Д-р Асен Келчев е Началник отделение Кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център. В интервюто той разказва за работата на екипите извършващи кардиохирургични операции и представя интересен клиничен случай.

Д-р Келчев, какъв е процесът на една кардиохирургична операция?

Кардиохирургията не е работа, в която да блесне само един лекар. Тя е една от най-екипните специалности в медицината. Добрият изход на интервенцията започва от правилната диагностика, включваща усилията на високоспециализирани кардиолози, които с различни образни методи (ехокардиография, коронарография, компютър томограф) диагностицират дали се касае за коронарна болест, клапна патология, комбинирани заболявания. След това  последващото лечение (ендоваскуларно, хирургично или хибридно) се определя от така наречения „Сърдечен тим”, включващ клиничен кардиолог, интервенционален кардиолог и кардиохирург. Решенията на този „Сърдечен тим” определят посоката на лечение на пациента. Нискорисковите пациенти се насочват за минимално инвазивни процедури, докато при високорисковите пациенти понякога предприемаме поетапно лечение с ендоваскуларна процедура в началото и хирургична процедура в последствие. По този начин целим постигане на оптимални резултати при максимално намален перипроцедурен риск. Понякога  подготовката на пациента за операция включва медикаментозно компенсиране на сърдечна недостатъчност, или антибиотично лечение при инфекциозните ендокардити.

Оперативното лечение също е комплексно. В него участват различни специалисти - кардиохирург, асистенти, операционни сестри, анестезиолози. В нашата клиника те извършват т.нар. трансезофагеална ехокардиография, специализирани са в предоперативната  оценка на клапните пороци, а след това оценяват и как сме коригирали съответната клапа по време на интервенцията. Мониторират адекватното обезвъздушаване на сърдечните кухини при отворена сърдечна хирургия.  По този начин се намалява до минимум евентуален  хирургичен проблем и се осигурява максимална безопасност на нашите пациенти. Също трябва да споменем и специалистите по екстракорпорално кръвообращение, които следят и поддържат циркулацията по време на оперативната интервенция. Те осигуряват спирането на сърцето и съответно неговото пускане впоследствие.

След извеждане на пациента от операционната следва период на реанимационно лечение, което също е високоспециализирано и изисква специалисти реаниматори с перфектни познания по хемодинамика и реанимационно лечение. Завършва се с раздвижването на пациентите от рехабилитатори, изписване и мониториране на тяхното състояние в рамките на първия месец след операцията, което се извършва от кардиолози.  

Това е процес, който включва страшно много хора и всички тези звена трябва да са на 100% компетентни и отдадени на работата, която вършат. Ако едно от тях се пропука, има шанс за потенциални усложнения. Ето защо резултатите на кардиохирургията като цяло зависят от всеки един от тези хора, които участват в  диагностиката, лечението и постоперативната грижа за пациента.

Вашата болница е една от трите в страната, които са увеличили броя на кардиохирургичните операции. Може ли да се каже, че има по-сериозна заболеваемост напоследък или става въпрос за избор на пациента?

Отговорът е положителен и за двете неща. Увеличаването на кардиохирургичните операции в нашето отделение се дължи именно на добрите резултати, които показваме. При нас смъртността през последните три години и половина е под 3%, което покрива световните стандарти за този тип оперативни интервенции, това естествено се дължи на високия професионализъм на колегите, с които работя.

От друга страна в България сърдечно-съдовите заболявания са огромен проблем. Липсва първична профилактика, дори лечението на хипертонията е много подценено от пациентите, които в повечето случаи се отнасят немарливо към собственото си здраве. Сравнително добре развитата мрежа от ангиографски лаборатории в страната помага за намаляването на смъртността от миокарден инфаркт и позволява диагностицирането на голям брой пациенти с клапни пороци или исхемична болест на сърцето, но не всички от тях са готови да бъдат оперирани, поради страх и недоверие в системата на здравеопазване.

