Д-р Хани Юсеф – хирург, лекар в COVID отделение

МБАЛ „ Княгиня Клементина” – София ЕАД

Това е продължение по темата Covid-19. В първа част представих особеностите при протичане на заразата, клиничните симптоми, усложненията и новите щамове. 

Диагностиката на коронавируса обикновено започва с тестове. 

PCR-тест: има чувствителност 70% - 90% и специфичност 99%.

Вирусният товар е свързан с тежестта на заболяването (колкото е по- нисък прагът на откриването, толкова е по-висок вирусният товар).

Антигенен тест- е с по-малка чувствителност от PCR-теста с 60% - 80%, но има висока специфичност, с 90%, и е най-чувствителен в началото на симптоматиката на ковид инфекцията.

I. Лабораторни показатели, характерни за Covid-19:

•  ПКК и биохимия:

1. левкопения, лимфопения и тромбоцитопени
2. възпалителни маркери : ^LDH /^Ferritin/ ^CRP.
3. чернодробни маркери: ^ASAT / ^ALAT.

• Кръвно-газов анализ:

1. OPDC: начало като хипоксия  и алкално-киселинен баланс с намален PaO2 и респираторна алкалоза.
2. По-късно прогресираща хиперкапнична  дихателна недостатъчност.

• Възпалителни маркери:

Високите нива предполагат имунна дерегулация  и прогресираща до цитокинова буря.

1. ^ IL-6 ; ^CRP ; понижен албумин (при тежки случаи)
2. ^Procalcitonin е специфичен за бактериална коинфекция с пневмония и сепсис.

• Оценка на органната функция:

1. Creatinine ;Urea; BUN - за бъбречната функция;
2. ASAT; ALAT; GGT; Billirubin-за чернодробната функция;
3. Troponin ; NT-pro BNP - сърдечните ензими.

II. Образна диагностика:

Най-често използвания метод за диагностика е Рентгенография на бял дроб . Може и Компютърна томография (КТ).

Рентгенография на бял дроб:

Най- честите рентгенологични симптоми при Ковид-19 са известният образ тип “Матово стъкло”; също много характерен е обаразът “области на консолидация” или “разбит баваж“. Интерлобуларните прегради и бронховаскуларни уплътнения също са харектерни за ковид-19. Признак на изкривената решетка (crazy-paving). И дребно-възлеста нодуларна пасификация тип “натрошено стъкло“-при деца.

Лечение на Covid-19:

Терапевтичният подход към пациентите с Covid-19 много зависи от фазата и тежеста на заболяването. В началото заболяването се дължи главно на репликацията на SARS-Cov-2,а по-късно се обуславия от свръхимунна възпалителна реакция.

Антивирусната терапия има голям ефект в началото заболяването, докато имунносупресивната противовъзпалителна терапия ще бъде по-полезна в късните етапи на Covid-19.

По принцип антибиотичната профилактика не се препоръчва при липса на бактериална инфекция.Следователно терапевтичният подход трябва да се прилага в зависимост от тежестта на заболяването.

Антивирусна терапия при пациенти с Covid-19:

Антивирусната терапия има голям ефект в началото на заболяването, докато имунносупресивната противовъзпалителна терапия ще бъде по-полезна в по-късните етапи на Covid-19.

Затова е много важно да отбележим ,че антивирусната терапия е подходяща в началото на инфекцията, до 10-14 дни от началото на симптомите.

• Remdisivir:

1. не е показан при пациенти, които не се нуждаят от кислородна терапия (забавя се нормалния имуннен отговор).
2. не е подходящ при тежка към критична болест.
3. първоначалната доза е 200 мг болус, след това х100мг дневно в продължение на 5-10 дни.

• Kaletra -(Lopinavir/Ritonavir) : 400 мг/100 мг х2 дневно
• Моноклонални антитела - (monoclonal antibody):

1. Casirivimab+Imdervimab 600 mg (по 300 mg)
2. Bamlanivimab
3. Baricitinib ()
4. Tocilizumab (Actemra) 4-8мг/кг. Макс. 800 mg
5. Immunovenin 5%
6. Regkirona (regdanvimab) – съдържащ 960 mg от концентрат на регданвимаб във флакон 16 ml - 1 ml концентрат, съдържа 60 mg регданвимаб. Прилага се като еднократна инфузия 40 mg/kg в рамките на 7 дни от началото на симптомите на Covid – 19.

Моноклоналните антитела са специфични имунноглобулини и нямат специфична антивирусна активност спрямо SARS-Cov2.

Мястото им в лечението е във фазата на системна инфламаторната реакция. Ползват се имуномодулаторните им ефекти. В тази фаза пациентите са отговорили с високи нива на антитела, които формират комплекси с вирусните частици.

Част от тези комплекси навлизат в клетките с имуноглобулиновите рецептори и по този начин промотират вирусната репликация и вирусния товар.

• Converlescent plasma (Реколвалисцентна плазма):

Не е доказана полза при пациенти с тежък или критичен Covid-19.

При умерено тежко и леко протичане може да се използва 200мл плазма с висок титър (Anti spike IgG titer > 1:1000). В началото на заболяването (по<72 часа след появата на симптомите).

