от приложението главно на РНК ваксините на „Пфайзер“ и „Модерна“ върху над 200 хил. бременни, към момента не е отчетена по-висока честота от бързопреходни странични реакции като температура, втрисане, мускулни или ставни болки, болка на мястото на убождането, в сравнение с небременните ваксинирани. Напротив, честотата на тези реакции при бременни е по-ниска. Не са отчетени по-висок риск от спонтанен аборт, изоставане в развитието на плода, преждевременно раждане или мъртво раждане или вродени малформации след прилагане на ваксина. В същото време има категорични данни за наличието на антитела в пъпната връв и кръвта на новородени, и в кърмата на жени, които са били ваксинирани. Това говори за предаване на изградения имунитет от майките на техните бебета, което е допълнителна полза от ваксинирането.

На базата на тези натрупани категорични данни професионалните организации по света и у нас формират своите становища, като отново подчертавам, че търпят динамика в съзвучие с новите данни, натрупани за инфекцията и ефекта от ваксините при бременни и кърмещи. На този етап общото становище е, че

ползите от ваксинирането, включително при бременни, кърмещи и двойки с репродуктивни намерения, са много повече от потенциалните рискове

СЗО има по-консервативна позиция. Подкрепя индивидуалния подход и ваксинирането при бременни жени, кърмещи и двойки с репродуктивни намерения, след консултация с лекар и главно при по-висок риск от заразяване – здравни, социални работници и учители, и в изброените по-горе рискови за по-тежко протичане на заболяването групи.

Актуалното становище на водещи във формирането на общото мнение на специалистите по акушерство и гинекология в света професионални организации, каквито са Американският колеж по акушерство и гинекология, Кралският колеж по акушерство и гинекология, Международната асоциация по майчино-фетална медицина, Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология, Международната асоциация по гинекология и акушерство и ред други престижни професионални организации, представляващи позицията на акушеро-гинекологичната общност в Европа и света, е, че категорично препоръчва ваксинирането, особено с РНК ваксините на „Пфайзер“ и „Модерна“ при бременни жени, независимо от срока на бременността и на двойките, планиращи бременност, без препоръка за въздържане от забременяване след ваксинирането.

Становището на Експертния съвет към Министерството на здравеопазването също търпи своята динамика, като в началото на пандемията беше по-консервативно. Към момента няма актуална версия и преценката е оставена на личния избор на жената, след консултиране с личен лекар или специалист, на който се доверява, като се осигурява достъп до предпочитана ваксина на всяка бременна или планираща бременност жена.

Кога е най-добре да се приложи ваксината, ако жената е бременна?

Няма гестационен срок, който да крие по-голям риск от поставянето на ваксина. Презумпцията е да се изгради имунитет, колкото се може по-бързо и в по-ранен срок на бременността, за да предпазва жената, и особено преди навлизането в трети триместър, който е най-рисков по отношение тежестта на прекарване на инфекцията. Това означава, че във всеки момент от бременността е възможно жената да се ваксинира и е препоръчително да се случи преди забременяване или във възможно най-ранен срок от бременността.

Има ли значение коя ваксина ще се постави? Препоръчва ли се първата и втората ваксина да са различен вид?

Най-много данни за безопасността и ефективността на ваксините върху бременни са натрупани с прилагането на РНК ваксините на „Пфайзер“ и „Модерна“. Именно поради това е най-разумно, ако има достъп до тях, ваксинирането на бременните да става с тези ваксини. Препоръчително е ваксинирането да е с една и съща ваксина, за да бъде максимална нейната ефективност.

Могат ли ваксините срещу COVID-19 да повлияят на фертилитета?

Подобни съмнения имаше на базата на сходната структура на два белтъка - малка част от спайк протеина на вируса SARS-CoV-2 наподобява част от друг протеин, свързан с образуването на плацентата, наречен синцитин-1. Отдавна се доказа, че те имат сходство от няколко аминокиселинни последователности на ниво първична структура на белтъка. Но когато се нагънат в пространството и придобият вторична, третична и четвъртична структура, вече няма нищо общо между тях. Така че теоретичната хипотеза, че антителата, насочени срещу спайк протеина, може да атакуват плацентата, беше отхвърлена, включително върху животински модели, а след това се потвърди и с клиничните данни от прилагането при хора.

