Ръководство за COVID-19 още е препоръчително, прилагат се недействащи медикаменти в огромни количества

Интервю с д-р Трифон Вълков, Инфекциозна болница – София

Д-р Вълков, надига ли се нова COVID вълна? Какви са Вашите очаквания за есенно - зимния сезон?

Новата COVID вълна е налице. Наивно е да вярваме, че ще ни подмине при положение, че в държавата ни пряко сили са имунизирани 33% от населението и незнайно още колко са преболедували. В момента в цяла Европа се наблюдава отчетливо повишаване на заболеваемостта. Всички очаквахме тази вълна да е в края на лятото, началото на есента. Но по всичко личи, че няма да е есенно - зимна, а лятно - есенна. Това се обяснява и с факта, че в момента имаме среща с един нов субтип на вируса – т.нар. BA.4 и BA.5 субтипове на Омикрон варианта. Под една или друга форма той е в състояние да заобиколи, да неутрализира имунния отговор, придобит след преболедуване или имунизация, което обяснява и високата заболяемост в държави, където имунизационното покритие е доста високо.

На този етап какво се отчита в нашата страна?

Отчитаме по-висока заболеваемост. През изминалите дни броят на новорегистрираните с инфекцията расте. От 200 – 300 – 500 вече вървим към 800 – 900 – 1000 на дневна база и ако така продължава, в рамките на няколко седмици, до месец – месец и половина пак ще има по 2000 – 2500 – до 3000 новозаразени дневно. Поне така сочат докладите на математиците, които разглеждам и следя. Това са техни прогнози, базирани на разработени математически модели.

Реална ли според Вас бройката на новоинфектираните, като се има предвид, че безплатните тестове са с ограничен достъп?

Разбира се, че не. В този период много малко хора се изследват. Голям е процентът на тези, които, въпреки че имат някаква клиника, подобна симптоматика, не се тестват, така че те не влизат в този брой. Очакваме при част от хората, които са боледували наскоро от BA. 1 и BA. 2 субтипове на Омикрон, развитие на някаква инфекция, която е субклинична или неклинично проявена. Те ще се срещат с вируса, но няма да имат изявени симптоми и съответно няма да стигнат до лабораторията.

Така че тези 800 - 900 новорегистрирани са само такива, които са проявили симптоми, но паралелно с това са се и тествали.

Тестовете улавят ли циркулиращите варианти на коронавируса?

Имаме възможност чрез PCR диагностиката да доказваме наличие на коронавирусна инфекция. За жалост, този рутинно използван PCR тест не е в състояние да установи дали се касае за инфекция с Омикрон, или с някои от субтиповете му.

В България много малък процент – под 5 на сто, от пробите се подлагат на т.нар. генетично секвениране – проследяване, разчитане на целия геном на вируса, търсене на определени мутации, които характеризират конкретните субтипове на Омикрон или на Омикрон като цяло, и благодарение на които може да се каже какъв е процентът от общия брой изолати на съответния субтип на вируса.

Tова се прави често в Западна Европа. Според данни по време на петата вълна – т.е. на Омикрон вълната от BA. 1 BA. 2 през пролетта тази година, в Дания подлагаха на генетично сенквениране 55 - 56% от изолатите, които получаваха от пробите на регистрираните новозаболели. Дания е първенец в цяла Европа в това отношение.

А бързите тестове „хващат“ ли коронавируса?

Да. Те са хроматографски тестове, работят на принципа на доказване на вирусен антиген. Но те не са в състояние да разграничат към кой тип или субтип е този антиген.

Делта вариантът изчезна ли на фона на Омикрон, за който се говори постоянно? Ами неговите подварианти?

Винаги има вариант, който е доминантен. Другите варианти могат да съставят 1%, половин или по-малко от половин процент от изолатите, но все още ги има. Ако гледаме данни от институти в Западна Европа, където проучванията са много по-задълбочени, то можем да кажем, че Делта вариантът не е изчезнал напълно, както и неговите подварианти.

Преди дни от Гьотингенския институт в Германия се появи едно проучване, което показва, че хора, преболедували от подвидовете BА.1 и BA.2 на Омикрон през пролетта, са абсолютно податливи и възприемчиви към инфекция с ВА.4 и ВА.5 в момента. Така че не говорим за имунитет, който пази от конкретния тип по отношение на друг тип на вируса, а имунитет в рамките на един тип не пази от субтиповете на вируса.

Каква е симптоматиката при сегашните варианти на коронавируса? Разпознава ли се лесно – има ли загуба на обоняние?

Загубата на обоняние е типична за всяка респираторна инфекция. Това се дължи на оттока на лигавицата и не е специфичен маркер. Загуба на вкус и обоняние в този си вид, в този висок процент, какъвто беше в началото на пандемията, вече не го наблюдаваме. В повечето случаи новите субварианти на Омикрон се охарактеризират като една инфекция на горните дихателни пътища, с развитие на вирусен катар. В много малко от случаите се стига до тежки засягания на белодробния паренхим, до тежка респираторна симптоматика от типа на дихателна недостатъчност.