Плазмената терапия е най-ефикасна ,ако се приложи до 14 дена от началото на заболяването. Във втората фаза, когато доминират нарушенята в кръвосъсирването ,е по-добре да се прилага обикновена плазма, прясна или замразена плазма.

Противопоказано е приложението на плазма при пациенти с данни за цитокинова буря. Наличието на голями количества антитела срещу SARS-Cov2 може да влоши състоянието на пациентите, чрез активиране на имунни клетки и отделяне на допълнителни проинфламаторни цитокини.

При приложението на плазмата:

Премедикация с кортикостероиди и противоалергични медикаменти- 30мин. преди трансфузия 1/2 ампула Алергозан и 40мг Метилпреднизолон, разтворени в 100мл физиологичен разтвор.

- Първи сак 200 мл

- Втори сак 200 мл 24-48часа след първия сак.

Липсват убедителни доказателства, че конвалесцентна плазма е с по-добър ефект.

Антибиотична терапия при Covid- 19

Използват се само при строги критерии. При пациентите с Covid-19

в тежко или критично състояние, няма достатъчни данни за препоръчването на антибиотични препарати при липсата на индикация.

По принцип антибиотичната профилактика не се препоръчва при липса на бактериална инфекция.

Антибактериално лечение при Covid-19:

При бактериални суперинфекции има фебрилитет , който не се влияе от антипиретици, гнойна експекторация, ^Procalcitоnin

1. Doxyclline 200mg – 1-ия ден -100mg -5 дни
2. Co-amoxiclav 500mg / 125mg x 3 дневно + Clarithromycin 500x2 пъти дневно
3. Levofloxacin 500mg x1 или 2 дневно
4. Cefuroxime 750mg или 1.5g x 3 пъти дневно + Clarithromycin 500x2 пъти дневно
5. При Рseudomonas aeruginosa: Ceftazidin + Aminoglycosoides
6. Piperacillin + Tazobactam 4.5g x3 пъти дневно
7. Vancomycin 15mg/kg 2-3 пъти
8. Teicoplanin 6mg/kg x12h
9. Lenizolid 600mg x2 пъти дневно
10. Meronem, Cefepim, Levofloxacin – да се избягват.

Най-честата бактериална инфекция, при не потвърдено с микробиологично изследване, е:

Str.pneumoiae / H.influenze / M. pnumoiae/ M.cathalis. Суперинфекция-Pseudomonas Aerognosa.

Кортикостероидно лечение при Covid-19

• Не се използва Dexamethasone за лечението при пациенти с ковид които не изискват сублимация с кислород.
• Употреба на Dexamethasone от 6mg/дневно, за не повече от 10 дни, при лечението на Covid-19 болни, които изискват сублимация с кислород.
• Dexamethasone има бавно действащ и двойнно по-дълъг период на действие от Methylprednisolon. 6mg Dexamethasone /дневно = 40mg Methylprednisolon / дневно.
• Methyprednisolon - това е предпочитаният кортикостероид, има и по-добра белодробна пенетрация.
• 40 mg methylprednisolon p.o по схема : 5 таб. сутрин; 3таб. обед и 2 таб. вечер, или 40 mg i.v. при засягане на дроба под 5% и CRP <30.
• 80 mg – 125 mg methyprednisolon при влошаване на състоянието на пациента и растящ CRP,а със спадане на CRP дозата се намалява постепенно.
• Dexamethasone – да се избягва при пациенти с диабет , тъй като има по-силен хипергликемичен ефект. 4 mg i.v. дневно 5 – 10 дни. 8 – 12 mg дневно при влошаване на състоянието на пациенти и растящ CRP, също със спадане на CRP дозата постeпенно се намалява.

Антикоагуланти при лечението на Covid -19

• Антикоагулантната терапия за нехоспитализирани пациенти с covid-19, т.е боледуващи в къщи – не се провежда с цел профилактика, ако няма други индикации.
• Хоспатилизираните, лежащи в болница ковид болни, трябва да провеждат такава профилактика на принципите важещи за всеки един хоспитализиран пациент независимо дали е с ковид или не.
• Основните показатели при covid -19 са: фибриноген, фибрин и D-dimer.
• Пациенти с удължено протромбиново време и увеличен D-dimer са с по-лоша прогноза.
• Мерителни единици на D-dimer:

- mg/l = µg/ml;

- Cutt off = 0.5;

- µg/l = ng/ml;

- Cutt off = 500;

- mg/l = µg/ml годините х 0.10 ; пример: 80kg x 0.10 = 0.8 норма;

- µg/l = ng/ml годините х10 ; пример : 72kg x 10 = 720 норма.

• Антикоагуленти при Covid – 19:

- НМХ – Delteparin и Nordroparin} 5000/24h {200U/kg x дневно}

{100U/kg x дневно}

- Нефракциониран хепарин: 5000U/12h

- Профилактика при дехоспитализация:

- Ривароксабан ( Xalerto) – 15 mg дневно;

- Аликсабан ( Eliquis) – 2.5 mg дневно.