В системите за мониторинг и проследяване на ваксинираните пациенти вече има събрани много данни за мъже и жени, които са се ваксинирали и не са изпитали репродуктивни проблеми, и е настъпила бременност безпроблемно. Актуални проучвания не отчитат разлика в резултатите от прилагането на инвитро процедури в три групи пациенти – ваксинирани, прекарали Covid инфекция и такива, които не са ваксинирани или прекарали инфекцията. Проучвания върху параметрите на сперматогенезата при ваксинирани пациенти също не отчитат влошаване.

Жените, които планират забременяване (включително и чрез инвитро процедура), трябва ли да го отложат, докато не завършат ваксинационния си курс?

Настъпването на бременност не трябва да се отлага заради ваксинирането, напротив. Смисълът на ваксинирането е да има изграден и достатъчен имунитет към момента на развитието на бременността, доколкото самата бременност излага на по-висок риск от тежко протичане бременната жена.

Колко време след преболедуване/ваксинация може да се пристъпи към инвитро? Налагат ли се някакви допълнителни изследвания, по-специално наблюдение?

Към процедури по асистирана репродукция може да се пристъпи до няколко дни след поставянето на втората доза от избраната ваксина, не се налагат някакви допълнителни изследвания или по-специално проследяване. Единственото съображение е, поставянето на дозата да е поне 3-4 дни преди процедурата по извличане на яйцеклетките или ембриотрансфера, доколкото възможна странична реакция като фебрилитет или общо неразположение може да създаде диагностични затруднения или да наложи допълнителна терапия и да притесни пациентите.

Ако жените се преболедували, да си поставят ли бустерна доза?

Поставянето на трета или бустерна доза след прекарана инфекция е все още въпрос, който е обект на продължаващи проучвания от специалистите - имунолози и инфекционисти, и няма категорично становище. Натрупаните данни сочат високо ниво на защита поне година, а вероятно и повече на поставените ваксини и не се налага трета доза на ваксинираните до момента. На този етап тя е препоръчителна само за хора от рискови групи – работещи в условия, които ги излагат на висока опасност от заразяване, такива с придружаващи заболявания или доказан проблем с имунната система. Що се касае за преболедувалите, ако са минали повече от 6 месеца и/или ако при количествено изследване има намаление на титъра на антителата срещу Ковид, съветът е да се направи пълен курс на имунизация, според препоръките за съответната ваксина.

В практиката си имате ли бременни жени, които са преборили COVID-19? Ами ваксинирани?

За изминалите близо две години работа в условията на пандемия, в практиката се срещнахме както с бременни и родилки с Ковид, така и с пациенти за лечение на инфертилитет, които са заразени. Алгоритъмът за поведение при тях не е по-различен, отколкото при останалите с коронавирус. Те подлежат на карантиниране, на домашно или болнично лечение в зависимост от тежестта на състоянието им, като при лечението се включва интердисциплинарен подход с участието на акушер-гинеколог за определяне на терапия, съобразена с бременността, както и за мониторинг на състоянието на плода в контекста на инфекцията.

Работата с такива пациенти изисква организация и логистика за разделяне на потоците на пациенти и персонал, лечението им отделно от останалите пациенти и от персонала, който е обезопасен със специални защитни средства. Към момента има определени от министъра на здравеопазването лечебни заведения, където са обособени отделения за лечение на гинекологични пациенти, включително бременни, оборудвани с необходимата апаратура, медикаменти и подготвен интердисциплинарен екип, към който могат да бъдат насочвани бременни или гинекологично болни със SARS-Cov2 инфекция.

