На 8 декември бе огласена „новата концепция” на правителството за промени в здравеопазването. По същество концепцията се оказа кратък списък с идеи, цели и намерения, нахвърляни без особен порядък.

Новата концепцията на правителството драматично се разминава с програмните документи на управляващата партия и лансираните преди това други концепции и намерения. Липсват срокове, липсва финансов анализ, липсват дори анализ на политиките и резултатите от прилагането им.

Единственото предложение, обвързано със срок, е това за въвеждането на диагностично-свързани групи (ДСГ) като метод за заплащане на разходите на лечебните заведения. Това трябва да стане от 2012 г. Предвидени са 3 милиона лева за закупуване и внедряване на новата информационна система на НЗОК. Липсва каквато и да е оценка на разходите на болниците за внедряването на ДСГ, разходите за нейното поддържане и експлоатация.

Самата система на ДСГ се смята от много експерти за по-справедлив начин на заплащане на дейностите, но също така безспорно е доказано и от теорията и от практиката, че тя неизбежно води до увеличаване както на административните разходи за нейното поддържане, така и на общите за здравеопазване.

Според здравния министър това ще бъде преодоляно с делегираните бюджети, които здравната каса ще продължи да определя в необозримо бъдеще. Логичният въпрос е, ако има делегирани бюджети, за какво са ни диагностично-свързани групи? След като дейността на болниците е лимитирана по месеци, какво значение има как точно се изчислява извършената дейност.

ДСГ се използват в системи, които са пазарни, и приходите на болниците се определят от вида и количеството на извършената дейност. При бюджетно финансираните системи, каквато стана нашата след въвеждането на делегираните бюджети, се дават данни само за медицинската статистика, защото финансирането така или иначе е предварително определено и не зависи от броя и вида на отчетените случаи.

Втората идея е болниците да се превърнат от търговски в публични дружества, каквото и да означава последното. Според търговския закон публични са тези дружества, чиито акции се търгуват на борсата. Едва ли правителството има предвид това. По-вероятно е целта да бъде болниците да станат административни структури. Целта на това упражнение не се посочва. Каквито и структури да станат болниците, няма как да отпадне задължението им да спазват финансова дисциплина и да търсят положителен икономически ефект от дейността си. Тогава се питаме какъв е смисълът от едно поредно преобразуване и пререгистрация.

Третата идея е личните лекари да се обединят доброволно в групови практики и да „организират 24-часови дежурства в градовете”, защото не може един лекар да е на разположение 24 часа. Като оставим настрана, че това и сега е така – такива звена за неотложна помощ има навсякъде, излиза, че се цели премахване на 24-часовите дежурства, чрез въвеждане на 24-часови дежурства.

Четвъртата идея на правителството е болните, за които не достигат направления за консултация със специалист или не искат да чакат, да могат да посетят желания специалист без направление, срещу заплащане. То и сега никой не им пречи да го направят, само дето заплащането не се определя от министъра, а от търсенето и предлагането на специалистите.

Изглежда в правителството не знаят, че медицинското направление (не случайно се нарича медицинско) е не само финансов документ, но преди всичко медицински. Смисълът му е лекарят (най-често личният) да прецени след преглед дали и от каква точно консултация се нуждае пациентът му. Човек не винаги може да прецени дали и от каква консултация и изследване се нуждае. Главоболието може да е симптом на грип, на заболяване на ухото, на очно заболяване, на високо кръвно, на мозъчен тумор и на още десетки други заболявания, изискващи консултация с различни специалисти.

Ролята на личния лекар е да прецени това и да избере необходимия специалист, за когото да издаде медицинското направление. След консултациите личният лекар ще обобщи данните и ще предпише подходящото лечение. Това в медицината се нарича последователност и сътрудничество при оказването на медицинска помощ. Ето защо идеята на правителството всеки болен да обикаля специалистите по свое усмотрение  дотогава, докато не се натъкне случайно на този, от когото действително има нужда, е лишена от логика и смисъл, поне от гледна точка на медицината. 

Четвъртата идея е „регулирана конкуренция” при сключването и изпълнението на договорите на изпълнителите с НЗОК. Това вероятно означава не само делегирани бюджети, при които има само регулация, но не и конкуренция. Замисълът тук вероятно е правителството да определя с кои болници здравната каса да сключва договори и с кои не. Ако това е така, отсега може да се каже, че конкуренцията ще се сведе до това кой ще даде по-голям рушвет на чиновниците от касата, за да бъде сред щастливците,  сключили договор с нея. Блестяща идея за отваряне на корупционна ниша, водеща до повишаване на доходите на служителите от администрацията.

