Публикация

Амиодаронът /Кордарон/- уникално ефективен, но уникално токсичен медикамент

Амиодаронът /Кордарон/- уникално ефективен, но уникално токсичен медикамент

Преди  време написах  едно  изложение за йода, който  употребяваме  в ежедневието си  и  не  само, но и  като  лечебно  средство. Доста мислих  дали  да  продължа  да  пиша  за йода, тъй като събрах  доста  информация  за  него. Но,  в практиката  се  сблъсках  отново  с клиничен  случай, който  ми  напомни  отново  за  него.

 

Това  беше  пациент на  около  60г. с оперирана ЩЖ в миналото /извършена  субтотална  резекция на  единият лоб на ЩЖ по повод нодозна  струма, преди повече от 20г/.  Пациентът  лекуваше постоперативен  хипотиреоидизъм с Л- тироксин от 100мкг дневна  доза с  подържане на трайно, еутироидно  състояние. През м.  януари 2022г.  получава  пристъп от ПМ /пристъпно  предсърдно  мъждене, за първи път/ и е  хоспитализиран за овладяване  на  ритъмното  разстройство в  кардиологично  отделение. Включено е  лечение с  кордарон  и.в.  по схема, а в последствие  е преминал на  перорално  лечение с  1т от 200мг дн в  дома.

 

По време на престоя  в  кардиологията  е  консултиран с  ендокринолог, и понеже ТСХ е било 20,0 mIU/l,  се повишава  дозата на  л- тироксин на  125 мкг дн. След  1 месец у дома,  отново  постъпва в кардиологията с нов  пристъп от предсърдно  мъждене /ПМ/ , като  терапевтичният  подход  е отново  същият, лечение с Кордарон. След изписването си е посъветван да се  консултира с ендокринолог, предвид  завишената  доза  на  Л- тироксин  и  ново  оценка.  По  време  на  двата  престоя  в  стационара  на  кардиологията, са  регистрирани  за  първи  път  прояви  на  ХБН от  първи  стадий с  повишаване  стойностите на  сер. креатинин  макс.  до  217мкмол/л. При  справка със стари  изследвания  преди  този  инцидент  с  ритъмното  разстройство /2месеца преди това/ ,той не е имал промени  в  бъбречните  показатели. Изявява ги  за  първи  път,  след  включеното  лечение с Кордарон. Липсва и анамнеза  за  бъбречно  заболяване.

 

До тук  всичко  добре, но  ако  трябва  да  разсъждаваме  професионално, какво  ще  кажем  в  този  случай?

  1. Пациентът е с  придобит, постоперативен,  хипотиреоидизъм и белегът  от операция в областта на  шията  се  вижда  от  разстояние с  огледа,   а дори  да  не  е  разпитан / а, не вярвам  да  е  така / този белег напомня  ,че  подходът  трябва  да е  друг...
  2.   Провежда  заместително  лечение с Л-тироксин, и то  не  малка  доза  от 100мкгр /дн,  при БМИ 25кг/кв. м. /мастната тъкан е  важна  тук/.
  3.   Кордаронът  не е  показан  за  лечение  в  този  случай на  предварително  увредена  ЩЖ . Такива  пропуски  може  да  се  направят, в клиничната  практика , ако липсва  анамнеза  за  заболяване  на ЩЖ или е  налице  субклинична  изява  на  дисфункция на  жлезата, за  която,   в условията  на  спешност, не  бихме  могли  да я  уточняваме  с  хормонални  изследвания, веднага. Tова  може  да  стане  след  24ч., когато  ще са  готови резултатите  от  хормоналните изследвания.
  4.    Реагирано  е  неправилно  с  повишаване  дозата  на  Л- тироксин с 25мкг дн .  Да, ТСХ е  повишено  /20,0/, но   всичко  се  случва , на  фона  на  лечение с Кордарон. Тази   неадекватна промяна  в  заместителното лечение  с Л- тироксин, се е отразила  зле на сърцето и пациента отново  прави рецидив на  пристъп от ПМ, на  фона  на  провежданата  терапия с кордарон в дома, като  това  налага  повторна  хоспитализация в  кардиологично  отделение.
  5.  Регистрирана  е  за  първи път  БН /бъбречна недостатъчност/, първи  стадий, най- вероятно свързана с  провежданото лечението с кордарон.
  6. Антиаритмичното  лечение с Кордарон  продължава от м. януари 2022г  до  7 април /общо  три месеца/. Консултацията  с ендокринолог  повторно, насочва  пациента към  кардиолог, за да се  смени  антиаритмичната  терапия с друга.  Пациентът остава  за  наблюдение по  отношение  на  лечението   на ЩЖ .  Налага  се преглед и хормонални  изследвания  веднъж  месечно.
  7. При  направените  справки  във връзка  със увреждане  на  бъбреците  при  лечение  с  кордарон /това е много  рядко усложнение ≤0,01%/,не  успях  да открия  доста  информация, но  една  от  тях   ми  направи  впечатление  и мога  да я  цитирам. Явно  е, че и кардиологътсе е сблъскал с този  проблем.