Интервю на Татяна Вълкова

-------------------------

1. ^{American Society of Reproductive Medicine (ASRM), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Issue Joint Statement: Medical Experts Continue to Assert that COVID Vaccines Do Not Impact Fertility. February 5, 2021. Available at: https://www.asrm.org/news-and-publications/news-and-research/press-releases-and-bulletins/asrm-smfm-acog-issue-joint-statement-medical-experts-continue-to-assert-that-covid-vaccines-do-not-impact-fertility/external icon. Accessed August 6, 2021.}
2. ^{_{American Academy of Pediatrics (AAP). About the COVID-19 Vaccine: Frequently Asked Questions. Available at: https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/covid-19-vaccine-for-children/about-the-covid-19-vaccine-frequently-asked-questions/external icon. Accessed August 6, 2021}.}
3. ^{American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). COVID-19 Vaccination Considerations for Obstetric–Gynecologic Care. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/covid-19-vaccination-considerations-for-obstetric-gynecologic-careexternal icon. Accessed August 6, 2021.}
4. ^{American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Patient Management and Clinical Recommendations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: UPDATE No. 16 – Reproductive Facts Regarding COVID-19 Vaccination. Available at: https://www.asrm.org/covid-update-16external icon. Accessed August 6, 2021.}
5. ^{Joint Statement Regarding COVID-19 Vaccine in Men Desiring Fertility from the Society for Male Reproduction and Urology (SMRU) and the Society for the Study of Male Reproduction (SSMR). American Society for Reproductive Medicine. Available at: https://www.asrm.org/news-and-publications/covid-19/statements/joint-statement-regarding-covid-19-vaccine-in-men-desiring-fertility-from-the-society-for-male-reproduction-and-urology-smru-and-the-society-for-the-study-of-male-reproduction-ssmr/external icon. Accessed August 6, 2021.}
6. ^{Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting. FDA Briefing Document. Janssen Ad26.COV2.S Vaccine for the Prevention of COVID-19. February 26, 2021. Available at: https://www.fda.gov/media/146217/downloadexternal icon. Accessed August 6, 2021.}
7. ^{Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting. FDA Briefing Document. Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 10, 2020. Available at: https://www.fda.gov/media/144245/downloadexternal icon. Accessed August 6, 2021.}
8. ^{Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting. FDA Briefing Document. Moderna COVID-19 Vaccine. December 17, 2020. Available at: Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee December 17, 2020 Meeting Briefing Document – FDAexternal icon. Accessed August 6, 2021.}
9. ^{Shimabukuro TT, Kim SY, Myers TR, et al. Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2273–2282. doi: 10.1056/NEJMoa2104983.}
10. ^{Razzaghi H, Meghani M, Pingali C, et al. COVID-19 Vaccination Coverage Among Pregnant Women During Pregnancy — Eight Integrated Health Care Organizations, United States, December 14, 2020–May 8, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:895–899.}
11. ^{Morris RS. SARS-CoV-2 Spike Protein Seropositivity from Vaccination or Infection Does Not Cause Sterility. F&S Reports. Published online June 2, 2021. doi: 1016/j.xfre.2021.05.010.}
12. ^{Gonzalez DC, Nassau DE, Khodamoradi K, et al. Sperm Parameters Before and After COVID-19 mRNA Vaccination. JAMA. Published online June 17, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.9976.}
13. ^{Carlsen E, Andersson A-M, Petersen JH, E.Skakkebæk N. History of Febrile Illness and Variation in Semen Quality. Hum Reprod 2003;18(10):2089–2092. doi: 1093/humrep/deg412.}
14. ^{Zauche LH, Wallace B, Smoots AN, et al. Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines Preconception and During Pregnancy and Risk of Self-Reported Spontaneous Abortions, CDC v-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry 2020–21. Available at: https://www.researchsquare.com/article/rs-798175/v1external icon. Accessed August 10, 2021.}
