Д-р Красимир Хаджилазов е специалист по ендокринология. Той е началник на отделение по ендокринология и болести на обмяната в Клиниката по вътрешни болести към Втора МБАЛ в София.

Д-р Хаджилазов, какви са модерните подходи за лечение на захарен диабет тип 2?

Според съвременните разбирания за същността на лечението на захарния диабет тип 2 от години се поставя въпросът не само за понижаване на кръвната захар и подобряването на гликемичния контрол като цяло, но и за лечението му като мултиорганно заболяване, тъй като захарният диабет има отношение към сърдечносъдовата система, мозъчно-съдовата, периферната съдова система, бъбречната, нервната, половата, дори и въобще за човешкия организъм като цяло. Така се оформи в последните години т.нар. мултицентричен подход при лечението на пациенти със захарен диабет. Всъщност основата на този подход се заражда, така да се каже, в много от случаите преди поставяне на диагнозата захарен диабет, и особено за ЗД тип 2, където за период от 8-10 години кръвната захар плавно се е покачвала, което е водило със себе си и плавно увреждане на специфичното за диабета - малките кръвоносни съдове като ретинални съдове в очите, бъбречни капилярни структури, кръвоносните съдове на нервните влакна, както и самите нервни клетки. Така голяма част от пациентите със ЗД тип 2 при диагностицирането на ЗД вече имат в различна степен на изява увреждания на различни органи и системи. Затова през последните години се налага подход не само за намаляване на кръвната захар, а и за редукция на уврежданията в тези таргетни органи и за профилактика на евентуални бъдещи нарушения в организма като цяло.

Какви са показателите за използването на GLP-1 агонистите и SGLT-2 инхибиторите при съчетаването на захарен диабет тип 2 с други заболявания?

GLP-1 агонистите и SGLT-2 инхибиторите са медикаменти, които отначало са регистрирани за редукция на нивата на кръвна захар, а в последствие е установено, че има много добре изразени сърдечносъдови и бъбречни ползи. Стигна се дотам, че преди две години се разреши употребата напр. на SGLT-2 инхибиторите при пациенти, които нямат диабет, но имат сърдечна недостатъчност. Първите наблюдения бяха при пациенти, които имат намалена фракция на изтласкване, а впоследствие се оказа, че и при нормална фракция има благоприятен ефект по отношение на сърдечносъдовия риск.

При нарушения на бъбречните структури също се установи, че те могат да бъдат използвани с изключително добри ползи. От една година се стигна и до извода, че този тип медикаменти могат да се използват и при доста по-ниска степен на гломерулната филтрация от тази преди години - съответно за дапаглифлозина – 20 ml/min, за емпаглифлозина - 25 ml/min, за канаглифлозин – 30 ml/min. Така най-новите изследвания доведоха до отпадане на предишни препоръки и задължения, на които трябва да отговаря един пациент, за да бъде на такова лечение. Например, преди да се промени терапията изискването бе пациентът да е бил три или шест месеца на лечение с медикаменти като метформин или СУП и ако се окаже , че не се е постигнал желания контрол на кръвно-захарните нива, да се даде право да се включи прием или  SGLT-2 инхибиторите или съответно на GLP-1 агонисти.

Сега пациентите с диабет и с исхемична болест на сърцето и преживян миокарден инфаркт и /или състояние след поставяне на стентове, атеросклеротична периферна съдова болест, мозъчно-съдова болест, са показани веднага за лечение с GLP-1 агонисти. При засягане на бъбречните структури и наличието на белези за сърдечна недостатъчност, тези пациенти подлежат на терапия със SGLT-2 инхибитори. Обикновено, когато приложението за шест месеца на единия медикамент няма достатъчно ефект, може да се добави другият или да се заменят. Тъй като механизмите им на действие са коренно различни, могат да се използват едновременно, при което допълват своите положителни ефекти върху сърдечносъдовата, бъбречната, мозъчната система.

Още по темата можете да видите тук. 

Какви други ползи има от тяхното приложение?

Благодарение на действието на SGLT-2 инхибиторите освен редукцията на кръвната захар се наблюдава намаляване загубата на албумин, което е един от първите алармиращи фактори за сърдечносъдов риск. Подобряването на гломерулната филтрация  и намалението на наличната албуминурия са фактори, които ни показват, че изборът на този тип медикамент е удачен и успешен. Може също така да се наблюдава намаляване на артериалното налягане с 5-6mm. Наблюдава се и редукция на телесното тегло. Отдалечава се прогресията на евентуално бъбречно заболяване.

При последните представители от групата на GLP-1 агонистите се наблюдава по-изразено намаляване на телесното тегло поради намаляване на апетита, забавяне изпразването на стомаха. Те имат протективен ефект и по отношение на съдовата стена на ниво сърце, мозък и въобще артериалната система. Именно затова се акцентира върху приложението им на хора, които имат атеросклеротична болест и рискови фактори като дислипидемия, хипертония, затлъстяване, тютюнопушене.

Как се понасят SGLT2 инхибиторите и GLP-1 агонистите от пациентите с диабет?

При SGLT2 инхибиторите се постига излъчване навън с урината на значително количество от филтрираната глюкоза от кръвообращението. Тъй като урината става сладка, тя се явява благоприятна среда за развитието на някои бактерии в уринирания тракт и води до риск от появата на инфекции. При една част от тези пациенти този страничен ефект е по-изразен. Затова се препоръчва, когато започват такова лечение, да пият по-големи количества течности или препарати, които забавят или потискат развитието на бактериални и микотични микроорганизми. 

При една много малка част от пациентите може да се наблюдава нискостепенна кетонурия, което клинично няма значение. Има дискусия дали трябва да се спре лечението, като засега няма категоричен отговор на въпроса. Въпреки всичко се препоръчва да се преустанови за известно време взимането на SGLT2 инхибиторите и да се изследват показателите на урината. Ако е изчистена кетонсурията, може да се направи опит за възстановяване на терапията или да се премине към друг медикамент от тази група и ако не се възстанови наличието на кето тела в урината, приемането на медикамента да продължи.

При GLP-1 агонистите стимулирането на инсулиновата секреция е в зависимост от кръвнозахарните нива - когато са ниски, те не я стимулират, т.е. рискът от хипогликемии при тяхната употреба е сведен до минимум, за разлика от употребата на СУП. Основното предупреждение тук е свързано с повишен риск от панкреатит. При последните представители на тази група, колегите коремни хирурзи обръщат внимание, че има зачестяване на случаите, макар все пак те да са много редки. Това е категорична индикация за преустановяване на този тип медикаменти.