Публикация

Неоправдано е пренебрегването на периферните артериални стенози

Доц. Петров, коронарните ангиопластики станаха рутинна дейност в България, но ендоваскуларните процедури в другите артериални зони все още са слабо разпространени...
Това е точно така. През последните години инвазивната кардиология напредна много. В момента и като научно ниво, и като натрупана практика – брой случаи, сме стигнали средните европейски нива. През 2009 г. у нас са извършени общо около 13 500 коронарни ангиопластики, но с това добрата новина свършва. Защото всички са наясно, че атеросклерозата е генерализиран мултифокален процес, засягащ целия организъм. Поради тази причина в световен мащаб около 60 на сто от ендоваскуларните процедури се извършват на коронарните артерии, а останалите 40% - на всички останали, основно мозъчните, бъбречните, на крайниците и т.н. А в България, макар и да няма много точна статистика, през миналата година са направени около 700 ендоваскуларни процедури на артерии извън коронарните. Това е нищожна цифра, защото, следвайки световния опит, трябваше да имаме над 5000 процедури на извънсърдечни артерии.

Каква е причината пациентите с периферни артериални стенози да не се лекуват според европейския протокол?
Една от причините е забавеното насочване на тези пациенти към адекватна диагностика и специализирано лечение. Това води до голям процент на ампутациите, при това ампутации, които са могли да бъдат избегнати. Аз не бих нарекъл ампутацията „лечение”. Това е по-скоро израз на безсилието на лекаря да запази по друг начин живота на пациента с напреднала гангрена. Истинското лечение е навременно приложение на ендоваскуларната терапия – балонната ангиопластика и стентиране.

Много ли са пациентите, които се нуждаят от инвазивно лечение на периферните артерии?
Ако трябва да тръгнем по-отдалече, около 45 на сто от нашето население са пушачи. Това води до извънредно голямо разпространение на хроничната артериална недостатъчност на крайниците – ХАНК (периферна съдова болест). Периферните артерии дори повече от коронарните се увреждат от тютюнопушенето. Но срещу този огромен брой на потенциални пациенти в България има много малко центрове, които прилагат активно и успешно диагностика и периферни ендоваскуларни процедури.

Но защо, нали вече имаме много центрове по инвазивна кардиология?
Така е, но повечето колеги са съсредоточени върху коронарните процедури. Това донякъде е обяснимо, защото острият коронарен синдром пряко застрашава живота на пациента, а периферната съдова болест има отношение по-скоро към качеството на живота. Но крайно време е в България, в ХХІ век понятието „качество на живота” да стане основно. Целта на съвременната медицинска помощ не може да бъде само пациентът да е жив. Успешно лечение означава болният да е в максимално добра кондиция, да се върне към обичайния си начин на живот, да е социално интегриран. Освен това да не забравяме, че смъртността при пациентите с периферно съдово заболяване е също толкова голяма, колкото при пациентите с ИБС. А някои периферни оклузии – напр. на мезентериалната артерия – са по-смъртоносни от миокардния инфаркт. Затова пренебрегването на периферните артериални стенози е напълно неоправдано.

Подготвени ли са всички инвазивни кардиолози в България да работят по периферните съдове?
За съжаление не. У нас няма целенасочено обучение в тази област – провеждане на периферносъдови ендоваскуларни интервенции. Това е една от причините да изоставаме сериозно от Европа и света. Българските центрове, извършващи адекватно и системно периферни процедури, са няколко: „Св. Марина” във Варна, Националната кардиологична болница в София, нашата клиника в „Токуда”, „Св. Екатирина” и „Св. Анна” (известна и като Окръжна болница - София). Не казвам, че на други места не правят спорадично такива процедури, но това не е достатъчно за покриване на реалната необходимост.

Истината е, че няма достатъчно обучени специалисти. И не защото те няма къде да се обучават. Ако трябва отново да направя сравнение с най-развитите държави, 40 на сто от времето на специализантите по съдова хирургия в САЩ е заето от обучение по периферни ендоваскуларни процедури. Същото е и при ангиолозите и рентгенолозите в цяла Западна Европа и Америка. Крайно време е и ние да започнем да следваме работещите и доказани модели.

Самите пациенти информирани ли са за съвременните възможности за лечение на периферните съдови заболявания?
За разлика от широката информираност, която се постигна с общи усилия на лекари и медии по отношение на инвазивните кардиологични процедури, все още хората не са наясно първо с рисковете от периферната артериална недостатъчност, а след това и с възможностите за инвазивно лечение.

Ако трябва да започнем от първичната помощ: какво се случва, когато при личния лекар отиде пациент с оплаквания от изтръпване на крака, студенина, трудност при ходене?
Най-хубавото е, че първоначалното диагностициране на периферния съдов проблем е много близо до класическите физикални методи за изследвания, които сме учили по време на следването си. Липсата или отслабването на периферния пулс е първият сигнал за ХАНК. По-ниската повърхностна температура на един крайник спрямо другия също е белег. Много е важно измерването и сравняването на артериалното налягане на ръката и на крака (т.нар. глезен-мишница индекс). Тези проби са от компетентността и във възможностите на всеки лекар. При установяване на проблем пациентът трябва да се насочи за доплер-ехография, която отдавна е широкодостъпна. Следващите стъпки са вече по-специализирани изследвания – най-общо казано, образна диагностика с контраст. Те установяват точно къде е проблемът, в каква степен е застъпен и как може да бъде решен: с класическа съдова операция или ендоваскуларно.

Доста време тези пациенти се лекуваха с вазоактивни медикаменти...
Тези медикаменти са по-скоро симптоматични, не могат да излекуват болестта, а до известна степен тушират оплакванията.

Какви са резултатите при периферните процедури в сравнение с коронарните?
Резултатите са много сходни. Ангиопластиката и стентирането на периферните съдове набира все по-голяма скорост именно заради добрите резултати. Успеваемостта достига и надминава 90 процента. И ако пациентът е правилно анатомично подбран, успеваемостта достига 100%. Разбира се, понякога има проблеми, например рестенозата. Но в същото време всички тези артерии подлежат и на реинтервенция.

НЗОК покрива ли разходите по периферните ендоваскуларни процедури?
Този тип лечение е включено в съдово-хирургичните пътеки. Затова се оказва, че само болници, които имат съдова хирургия, са оторизирани да правят и ендоваскуларни съдови процедури. Това не е много честно спрямо някои специалисти, които успешно извършват процедурите, но трябва да се представят формално като част от съдово-хирургичния екип. Смятам, че трябва да се направи промяна и в списъка на специалистите, които могат да извършват ендоваскуларни процедури, да се добавят инвазивни кардиолози, ангиолози и рентгенолози.

Какви цели си поставя Българското дружество по ендоваскуларна терапия?
То е вече устроено според всички юридически и професионални изисквания в нашата държава. Основната ни задача е да обединим усилията на различни видове специалисти – кардиолози, инвазивни кардиолози, ангиолози, рентгенолози, съдови хирурзи, за да се постигне адекватна диагностика и лечение на всички проявления на артериалната недостатъчност. Другата цел е изграждане на система за теоретично и практическо обучение на специалистите. Всички специалисти, които желаят, могат да станат членове на дружеството, а условията за това са публикувани на сайта www.bset.bg.

Колеги от първичната помощ могат да търсят консултация и информация от членовете на дружеството, а техните контакти са качени на сайта.

Коментари