15. ^{Public Health England. The Green Book: Immunisation against infectious disease [Internet]. 2021. Available from: https://www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectious-disease-the-green-book}
16. ^{Pfizer/BioNTech. SmPC: Information for UK healthcare professionals - Pfizer/BioNTech COVID-19 Vaccine. 2020}
17. ^{Moderna. SmPC: Information for UK healthcare professionals - Moderna COVID-19 Vaccine [Internet]. 2021. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/regulatory-approval-of-covid-19-vaccine-moderna/information-for-healthcare-professionals-on-covid-19-vaccine-moderna}
18. ^{AstraZeneca. SmPC: Information for UK healthcare professionals - AstraZeneca COVID-19 Vaccine [Internet]. 2020. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/regulatory-approval-of-covid-19-vaccine-astrazeneca/information-for-healthcare-professionals-on-covid-19-vaccine-astrazeneca„}
19. ^{UKTIS. Use of Hepatitis A Vaccine in Pregnancy. 2016;(3).}
20. ^{Celzo F, Buyse H, Welby S, Ibrahimi A. Safety evaluation of adverse events following vaccination with Havrix, Engerix-B or Twinrix during pregnancy. Vaccine. 2020 Sep;38(40):6215–23.}
21. ^{Groom HC, Smith N, Irving SA, Koppolu P, Vazquez-Benitez G, Kharbanda EO, et al. Uptake and safety of hepatitis A vaccination during pregnancy: A Vaccine Safety Datalink study. Vaccine. 2019 Oct;37(44):6648–55.}
22. ^{UKTIS. Use of Hepatitis B Vaccine in Pregnancy. 2016;(3).}
23. ^{Moro PL, Zheteyeva Y, Barash F, Lewis P, Cano M. Assessing the safety of hepatitis B vaccination during pregnancy in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1990-2016. Vaccine. 2018 Jan;36(1):50–4.}
24. ^{Groom HC, Irving SA, Koppolu P, Smith N, Vazquez-Benitez G, Kharbanda EO, et al. Uptake and safety of Hepatitis B vaccination during pregnancy: A Vaccine Safety Datalink study. Vaccine. 2018 Oct;36(41):6111–6.}
25. ^{UKTIS. Use of Seasonal Influenza Vaccines in Pregnancy. 2017;(3).}
26. ^{UKTIS. Use of Tetanus/Diphtheria/Pertussis/Polio (Tdap-IPV) Vaccine in Pregnancy. 2016;(2).}
27. ^{Nasser R, Rakedzon S, Dickstein Y, Mousa A, Solt I, Peterisel N, et al. Are all vaccines safe for the pregnant traveller? A systematic review and meta-analysis. J Travel Med. 2020 Mar;27(2).}
28. ^{Reprotox. Haemophilus Influenzae Type B Vaccine. Accessed via Micromedex. 2021}
29. ^{GlaxoSmithKline UK. SmPC: Cervarix suspension for injection in a vial [Internet]. 2020. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/9865/smpc}
30. ^{Reprotox. Human Papillomavirus Vaccine. Accessed via Micromedex. 2021}
31. ^{Bukowinski AT, Hall C, Chang RN, Gumbs GR, Marie S Conlin A. Maternal and infant outcomes following exposure to quadrivalent human papillomavirus vaccine during pregnancy. Vaccine. 2020 Aug;38(37):5933–9.}
32. ^{Reprotox. Pneumococcal Vaccines. Accessed via Micromedex. 2021}
33. ^{McHugh L, Binks M, Ware RS, Snelling T, Nelson S, Nelson J, et al. Birth outcomes in Aboriginal mother-infant pairs from the Northern Territory, Australia, who received 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccination during pregnancy, 2006-2011: The PneuMum randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020 Feb;60(1):82–7.}
34. ^{Reprotox. Meningococcal Vaccines. Accessed via Micromedex. 2021}
35. ^{Shimabukuro TT, Kim SY, Myers TR, Moro PL, Oduyebo T, Panagiotakopoulos L, et al. Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N Engl J Med. 2021 Apr;}
36. ^{RCOG. COVID-19 vaccines, pregnancy and breastfeeding [Internet]. 2021. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/coronavirus-covid-19-pregnancy-and-womens-health/covid-19-vaccines-and-pregnancy/covid-19-vaccines-pregnancy-and-breastfeeding}
37. ^{Cines DB, Bussel JB. SARS-CoV-2 Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. The New England journal of medicine. 2021.}
38. ^{JCVI. Independent report - JCVI statement on use of the AstraZeneca COVID-19 vaccine [Internet]. 2021. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/use-of-the-astrazeneca-covid-19-vaccine-jcvi-statement/jcvi-statement-on-use-of-the-astrazeneca-covid-19-vaccine-7-april-2021}
39. ^{Janssen. COVID-19 Vaccine Janssen suspension for injection. 2021. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-janssen-epar-product-information_en.pdf}