A case study of Amiodarone- induced nephropathy-Dr  Reza Moazzeni,13 April 2020

Исторически, чернодробната, респираторната и тироидната дисфункция са били основният фокус на клиницистите след започване на лечение с  амиодарон; този случай обаче илюстрира важността на проследяването на бъбречната функция след започване на амиодарон и служи за повишаване на осведомеността относно „лекарствено-индуцираната фосфолипидоза“ като вероятния, основен механизъм на увреждане.Така  обобщава д-р Моазени описаният от него  случай. Той е известен млад  кардиолог / Dr Moazzeni is a Consultant Cardiologist practising at Westmead and St Leonards in Sydney, NSW/

 

Този  клиничен случай ми  даде  основание  да  напиша  тази  презентация  за  кордарона и  да  напомня  за  уникалните  му  характеристики и особености, които  могат  много  да  ни  изненадат  в практиката.

 

Историята  на  Амиодарона

Руският физиолог Глеб фон Анреп, през 1946г., докато  работи в Кайро, забелязва, че един от  неговите  работници  се  е подобрил  по отношение на стенокардни болки от khellin -растителен екстракт от Khella или  Ammi visnaga, често  срещано  растение в Северна Африка.Келин се използвал  за  много  и различни несърдечни  заболявания  в  този  район с много  добър ефект. Европейската  фармацевтична индустрия успява  да  изолира  активното  съединение от това  растение и е  разработила  за  първи  път молекулата на Амиодарон през 1961г.

 

Компанията  Labaz, Белгия, с помощта  на  химиците Tondeur  и Binon, успява  да  получи  първият  препарат от Khellin, който  започва  да  се  използва  за лечение  на  ангина  пекторис. През 1967 год  ,е изтеглен  от  пазара ,поради  странични  ефекти... По- късно  Брама Сингх / докторант в Оксфорският университет-1974г/ ,установява, че   амиодаронът и  соталолът имат  антиаритмични  свойства и  ги посочва като лекарства, които  са  от нов клас  III антиаритмични  средства  и амиодаронът  отново  получава разрешение за  употреба... Днес  механизмите на  тези  две  лекарства  са изследвани  подробно. Аржентинският  лекар  Маурисио Розенбаум, започва  да  използва амиодарона, за лечение на  пациенти с надкамерни и  камерни  аритмии с много  добър ефект. В края на 70-те  години до 1980 г. амиодаронът се е  изписвал и използвал от  всички  лекари  в Европа, но  не  така  стоял въпроса в САЩ.

 

Препаратът не  бил одобрен от Администрацията  по  храните и лекарствата, поради  съобщени  много  и  разнообрази  странични  ефекти  и най-вече от страна на б. др. Второто основание  за отказ от регистрация е било, че Амиодаронът не е  преминал  през стадиите  на  клинични  проучвания и изпитания. Tака, американските  лекари  е  трябвало  да  си  набавят лекарството  от Европа  или  директно  от  фармацевтичната  фирма, която  го  произвежда. FDA е притисната от  този  факт и през  декември 1985г, амиодаронът е  одобрен  за  употреба и  лечение  на  ритъмни  нарушения. Днес, той  е  в  списъкът  на основните  лекарства на СЗО и официално е  разрешен, като  антиаритмично  средство, за използване  в условията  на  спешност,а така  също  и за  дългосрочно лечение.