Притеснителното тук е, че вирусът е в пъти по-заразен. Ако преди време отчитахме, че при Делта варианта 10 - 12% от хората са стигали до някаква форма на дихателна недостатъчност, тук процентът е двойно по-малък, но тук е 3 пъти по-голям процентът на заразените. Което реално показва, че пациентите, които реално биха стигнали до дихателна недостатъчност, всъщност са повече, отколкото при Делта варианта.

Какъв процент от заразените сега стига до болница?

На този етап едва ли бих могъл да ви дам еднозначен отговор, тъй като нямам поглед върху цялата картина на заболеваемостта и хоспитализацията в страната на дневна база. На този въпрос може да ви отговорят епидемиолози.

Какво е положението в момента в Инфекциозна болница – София? Какъв е профилът на хоспитализираните с COVID пациенти – преболедували, ваксинирани?

Тук не говорим за ваксинирани или преболедували, защото тези варианти на SARS-CoV-2, за които говорим, заобикалят имунния отговор, както стана дума в началото. Инфекциозна болница е от лечебните заведения, които са оторизирани да хоспитализират пациенти с коронавирусна инфекция. Малко останаха такива в София. Предполага се, че при увеличаване на заразените този брой вероятно ще бъде повишен. Така че пациенти, които се нуждаят от лечение след преглед, без значение на техния пол или възраст, ще бъдат хопитализирани и лекувани.

Наскоро здравното министерство одобри прилагането на втори бустер иРНК ваксина срещу COVID-19? За кога е предназначена тя?

Има ясни регламенти за приложението на т.нар. четвърта доза или втори бустер. Те са описани, предложени и представени и от Европейската агенция по лекарствата, и от различни институции, включително и от „Паул Ерлих“ – част от института „Робърт Кох“, която отговаря за ваксинационното покритие на Германия, но това важи за цяла Европа.

Препоръките са следните. Това са ваксини, които са предназначени само за рискови групи:

• за хора над 60 - 65-годишна възраст;
• за такива с придружаващи заболявания – кардиопатии, пулмопатии, невропатии, автоимунни, метаболитни заболявания (захарен диабет);
• обслужващ персонал – работещи в здравни заведения и обслужващи хора, които сами по себе си представляват риск; хора, в чието обкръжение живеят такива, които представляват особено възприемчива група, особен рисков контингент.

Какви са актуалните препоръки за ваксинация в момента? Какво да е поведението при хора, които са преболедували един - два пъти. Ами при тези, които са ваксинирани и вече са се срещали с вируса?

При млади, здрави хора, при хора с 2 - 3 ваксини, при такива, които са ваксинирани и преболедували, и такива, които са преболедували и ваксинирани, но нямат придружаващи заболявания, четвъртата доза не е препоръчителна.

Ами за тези, за които е предназначена четвъртата доза, или за хората, които не са се ваксинирали до момента, предвид надигащата се вълна и есенно-зимния сезон?

Колкото по-бързо се ваксинират, толкова по-добре, защото на организма му трябва време, за да изработи някакъв имунен отговор. Този субтип, вариант на Омикрон заобикаля в голям процент имунния отговор, но този процент не е 100. Тогава, когато се появи вариант на вирус, който е в състояние да заобиколки на 100% генерирания имунен отговор – било то след имунизация или след преболедуване от предходни други варианти, говорим за щам. За щастие, тук такава опция, такъв вариант няма. Така че тези ваксини, дори да не пазят на 100%, създават някакъв фонов, базов имунитет, който помага на организма в борбата с инфекцията.

Не препоръчваме хората да отлагат много имунизацията, докато случаите станат 2000 - 3000 на ден, както при предходните вълни. Вече споменах, че на организма му трябва време да изработи имунитет. Колкото е по-голям броят на новорегистрираните заболели, токова е по-голям броят на хората, които са с безсимптомно протичане на инфекцията и в инкубационен период. Тогава човек рискува да се имунизира и да се зарази, преди да е успял да изработи имунитет в отговор на ваксината. Колкото по-малка е бройката на новорегистрираните, по-малка заболеваемостта, толкова е по-удачен моментът за ваксиниране.

Близо ли е науката до създаването на универсална ваксина срещу коронавируси?

Това е много интересен въпрос. В момента се работи в три главни направления по отношение на ваксинипрофилактиката към коронавирусите. Първото е за създаването на т.нар. хибридна ваксина. Т.е. ваксина, която е адаптирана и носи освен модифицираната иРНК за оригиналния вариант на ваксината, също и втора модифицирана иРНК с мутации, които са типични за Омикрон ВА. 1 и ВА. 2. Те са в състояние да създадат имунитет, да генерират антитела, които да предпазват и от вариантите на Омикрон. През миналия месец Moderna декларира своите резултати от третия етап на клиничните проучвания на такава ваксина, Pfizer също ще го направят до броени дни.