Така наречената „регулирана конкуренция” може да се види и от старата концепция за болнично преструктуриране, която, както се разбира, не е отменена. В нея намираме, че правителството подготвя финансирането на определени по списък държавни, общински болници и диспансери, за които ще бъде закупена предимно лъчетерапевтична апаратура. Тези намерения влизат в противоречие с набелязаната цел на преден план в борбата с рака да излезе ранната диагностика и профилактиката. Очевидно усилията и финансовият ресурс се насочват не към профилактиката, а към лечението.

Едва ли някой си е направил труда да оцени дългосрочните последици от това решение. При ограничения финансов ресурс на здравната каса за болнична помощ инвестициите в такива мащаби за лъчетерапевтична апаратура неизбежно ще доведат до огромно увеличение на разходите за лечение на онкологични заболявания по модела, по който през последните години рязко се увеличиха разходите за инвазивна кардиология и кардиохирургия. По принцип в това не би имало нищо лошо, ако не беше на лице бюджетната рестрикция. В тази ограничена рамка увеличението на разходите за едни високотехнологични лечебно-диагностични процедури неизбежно води до намаляване на разходите за останалите заболявания и болни.

Очертава се тенденция разходите за инвазивна кардиология, кардиохирургия и онкология, които се отнасят до около 50-60 хиляди пациенти годишно, да достигнат до 1/3 от общите разходи за болнична помощ, предназначени за лечението на 1,5 милиона болни годишно. Тази огромна диспропорция е необоснована нито от финансова, нито от медицинска гледна точка.

Една от обявените цели на новата концепция е намаляването на регионалните различия в оказването на медицинската помощ. Противно на това, в концепцията за преструктуриране на болничната помощ инвестициите са насочени отново към София и няколко големи града. Неясно по какъв критерий са избрани за финансиране девет общински болници. В едни икономическите райони за планиране по две и три, а в други - нито една.

В допълнение на това завишените изисквания към болниците и определянето на нива на компетентност ще доведат до още по-големи регионални диспропорции, насочвайки административно пациентите към някои от големите субсидирани държавни болници. Тоест имаме радикално разминаване между обявените цели и планираните дейности.

С въвеждането на новите медицински стандарти се натъкваме на друг логически абсурд. От една страна, правителството се стреми да ограничи разходите за здравеопазване въобще и особено в частност за болнична медицинска помощ. С медицинските стандарти се поставят изисквания към болниците не само да закупят допълнителна апаратура, но и да удвоят, че даже и да утроят и учетворят броя на лекарите специалисти. Това пряко води до увеличаване както на инвестиционните, така и на текущите разходи.

В същото време цената на клиничните пътеки, видно от предложението на Министерството на финансите, остава същата и през 2011 г. Размерът на делегираните бюджети също няма да се отличава съществено. Резултатът от тази какофония може да бъде в три направления - увеличаване на дълговете на болниците, намаляване на заплатите на персонала, увеличаване на плащанията от болните, независимо под или над масата.

Друга цел, която правителството обявява, е да увеличи дела на публичните разходи от 50 на 70% от общите разходи. В концепцията няма нито едно действие, което да е насочено към изпълнението на тази цел. Напротив, увеличаването на потребителската такса за възрастни хора, въвеждането на платен достъп до специалисти, въвеждането на платен избор на екип в болниците са действия, които водят до обратното - увеличаване на дела на частните плащания в здравеопазването. 

Точно на дървено желязо прилича и заявената цел едновременно да се засили ролята на НЗОК в здравното осигуряване и на частните здравноосигурителни фондове, от друга страна. Ролята на последните може да се засили само ако поемат част от пазара на медицински услуги за сметка на НЗОК или влязат в конкуренция с нея. Засилването на ролята на здравната каса при всички случаи означава ограничаване на и без това скромното присъствие на частни фондове в здравното осигуряване.

Правителството иска да приеме закон за правата на пациентите. Това е може би единствената добра идея в предложената концепция. Трябва само да добавим следното - не е толкова важно дали правата на пациентите ще бъдат уредени с отделен закон или с някои от съществуващите в момента. Важното е тези права да бъдат уредени ясно, точно и конкретно.

____
*Коментарът на д-р Кацаров е публикуван на сайта на Центъра за защита правата в здравеопазването.