Проф. Лъчезар Гроздински е водещ ангиолог и флеболог. Председател на Националното дружество по Ангиология. Началник е на отделение по Ангиология и флебология към Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център.

Проф. Гроздински, кои са причините за атеросклерозата и доколко тя е предотвратима?

Атеросклерозата е хронично прогресиращо заболяване на артериите, което води до тяхното стеснение, а при прогресиране на стеснението се стига до запушване - тромбоза. При тромбоза се развива сърдечен или мозъчен инфаркт, а когато засегнатите структури са в периферията - съдова гангрена. Има множество теории какви са причините, има идеи за механизмите, но на практика ние не знам точно защо и как се развива атеросклерозата.

Извести са някои рискови фактори, които безспорно участват в етиопатогенезата на атеросклерозата. Единият от тях е наследственият, но той не е определящ, а е предразположение. Има някои случаи на пациенти, които имат наследствена хиперхолестеролемия и са предразположени към развитие на атеросклероза. Може би при някои пациенти има недостатъчна защита на съдовия ендотел, но това не е наследствено заболяване.

Рисковите фактори, които могат да доведат до атеросклероза обикновено са в комбинация. Заболяването се развива най-често след 50-годишна възраст, като важна роля играят артериалната хипертония, захарният диабет, дислипидемията, никотинът и стресът. Има обаче пациенти с високо кръвно или висок холестерол, които нямат атеросклероза. Нерядко установяваме пациенти с тежки съдови поражения, които нямат никаква дислипидемия.

Стресът е един от най-рисковите фактори и е ключов момент за развитието на болестта. Не е достатъчно да работим върху механизмите за получаване на атеросклероза и да смъкваме нивото на холестерола. Най -добре е да ограничим стреса, който е социално явление. Имаше научни публикации преди години за затворниците във фашистките концлагери. Те са имали много тежка атеросклероза, въпреки, че са умирали от глад. В САЩ по време на войната във Виетнам е направена аутопсия на убити 20-30 годишни младежи и е установено, че имат тежки атеросклеротични поражения по коронарните артерии. Стресът при война е много тежък. Същото се отнася и за социалните проблеми, каквито са в момента инфлацията, повишаване на цените, липса на правителство, множество избори – политическа и икономическа криза. Това е един хроничен стрес за българина, който много трудно може да се избегне и след години може да доведе до покачване честотата на атеросклерозата.

Важното е да се знае, че дълго време атеросклерозата протича асимптомно, преди стеснението да доведе до смущения на артериалния кръвоток, а това обикновено става след 70% стеснение. В даден момент стеснението може да прерасне изведнъж в тромбоза и да се развие тежко съдово усложнение – инфаркт или инсулт. Тази асимптомност от една страна, а от друга мултифокалност, изисква комплексен подход на диагностиката, като тя трябва да бъде ранна скринингова, преди развитие на тежки съдови усложнения.

Как трябва да се проследява атеросклерозата?

Би трябвало хората, които са над 50-годишна възраст и имат няколко рискови фактора задължително да извършат скрининг на артериите си. Това става с Ехо-Доплер. Такъв скрининг е много бърз. Това е амбулаторно, безболезнено изследване. В рамките на 10-15 минути се изследват всички артерии, без сърдечните. Ако се установят стеснения над 60-70% или тромбози, трябва да се предприеме по-агресивно лечение. Ако стесненията са под 50%, тогава лечението се ограничава в една вторична профилактика с прилагане на терапия на рисковите фактори и антиагрегантна терапия. Важно е това изследване да бъде извършено от сертифициран ангиолог.

За съжаление за Ехо-Доплера касата дава малко талони с ниско заплащане. Той е достъпен за платено изследване и всеки може да го направи когато поиска в Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център.

За съжаление коронарната атеросклероза, която е много важна и опасна, не може да се изследва с ултразвук. Дори  контрастния скенер е с ограничени възможности. Най-добрата диагностика в случая е коронарографията, но тя трябва да се прави при типична клиника  и когато при велоаргометрия има отклонения.