 

Това  прави  Амиодарона, едно  от  малкото  лекарства, одобрени  от FDA, което  не е  преминало през  строги  рандомизирани  клинични  проучвания.

Формула- C25 H29 I2 NO3          Мол. маса  645,31g/mol

По  структура  е  подобен  на  хормоните  на  ЩЖ. Съдържанието  на  молекулен йод  е 37% от мол. тегло. Една таблетка  от 200мг  съдържа 74,4мг йод като  10% от  този йод   7,4 мг се освобождава  като  свободен йод в  кръвта. Това е  приблизително  около  50 пъти  над допустимата дневна  доза  от йод, която е посочена  от СЗО - 150 микрограма  на ден.

 

Това  високо йодно  натоварване  със свободен, молекулен йод  влияе негативно  върху метаболизма  и регулациите на  хормоните на ЩЖ  на  всички  нива /хипоталамус, хипофиза, ЩЖ, периферни тъкани/. Усвояването на тези хормони от кардиоцитите и хепатоцитите /и не  само / е  нарушена, като настъпва  намален  ефект на ТХ върху тези  прицелни  органи.

 

Уникалността  на  този  антиаритмичен  медикамент се  състои  в това,  че  съдържа в своята  молекула  голямо  количество  йод. Той е идеален модел за йодна  интоксикация  с молекулен  йод , който  се  вкарва  в организма, ежедневно  и то  във високи  дози.  При  продължителната  му  употреба се  осъществява  натрупване и  насищане с  големи  дози йод на  всички  тъкани и  органи в човешкото  тяло... Всъщност ние  виждаме  всички  негови вредни  въздействия  в  организма  по  страничните  ефекти, описани  по-долу.  Хубавата  новина  е,  че  тези  вредни и  токсични  въздействия, свързани  с йода,  са  обратими.  Спиране  на  лечението  води  до  отзвучаването  им, бавно и постепенно  с  времето.  Но,  да  подчертая  нещо много важно.  Тук  вкарваме свободен, молекулен, неорганичен йод /I2/ с кордарона, а не  йодид /натриев или  калиев йодид/, а това  е  съвсем различно. /Това съм го описала подробно в предната  презентация за йода/

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Абсорбцията  на  Амиодарона  е бавна  и променлива. Варира от 22% до 95%.Абсорбира се  по-добре, когато  се приема  с  храна. Интензивно се  разпределя във всички  тъкани, като  най- много се натрупва в мастната тъкан и органите с добро  кръвоснабдяване.При постигане  на  максимална  терапевтична  плазмена  концентрация  /1-2,5мг на литър/, концентрацията  му  и  натрупването му във  важни органи е следната:

  •   мастна  тъкан- 300 пъти по-висока от  плазмата
  •   ч.др.- 200 пъти по-висока от плазмата
  •   бъбреците- 50 пъти по-висока от плазмата
  •   и сърце- 34 пъти по- висока от  плазмата

Характеристиката на  Амиодарона, предполага, употребата  му  във високи  дози, за  да  изяви  максималният си  терапевтичен ефект.  Лекарството  преминава  през кръвно-мозъчната  бариера и плацентата/от 10 до 50% от приложената  доза/. Това обяснява  и  блокажите  на  метаболизма  на  Т4 и Т3   на  всички  нива : ЦНС-хипофиза-ЩЖ-Ч.др-сърце.Секретира се и в  кърмата /25% от  дозата/.В плазмата  се  свързва  с плазмените  протеини  в 95%:/с албумина- 62%,с бета- липопротеини-33.5%/.