Напоследък поради COVID пандемията и препоръките за профилактичен кардиологичен преглед след прекарана инфекция, при доста млади хора се откриха безсимптомни или олигосимптомни клапни пороци подлежащи на кардиохиругично лечение. Това обикновено са хора от големите градове, като напоследък при нас идват пациенти в трета и четвърта декада от живота си, което преди не се случваше толкова често. Естествено те получават високоспециализирана минимално инвазивна хирургия и имплантация на модерни клапни протези или клапни реконструкции (когато е възможно), които им позволяват да живеят без да приемат антикоагуланти. От време на време ни гостуват проф. Де Паулис, проф. Пицис и други специалисти от чужбина, за да помагат при внедряването в хирургичната ни практика на високоспециализирани процедури, част от които вече извършваме сами. Фокусирали сме се върху максималната грижа за пациентите така, че те да получат възможно най-модерната индивидуално подбрана процедура с цел да имат най-добро качество на живот след това.

Какви са изискванията за да се извършват т.нар. кардиохирургични операции с малки разрези?

На първо място тук искам да кажа, че решението за минимално инвазивна процедура е на опериращият хирург, а не на пациента или насочващият го за операция лекар, защото има много неща, които трябва да бъдат съобразени и те са в компетенциите само на този, който извършва операцията. Като цяло, за да получат минимално инвазивна хирургия пациентите трябва да са в сравнително добро общо състояние с добра помпена функция на сърцето. Причината е, че тези операции изискват по-дълго време, през което сърцето е спряно. Използваме тези интервенции при хора, които са млади със сравнително запазено сърце, както и при възрастни пациенти, при които очакваме трудно раздвижване. Трябва да балансираме съотношението между полза и риск, и ако рискът е много висок за малък разрез, правим конвенционален, с други думи най-важното за нас е пациентът да е в максимална безопасност. Противопоказни за този тип хирургия  са хората, които са с много голяма телесна маса, тези с предшестващи процедури върху белите дробове и сърцето, със заболяване на артериите на долните крайници или аортата, такива с ХОББ. Голяма полза от минимално инвазивните операции имат пациентите с проблеми в гръбначния стълб и тазобедрените стави, защото трудно се раздвижват след конвенционална хирургия. Минималният достъп не изисква спазване на никакви двигателни ограничения след операцията, защото няма риск от проблеми с гръдната кост.

По отношение на нуждата от смяна на аортната клапа, над 90% от пациентите в нашия център  се оперират с минимален достъп. За аортно-клапно протезиране използваме два типа мини достъп. Единият е с частично разрязване на гръдната кост, а другият е със страничен разрез между ребрата. Изборът на конкретния достъп зависи от редица фактори, които обсъждаме с пациентите преди операцията, след извършване на ехокардиографско изследване и скенер на гръдния кош. Целта ни е максимално сигурна и безрискова процедура. Разполагаме с различни клапни протези включително и т.нар. „безшевни клапи”, които се имплантират по-бързо и правят минимално-инвазивната хирургия на аортна клапа все по-достъпна. По този начин нашите пациенти имат възможност за по-бързо възстановяване, по-малка кръвозагуба и по-добър козметичен ефект. През минимален разрез извършваме и операции на възходящата аорта, но отново след селекция и преценка съотношение полза/риск за пациента.

При хирургията на митрална клапа се съобразяваме и със състоянието на самата клапа, т.е. дали е подходяща за реконструкция или не. С малък разрез оперираме пациентите, чиито митрални клапи са за смяна или реконструкция и не е нужна много висока сложност. Сложните реконструктивни интервенции на митрална клапа, изискващи корекция на двете й платна извършваме с конвенционален разрез, като целта ни е да съхраним естествената клапа на пациента. Процентът на реконструктивните операции на митралната клапа в нашия център е сравним със стандартите за добра медицинска практика в Европа.

Използваме минимално инвазивна хирургия при корекция на междупредсърдни дефекти и  хирургични интервенции върху трикуспидалната клапа. Интересна група пациенти са тези с предхождаща кардиохирургична интервенция и с последваща високостепенна трикуспидална инсуфициенция. Това са високорискови пациенти, които имат реална полза от минимално инвазивна хирургия, поради намалената травма на деснокамерния миокард  и минималната кръвозагуба от операцията. Това е един пул от високорискови болни, които могат да бъдат излекувани сравнително лесно с минимално инвазивна хирургия. Разполагаме с 3D ендоскоп, и голям набор от специализирани инструменти за минимално инвазивна хирургия, които ни помагат при тези операции, една част от които се извършват изцяло ендоскопски.

Имате ли много тежки случаи?