В нашата болница ежедневно откриваме патология, която изисква спешна намеса. При мен идват пациенти с периферна артериална болест, при които често открвам много тежка каротидна патология, изискваща спешно лечение. Много често имаме пациент, дошъл за каротидно стентиране с критична каротидна стеноза без никакви оплаквания, при който в резултат на задължителната коронарография откриваме много критични стенози на коронарните артерии. Затова е важно диагностиката да е комплексна. Ако пациентът се лекува в една област, а другата се остави, той ще загине. Да кажем, че му спасим краката или мозъчното кръвоснабдяване, а той получава инфаркт или обратното – спасяваме му сърцето, а той умира от инсулт.

Какво е лечението?

Лечението на атероскерозата е четири вида. Едното е първичната профилактика. Тя може да бъде свързана с пушенето, което е един от ключовите рискови фактори. Ако 30% от българите пушат, а  убедим  20% да спрат, ще останат само 10% и  честотата на атеросклерозата ще падне рязко.

Вторичната профилактика е когато имаме рискови фактори или с Ехо-Доплер установим начални атеросклеротични промени на съдовете с плаки. Тогава се провежда медикаментозна терапия, която включва корекция на рисковите фактори и обикновено антиагрегантна терапия.

Когато имаме стеснение на съдовия лумен, на каротидните и периферните артерии и стеснението е над 70%, трябва да се извърши ендоваскуларно или хирургично лечение. Кое ще се избере, зависи от ситуацията. През последните десетилетия каротидното и периферното стентиране спечелиха повече популярност и имат до известна степен предимство пред каротидната или периферна хирургия. Причината е, че не се извършва оперативно лечение и много по-бързо е възстановяването, а резултатът е същият. Има си обаче специфика. Хирургията има предимство при много калциеви плаки, стеснения или пък при много извити артерии. 

По отношение на периферията, ендоваксуларното лечение се наложи като основен метод. Разбира се, има някои случаи, когато се предпочита хирургия. Специално за периферията се предпочита байпас хирургия – заобикаляне на тромбозата със синтетична протеза или вена.

За коронарното лечение има изработени критерии. При случаите, когато има високорискова стволова тежка стеноза или пък има съчетание на исхемична болест на сърцето с клапни поражения, се върви към кардиохирургия. В останалите, когато има едноклонова, или двуклонова болест с критични стенози по съдовете, се предпочита ендоваксуларно лечение.

Каква е ролята на COVID-19 за развитието на атеросклероза?

COVID-19 провокира развитието на венозни тромбози и белодробни емболии. Той действа по няколко механизми -  уврежда съдовата стена и повишава кръвосъсирването. Увреждането на съдовата стена, на ендотела и развитието на хиперсъсирваемост на кръвта довежда до прогресиране на атеросклерозата.

COVID-19 се оказа много загадъчно вирусно заболяване, което протича с артериални и венозни микро и макро съдови тромбози. Странното е, че основните поражения, например в белия дроб, не са в белодробните структури като алвеоли, бронхи и бронхиоли, а има микро васкулит, понякога съчетан с макро васкулит и тромбози на вени. Няма пневмония в класическия смисъл. Микро васкулитът блокира окисляването на кръвта от кислорода, който влиза в белия дроб. Интубирайки пациента, опитвайки се да вкараме повече кислород в бронхите и бронхиолите, всъщност не правим нищо освен, че пациентът получава вторична бактериална инфекция. Причината е, че кислородът, който вкарваме, не може да се усвои в кръвта, поради развитието на микро васкулит. Единственото спасение е т.нар. ЕКМО. Това е извън белодробно екстракорпорално кръвообращение. По този начин можем да наситим кръвта с кислород не през белия дроб.

Ако в бъдеще има нови пандемии от COVID-19, вероятно в повечето случаи ще се въздържаме от интубиране на пациентите, тъй като вече се установява, че близо 80% от интубираните загиват.

Автор: Бойко Бонев