 

Метаболизира се в ч.др. с  помощта на  цитохром Р450  3А4 и  затова  може  да  повлияе метаболизма на много  други  лекарства. Основният   метаболит при  разграждането му е  diethylamiodarone /DEA/, който  също  притежава  антиаритмичен ефект. Този синергизъм увеличава  още повече антиаритмичния  ефект  на  кордаронът. Полуживотът на  това  съединение също  е  продължителен, около 60 дни. Екскрецията  му се извършва  чрез  жлъчката. През  бъбреците  се  екскретира  в  много  малък % от  началната  доза /около 1%/.Затова  са  и  най- редки  усложнения  от  страна  на  бъбреците. Този  междинен  метаболит също  има  токсични  ефекти.

 

Важно: Амиодаронът и неговите  разградни  метаболити не  подлежат на диализа. Те са натрупани  в  клетъчните  мембрани и този метод  за изчистване не е възможен. През м. август 2008г., FDA издава предупреждение за риска от рабдомиолиза, която  може да застраши  живота  на пациенти, когато симвастатинът  се използва с кордарон. Този ефект е дозозависим, при дози на симвастатин 20мг дн. Трябва да се избягва тази  комбинирана терапия  в  клиничната  практика.

 

Кордаронът изисква дълго време за насищане

Когато се приема през устата, амиодаронът изисква  седмици, за  да   постигне максималният си  терапевтичен ефект. Повечето  лекарства  циркулират в кръвта за кратко време, докато се  метаболизират или екскретират, но  при  амиодарона  не е така. Той остава  да се  съхранява  в  тъканите  на  тялото, много  дълго  време.  Плазмената му  концентрация   остава  трайно  висока  с  месеци. При прием на 1т  от 100мг кордарон  ежедневно, в плазмата  остават  да  циркулира 3мг свободен йод /I2/. А при прием на  табл. от 200мг., това  са  6 мг  йод  в  плазмата. Максималният му  терапевтичен ефект не се  постига, ако  тъканите  не  са  достатъчно  наситени.

 

Кордаронът много, много бавно напуска тялото

Кордаронът и  неговите  метаболити се отделят от тялото,  когато  клетките,  съдържащи  лекарството  се  подменят от  нови  клетки. Това е много  дълъг и бавен процес , и различен  за  различните  тъкани  и органи. При  спиране  на  лечението, кордаронът остава да е  в нашите  клетки много   дълго  време  след  последната  доза

/от 6 до 9 месеца/. Затова и контролните  параклинични  изследвания, които се правят през този  период, могат  да  бъдат  повлияни  и да се  разминават  с нашите  очаквания.

 

Ексреция на Амиодарона

  • ч.дроб и жлъчка
  • много малко се излъчва  от бъбреците, около 1%

Кордаронът  е  предпочитан  антиаритмик и много  ценен  в кардиологията , защото:

той действа  чрез много и  различни  механизми. И това е  неговото  най- голямо  предимство  пред  останалите  антиаритмични   медикаменти. Кардиолозите  тук ще знаят  много  повече от  това, което  съм  написала.

 

  •  той действа  като  бета- блокер, като  блокира  алфа и бета  адренергични рецептори
  • разширява кръвоносните  съдове,намалява периферно-съдовото  съпротивление
  • блокира  ефекта на  тироидните хормони
  • действа  като  антиаритмично  лекарство  от клас Iа и клас   III
  • действа като  калциев блокер /клас  II  и клас   IV/
  • намалява  автоматизма на синусовият възел и сърдечната честота
  • увеличава  коронарният кръвоток, поради пряк ефект върху гладката мускулатура на  коронарните  съдове
  • намалява  кислородната  консумация  от  миокарда
  • има антистенокарден ефект /така е  открит и  за  първи  път-1961г/

 Могат да се изброят  още  много  и разнообразни  други  ползи на  Кордаронът. Но  и  страничните   ефекти  са  много  и  разнообразни, поради  високите и токсични  дози молекулен йод, който  е  натрупан  във всички  тъкани и   органи в тялото.