В момента сме залети от изключително тежка и високорискова хирургия, която изисква дълъг реанимационен период и безупречна хирургична техника. Този тип операции са тест за целия екип. Става въпрос за пациенти с комбинирано засягане на повече от една сърдечна клапа, със съпътстваща коронарна патология и патология на аортата. Операциите за корекция на три клапи на сърцето са често срещани в България, поради забавянето на пациентите в търсенето на лекарска помощ. Сравнено с Германия имаме 100 пъти повече такива болни на година отнесено към броя операции. Резултатите ни при лечението на тези пациенти са оптимални и ние се гордеем с тях, те са показател за добрата работа на всички в екипа.

Като говорим за високо-рискова хирургия интересен случай преди две седмици беше момиче на 31 години,  постъпило за първи път в нашата болница на 4 януари тази година с дисекация трети тип по Де Бейки , със засягане на десцендентната аорта. Жената е със синдром на Кушинг и с трудно контролируема хипертония. Дисекацията беше с руптура в гръдния кош и голям медиастинален хематом, пациентката беше в шок. Нашите интервенционални кардиолози я излекуваха ендоваскуларно с поставяне на стент графт и така й спасиха живота. Медиастиналният хематом  причиняваше проблеми с дишането и гълтането и тя преживя един доста сложен период в реанимация  след интервенцията. В рамките на две седмици този голям медиастинален хематом търпеше обратно развитие. Обсъждахме дали да го евакуираме или не, но решихме да го оставим да се резорбира, т.е. избрахме консервативното лечение. Жената беше изписана в добро общо състояние без никакви проблеми. Преди една седмица обаче, тя дойде с нова дисекация, този път първи тип по Де Бейки, която обхващаше възходящата аорта до нивото на имплантираната вече протеза. Засегната беше и възходящата аорта и дъгата на аортата, съответно стентовете вече нямаше как да помогнат. Оперирахме я хирургично в циркулаторен арест, с изстудяване на тялото до 24 градуса, със спиране на циркулацията и перфузия само на горната част на тялото за 90 мин. Извършихме тотална смяна на дъгата на аортата и възходящата аорта със специална протеза. Свързахме тази протеза към аортата и стент графта, който беше имплантиран преди това от кардиолозите и реимплантирахме съдовете на дъгата на аортата в специалните за това разклонения на протезата. Цялата операция продължи 7 часа. За щастие жената се събуди без неврологичен дефицит и бе дехоспитализрана с две дисекации една след друга в два съседни месеца. Два пъти й беше спасен живота. Остава на трети етап да решим проблема с висцералните съдове, защото в абдоминалната аорта дисекацията също е доста напреднала.

Този случай още веднъж показва колко важна е отборната игра при лечението на сърдечно-съдовите заболявания. В това отношение се допълваме с интервенционалните кардиолози, с електрофизиолозите, с колегите от съдовата хирургия. Нашият център е специализиран в лечението на тези заболявания и колаборацията помежду ни позволява индивидуален подход към всеки пациент, което води до подобряване на резултатите.

Има ли много млади хора, които желаят да поемат по сложния път на кардиохирургията?

Срещаме трудности при намирането на колеги, които искат да се занимават с тази тежка специалност. Липсват също така достатъчно желаещи да работят като медицински сестри и специалисти по екстракорпорално кръвообращение. Дефицитът на кадри е голям, защото специалността е тежка, отговорна  и изисква много време за реализация - с други думи много седене в операционната. Пропуските тук са с висока цена, заради това напредването в професионален план става много бавно. Въпреки всички трудности смятам, че изграденият към момента екип в Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов Център е отличен и резултатите ни го потвърждават. Основната ни цел е да върнем доверието на българските пациенти в медицинската услуга в България, като им предоставяме индивидуално подбрана високоспециализирана медицинска помощ.

Имаме планове да организираме кардиохирургична работилница, с която искаме да покажем на студентите и специализантите какво работим и как го правим. Ако можем да запалим на някой искрата на желанието да започне да се занимава с кардиохирургия, е добре дошъл. Датата е 26 и 27 март и каним всички желаещи  млади колеги. Освен това всеки желаещ, да се запознае с кардиохирургията отблизо, включително анестезия, интраоперативна трансезофагеална ехокардиография и реанимация може да гостува в нашия операционен блок, защото знанието трябва да се споделя с възможно най-много хора.

Автор: Бойко Бонев