Разчитахме много и на карбапенемите, но масовото им прилагане в последните години ги направи неефикасни, казва зам.-председателят на Българското дружество по анестезиология и интензивни грижи

Проф. Темелков, как проблемът с антимикробната резистентност се отразява на  грижата за пациентите в интензивните отделения?

Антимикробната резистентност е много важен елемент в лечебния процес на пациентите. Поради непрекъснато увеличаващата се резистентност към антибиотиците при пациенти с грам положителни и грам отрицателни флора и гъбични инфекции, за последните 20 г. тя е нараснала почти 500 пъти.

Тази резистентност довежда до трудности в лечението на пациентите, понякога и до фатален изход

Затова е важно да се положат максимални усилия тя да се намали колкото е възможно повече, за да може лечението като краен резултат да бъде успешно.

Пресилено ли е да се каже, че антибиотиците спират да действат  и ставаме все по-безсилни пред бактериалните инфекции?

В последните години откритите нови медикаменти за лечение на тежките бактериални инфекции клонят към нула. За разлика от други терапевтични области – кардиология,  хематология, където има много нови препарати. През последните 7-8 г. в интензивното лечение няма открит нов антибиотик, който да бъде ефективен при тежки бактериални инфекции. Прилагането на едни и същи антибиотици при почти всички болни довежда до т.нар. антимикробна резистентност. Тя вреди на пациентите, усложнява лечението им и затова ние сме длъжни да положим усилия приложението на антибиотиците да бъде ограничено в едни строги рамки, да се прави при пациенти, отговарящи на строго определени показания. Трябва

да се преустанови масовото им приложение почти при всеки пациент, който подлежи на оперативна интервенция,

както е сега. По този начин ще ограничим риска от създаване на антимикробна резистентност. Оттам ще се намали и количеството необходими медикаменти и съответно разходите за лечение по време на престоя на пациента в болничното заведение. Неправилната употреба, безконтролната употреба, неправилният дозов режим се все фактори, които отключват антимикробната резистентност.

Какви са рисковете за лечението в условията на задълбочаваща се антимикробна резистентност?

В много случаи се стига до фатален край, въпреки нашите усилия и опитите ни за смяна на антибиотиците и за прилагане на различни комбинации. По-голямата част от пациентите, постъпвайки в болница, вече са обиколили няколко лечебни заведения, в които са лекувани с различни антибиотици, което е създало идеални условия за антимикробната резистентност. Провеждането на  многократни курсове на лечение потискат чувствителността към антибиотиците и отключват резистентост. Единственият начин това да спре, а когато антибиотици се назначават при строго определени показания, критерии. Това важи особено за хирургичните клиники.

Какъв е оптималният вариант за отпускане на антибиотиците в хирургиите и интензивните отделения?

Задължително трябва да има комисия с участието на лекуващия лекар, завеждащия клиниката и микробиолог, която да определя стратегията и тактиката за лечение на пациентите. На 3 месеца, на 6 месеца, на 1 г. тя трябва да прави проучване и анализ кои антибиотици са прилагани, какъв е техният ефект, при кои пациенти се е появила резистентност и възоснова на данните за това трябва да изгради алгоритъм на поведение при отделните групи пациенти в хирургичните клиники и интензивните отделения, съобразени с най-често срещаните причинители на инфекции в тях. По този начин, запознавайки се  с микробната флора на отделните клиники, знаейки кой антибиотик е най-ефективен, тази комисия ще насочи усилията си към редуциране на прилагането на антибиотиците. Ще е ясно при кои пациенти кои антибиотици да се използват, с каква продължителност и ще се търси ефект от тази схема. На базата на този опит комисията ще може да изгради стратегия как да продължи лечението при конкретния пациент и при другите пациенти. С 1-2 месеца лечение няма как да се получи резултат от прилагане на антибиотично лечение.

Защо сега масово не се насочват пациентите съм микробиолог и не са прави антибиограма?

Болниците у нас са търговски дружества и лекарите се съобразяват с факта, че разходите на клиниката трябва да се държат в някакви рамки. Това влияе на професионалните им решения. Моето мнение е, че лекарят трябва да бъде ангажиран първо със състоянието на пациента, с реалната му оценка и чак след това да се съобразява с разходите на клиниката, клиничните пътеки и финансовите параметри. В това отношение България коренно се различава от другите страни като подход към пациента, използвани консумативи, отношението на лекуващия екип.

Значи ли това, че лекарите се съобразяват и кои антибиотици използват спрямо клиничните пътеки и лимитират за сметка на терапевтичната логика?

Това оказва влияние. Така е. Важно е това съобразяване да бъде намалено и сведено до минимум. Особено при тежко болните пациенти. Не е редно, ако едно лечение в интензивно отделение отиде към 3000-4000 лв., персоналът да вземе решение на база на факта, че една пътека струва напр. 1000 лв. Но някои места, няма какво да крием, колегите се съобразяват с тези рамки.

Споделяте ли виждането, че новите антибиотици трябва да се извадят в зелена листа, да има отделни правила за различните групи антибиотици, да са на специално фининсиране, извън клиничните пътеки? Това многократно се коментира от експерти в последните месеци.

Задължително това трябва да се случи, за да не се повтори резултатът от приложението на карбапенемите – една стратегическа група антибиотици, които бяха въведени преди около десетина години. Това бяха мощни, съвременни терапевтици и ние очаквахме, че те ще ни помогнат много. Но заради масовото им приложение в лечебните заведения се стигна до сериозен ръст на резистентността към тях. Затова много важно е новите антибиотици, особено за тежките пациенти,

т.нар. стратегически антибиотици, трябва да бъдат отделени като самостоятелна група и използването им да бъде силно контролирано

и с решение на комисия, която да разглежда конкретния случай и да преценява доколко този антибиотик е необходим на дадения пациент. Това е сложно, но ако не го направим, и с новите антибиотици, ще се повтори случая с карбапенемите, към които вече има значителна резистентност.  

Повлия ли COVID-19 върху свръхупотребата им?

Да. Заради COVID инфекцията карбапенемите (меронем и тиенам) навлязоха масово в клиничната практика и това доведе до значително нарастване на резистентността към тях.  Целта бе да се спаси човешкия живот, без да се направи прецизна оценка дали този антибиотик ще подпомогне пациента или не при неговото лечение. От една страна джипитата изписваха масово антибиотици, от друга – в болниците попадаха пациенти в изключително тежко състояние и първата цел бе да се спаси човешкия живот.

Вие във Вашата клиника как се справяте с полирезистентните щамове, за които няма антибиотици?

Чрез различни комбинации. Наблягаме повече на комбинациите от 3-4 антибиотика, на комбинации от антибиотици и антимикотични средства, обръщаме се към някои позабравени в последните 5-10 г. антибиотици, които не са били използвани дълго време в клиниката и резистентността към тях е отслабнала. И естествено разчитаме на микробиолозите, които ни насочват коя комбинация би била най-подходяща за съответния пациент. Комбинациите са единственият вариант в момента. Надяваме се, че ще има нови стратегически важни антибиотици, с които да ги наместим. Нашата гилдия ги очаква и се надявам, че те ще влязат колкото се може по-бързо в практиката ни, за да подпомогнем лечебния процес.

Интервю на Лиляна Филипова