Странични  ефекти  на  Кордарон

  1. ЦНС-  нарушена памет, сън, екстрапирамидни прояви, периферна невропатия, атаксия
  2. Сетивни  органи - отлагане  на  липофусцин в епитела на роговицата, намалено  зрение, микро  отлепване  на  ретината
  3. ССС  синусова  брадикардия,А-В блок,прогресиране на ХССН,удължен QT-интервал,ако се провежда заедно с  други лекарства,преди това.
  4.  Метаболизъм- всички  отклонения във функцията  на ЩЖ и нейните  последствия  в  цялостния метаболизъм. Тези  специфични  увреждания на ЩЖ от кордарона  са  описани  в  книжка  МЕДИНФО, брой 9 от 2008, от Л. Демиревска,С. Иванов, И. Даскалова, А. Александров.Само  ще  спомена, че АИД/амиодарон индуцираната  дисфункция/ на ЩЖ ,може  да се  изяви в два  варианта на  хипо и хипер отклонения. Общо  тези отклонения във  функцията  на  "здрава" ЩЖ ,преди  започване  на  лечението с Кордарон  са с честота от 5 до 25%. Не е  така при увредена вече ЩЖ с намалена  функция. Там включване  на лечение с Кордарон, е противопоказано.Още една отметка правя тук. В условията на спешност, трябва да се реагира  бързо,става  въпрос  за  сериозни  ритъмни  нарушения с нарушена  хемодинамика. Тук факторът време  е много  важен. Острото венозно  приложение  с Кордарон, може  да  се  направи, но минавайки на  подържащо лечение, с този  медикамент, в дългосрочен план, при предварително  увредена ЩЖ е противопоказано.
  5. Дихателна с/ма- най- тежкото  усложнение- интерстициална  пневмония, белодробна  фиброза до тежка ДН с остър белодробен синдром.Това е поводът на FDA да го изтегли от употреба за срок от няколко  години 1967-1980г.
  6. Храносмилателна  система- горен и долен диспептичен синдром, рефлуксна болест
  7. Чернодробна токсичност с високи  трансаминази до  токсичен  хепатит
  8.  Хемопоеза- тромбоцитопения,хемолитична и апластична  анемия
  9.  Имунна  система - алергични  реакции локални и общи
  10. Кръвоносна система - при парентерално  приложение - флебити, васкулити  от  друг характер
  11. Кожни прояви - от  всякакъв  характер,  сенсибилизация  към  слънчевата  светлина и лесно изгаряне на  кожата

Няма нещо, което  да е  пощадено  ,при  тази  хронична  интоксикация с  мега- дози  молекулен  йод, 50 пъти  над  допустимите. Всъщност, това  е  моделът  на  интоксикацията, която се вижда от тези  странични  ефекти на лекарството.

Механизъм  на  увреждане  на  клетките и тъканите от Кордарон

„Лекарствено-индуцираната фосфолипидоза“ DIPL. Това е най-вероятният, основен механизъм на увреждане при лечението с кардарон. То е описано  подробно  от  James A Shayman, Akira Abe, Biochim Biophys Acta,  март 2013г.  doi:10.1016/ibbalip.2012.08.013

 

Лекарствено-индуцираната  фосфолипидоза /DIP/ е форма  на  придобита лизозомна  болест на  натрупването. Свързва се  с нарушен  метаболизъм на фосфолипидите и  натрупването им  в клетките с увреда  на  лизозомите. Тук участва и скороописаната LPLA2/ лизозомна  фосфолипаза A2/. Над 50 лекарства, много от които са пуснати на  пазара и всред тях  има и широко  използвани  в  практиката, са  били  свързани  с лекарствено- индуцираната фосфолипидоза /DIP/.  Фокусът на FDA върху този проблем с лекарствената  токсичност  от този тип, става проблематично  за  фармацевтичната  индустрия. Това  са  сериозни  клетъчни  увреждания, които  са  дали  основания на FDA да  спре  много  лекарства  още по  време  на  разработката  им  или в късните  предклинични фази на изпитване.