Второто направление по отношение на ваксинипрофилактиката е това, което ЕМА е на път да одобри - ваксината на Purevax. Това е цялоклетъчна ваксина, базирана на атенюиран вирус, т.е. убита вирусна частица, която обаче носи всички такива структури.

От това направление втората група ваксини, която се разработва, също е на базата на модифицирана РНК, но освен гена за спайк протеина - освен генетичната информация за котировката на спайк протеина, към нея ще бъде добавен втори ген, който носи информация за синтеза на втори протеин – т.нар. ядрен протеин на вируса. За щастие, той не търпи такива сериозни изменения, както спайк протеина, консервативен е и идентичен за всички субтипове, всички типове на вируса – и при Алфа, и при Бета, и при Гама, и при Делта, и при Омикрон и т.н.

Третото голямо направление е създаването на жива, атенюирана ваксина под формата на спрей. Само такава ваксина би могла да реши проблема с генерирането на т.нар. стерилен имунитет. Тя би осигурила възможност на хората, които са я поели, да не могат да се заразяват и да не се превръщат в безсимптомни източници на зараза. Работи се в това направление, но е много трудно.

В летния сезон как може да се предпазим? Налага ли се според Вас частичното връщане на мерките? Препоръчате ли носене на маски в закрити пространства, където има ступване на хора, преминаване към работа от разстояние, където е възможно?

Винаги съм казвал, че налагането на каквито и да е мерки са обект на друга специалност – на Епидемиологията. Няма как да се бъркам в работата на епидемиолозите, но винаги съм твърдял, че спазването на елементарни, лични противоепидемични мерки е донякъде достатъчно човек да спомогне сам за себе си и в името на общото благо за ограничаване на разпространението на тази инфекция. Под лични хигиенни мерки имам предвид спазването на някаква дистанция, носенето на лични предпазни средства, използване на дезинфектанти. Това е базисна хигиена, която би предпазила не само от коронавирус, но и от разпространението на други респираторни инфекции.

На фона на увеличаващия се брой заразени какво бихте заявили в заключение?

Ние сме на прага на шеста вълна и България остава от малкото държави в Европа, която въпреки че има написан, предложен и одобрен от Министерството на здравеопазването и Българския лекарски съюз протокол за лечение на COVID-19, той не се е превърнал в общовалиден. Той има препоръчителен характер. У нас продължава да се лекува на парче, няма никакъв контрол върху медикаментите за коронавирус. Продължават да се прилагат огромни количества доказано недействащи медикаменти като хидроксихлорохин, ивермектин и то в сериозни дозировки, което само по себе си крие риск за здравето на пациентите. Според официален доклад на Европейския център за контрол на заболяванията при първите вълни 20% от смъртните случаи се дължат на полипрагмазия - неуспешно водене на лечението.

Т.е. медицинското ръководство за COVID-19, което се прие и за което се говори толкова много, все още има пожелателен характер. Трябва ли да има стандарт за лечение?

Такъв стандарт беше приет, участвах в разработването на такъв модел. Предложихме справочник, интерактивен гайдлайн за лечение и диагностика на COVID-19, както и воденето на терапия при инфектирани пациенти, които имат придружаващи заболявания. За неговото написване беше сформирана група, Медицински експертен съвет към МЗ. В нея взеха участие 33-ма медицински специалисти от почти всички специалности в България. Излязохме с общо становище, което и МЗ, и БЛС одобриха през юни 2020 г. Препоръките са качени на техните сайтове, но продължават да имат статута на препоръчителни, а не на задължителни. Това развързва ръцете на някои лекари да лекуват, както преценят. По-добре е да използват медикаменти, които са утвърдени и ефикасни.

В самото ръководство налагани ли са някакви корекции във времето?

От юни 2020 г. до момента ние сме направили 4 генерални промени, като това издание, което е качено на сайта на Лекарския съюз, е версия 4.2. Това означава, че има четвърта голяма промяна с две по-малки към него. За тези две години бяха пуснати на пазара доста медикаменти, които по онова време ги нямаше. Актуализираме справочника непрекъснато спрямо тенденциите. В него е описано това, което светът знае, но са добавени и неща, които са от полза за нас, лекарите.

ВИЗИТКА
Д-р Трифон Вълков, д.м., е инфекционист, доктор по инфекциозни болести.
Завършва Медицинския факултет на Медицински университет - София през 2014 г.
Специалист по инфекциозни болести от 2019 г.

От 2015 г. до 2020 г. е асистент, а от 2020 г. - главен асистент в Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина към МФ на МУ - София.

Има научни интереси в областта на клиничната вирусология и острите инфекции на ЦНС с вирусна и бактериална етиология.

Интервю на Татяна Вълкова