 

Много  добре  са  проследени  тези промени  при  хлорпромазин, амиодарон и хлорохин.Тези три лекарства инхибират активността на фосфолипаза А1, калий зависимата  фосфолипаза А2 и фосфолипаза С по  дозозависим  начин. Някои от тях  действат  като  конкурентни  инхибитори на тези  ензими.

 

Засегнатите клетки  са  пенести на вид и цитоплазмата  им е   изпълнена с  поява на  миелоидни тела, представляващи, въртящи  се  мембрани. Хистологично този  тип  се  нарича ""ламеларни тела" или  миелоидни тела ". Има  три типични  модела  на  лезии, в  увредените  клетки  по  типа  на  DIP.

  1.  DIP с  доминиращ  макрофаг- това е  най- честата  форма. Наблюдават се  пенести алвеоларни  макрофаги,  пенести клетки на Купфер и  пенести макрофаги   в  лимфоидната тъкан.
  2.  Паренхимна, клетъчна  доминантна или  генерализирана DIP. Тук  се  включват   различни  клетки- хепатоцити, бъбречни епителни   клетки, съдов  ендотел,  централни  и  периферни  нервни  клетки.
  3. Третият  модел  на  DIP се  нарича локализирана  фосфолипидоза. Това е най- рядко  срещаната  липидоза,   която  засяга   конкретен  транспортен механизъм в жлъчната  система или  бъбреците и  съответно  клетките, които  участват  в  тях.

 

 

Предложен модел за инхибиране на лизозомна фосфолипаза А2 и индуциране на фосфолипидоза от амиодарон. При нормални условия, лизозомната фосфолипаза А2 се свързва чрез взаимодействия на електростатичен заряд с вътрешните мембрани на лизозомата. Амиодарон, катионен амфифил, се натрупва в лизозомата и се вмъква във вътрешната мембрана, намалявайки или елиминирайки, анионните свързващи места за липазата. Липазата вече не е в състояние да се свързва със своите субстрати и е потенциално податлива на разграждане от лизозомни протеази.

 

Изложението  стана  доста  дълго. Искам да  кажа накрая , че  тук  не  използвам

"академичният  стил" на  представяне  на  фактите  по  този  въпрос. Целта е друга. Да се сподели  тази  информация от  практиката , за да  не  се  допускат  грешки от  този порядък. Има и въпроси, които  остават  без отговори. Представям  ги  на  вашето  внимание.

Въпроси, които  остават  без отговори:

  1.  Кое е  токсичното  в молекулата  на  Кордарона?  Бензофурановото производно   или  молекулният йод , който е с  голяма  концентрация  в  тази  молекула?
  2.  Йодната  хомеостаза и метаболизъм е толкова  стара за  човека, колкото  е стара еволюционната история на  самият  живот. Тялото ни, без  съмнение, има множество  пътища  и компенсаторни  механизми  за  контрол и регулиране  на този  толкова  важен  елемент, какъвто е йодът. Разсъждавайки по  този  начин е  малко  вероятно  йодът,  да е  толкова  токсичен за нас . Дори  и  във високи  дози  каквито  има  в  кордарона.
  3.   Защо  всички  токсични прояви се предписват  само  на  йода  в тази  молекула  на Амиодарона?
  4. Наблюдава се  обратимост на  процесите и страничните  ефекти, които  са   настъпили  в  хода  на  лечението  с  кордарон , но  други  остават. Защо?
  5. Много  хора  използват  кордаронът много  продължително  време   с  години   и  с  добър ефект, без  да  са  получили  описаните  по- горе  странични  ефекти. Защо? Как тяхната  ЩЖ , издържа  на  това  голямо йодно  натоварване  без  да  има  дисфункция?
  6.   Каква е  фармокодинамиката и терапевтичният, антиаритмичен ефект на Dronedrone, който е лишен от тези два  атома  йод в молекулата си? Тази  важна  разлика в новата  молекула ,продължава ли  да  има  същите  странични  ефекти, както  амиодаронът? На  този, последен  въпрос, ще ни  отговорят  клиничните  проучвания.

 

Д-р Д. Атанасова, ендокринолог, МЦ - HBO, гр. Стара Загора,15.04.2022г.

Коментари

Много добра статия, браво! Научих нови неща. Да добавя по отношение на Вашия случай  - веднага след йодното натоварване при венозното приложение на Кордарона(обикновено 4 ампули за 4 часа и после още 4 за останалите 20 часа), се потиска производството на тиреоидни хормони и ТСХ се повишава. В последствие започва да слиза надолу, периферните хормони се качват, като след втория месец еутиреиодното състояние на фона на амиодароново лечение се представя с висок ФТ4/до 65pmol/l/, нисък/долнограничен ФТ3 и всякакъв ТСХ. Да съдиш дори при трите хормона за тиреоидния статус, на другия ден след насищане с Кордарон, считам за несериозно. Иначе, има ли Корадарон, винаги трябва да се изследват и трите хормона. За хипотиреоидизъм констелацията е ясна, проблем е ДД хипер/деструктивен тиреоидит или и смесения вариант на Амиодарон индуциран дисфункция. В сп. Ендокринология или Ендокринологични болести(проф. Боянов), срещнах чуден похват за третирането на такива случаи. Да се има предвид, че ехографията не носи информация, а сцинтиграфията ще излезе "няма" по обективни причини. Подходът - даваш 20мг Тирозол и 20 мг Преднизолон. След 14 дни контрол на периферните хормони; ако са се намалили с повече от 30%, значи е деструкция и продължаваш с глюкокортикоида, ако е спо-малконот 10%, значи е хипертиреоидизъм и продължаваш с Тирозола, ако е 10-30% е смесен.

Здравейте д-р Чалъков!.Благодаря  за  оценката  и  много  полезният  коментар .Да ,съгласна съм  с  този  подход,който  посочвате. Той е  много  добър за  клиничното  проследяване и  ще  го  имам  предвид, занапред.Аз направих  ,доста  голяма  справка  по  въпроса,така ,че този  случай ,ме  обогати  и  мен,затова  исках  да  го  споделя. Аз  очаквах ,вашият  коментар,за което  ви  благодаря.Светли  празници !!! .

Благодаря, светли и на Вас!:-)

След вашият полезен и допълващ  коментар,Д-р Чалъков, публикацията ,става още  по-ценна, не  само  за  ендокринолози и кардиолози,но и за всички  лекари.Остава  една малка  подробност- да бъде прочетена.Благодаря Ви  за  проявената  активност. Приятен  и ползотворен  ден.!!!!

Чудесна статия На практика кордарона е царят на антиаритмиците Притежава ефектите на 4 те класа При данни за щитовидно заболяване не се назначава Другите противопоказания също са добре известни Той е добре проучен медикамент За мен е изненада че е модел за йодна интоксика ция Той е най ефикасен за профилактика на внезапната сърдечна смърт Нека да не демонизираме йода и да не забравяме че той е най старото използвано средство за лечение на повсеместната атеросклероза Благодаря за полезната информация

Благодаря Ви  д-р Кондов за  коментара.Само  да  допълня  ,става  въпрос  за  интоксикация  по  отношение  на  ЩЖ и  още  става  въпрос  за  молекулен  йод/I2/.

Днес  ще  споделя  още  един  случай в  тази  връзка. Жена  с  бел. рак  на  която  са  правени  три  контрастни  изследвания  през два  месеца ,се явява с  хипотироидизъм и ТСХ на  60 mIu/l,като  точно  преди първото  контрастно  изследване на  б.др, ТСХ е бил , в   границите на  нормата.Аз също  вярвам ,че  молекулният йод е важен  за  нас . Благодаря Ви  и за това  ,че  във ваше  лице  виждам   един  информиран "йодофил".

Всъщност ,тези  дискусии са  полезни  точно  с  това ,че  дават  възможност  да  се  чуят ,професионални и  различни  мнения  по  даден  въпрос .Точно  това  ми  харесва  в  Кредоуеб. А самите  коментари , говорят сами  за  себе си.