Публикация

Лечима ли е исхемичната болест на сърцето - II част

Лечима ли е исхемичната болест на сърцето - II част

Доц. д-р Стефан Найденов Найденов е кардиолог в УМБАЛ „Александровска“. Придобива образователна и научна степен „Доктор по медицина“ през 2007 г., а клинична специалност по „Кардиология“ през 2012 г. През 2023 г. придобива магистърска степепен по „Обществено здраве и здравен мениджмънт.“ Има  над 80 публикации в национални и международни специалиазирани научни издания. Рецензент е на редица международни научни издания: Journal of Clinical Medicine, Sensors, International Journal of Environmental Research and Public Health, Medicina, Clocks & Sleep, Biomolecules, Asian Journal of Medicine and Health, General medicine и др.

 

Към първа част на интервюто >>>

Доц. Найденов, как се открива исхемична болест на сърцето?

Диагнозата се базира на данните от анамнезата за симптомите (оплакванията) на пациента, оценка на рисковия профил за възникване на ИБС, инструментални и лабораторни изследвания: ЕКГ, ехокардиография, стрес-тестове с физическо или фармакологично натоварване за провокиране на миокардна исхемия - велоергометрия, Тредмил, стрес-ехокардиография, стрес-миокардна перфузионна сцинтиграфия и др.), компютър-томографска (КТ) или инвазивна коронарография, ядрено-магнитен резонанас (ЯМР), позитронно-емисионна томография (ПЕТ), лабораторни показатели за миокардно увреждане – тропонин Т и I, креатин фосфокиназа (обща и МВ-фракция), по-рядко други биомаркери.

Лечима ли е исхемичната болест на сърцето?

Исхемичната болест на сърцето може да бъде предотвратена или поне възникването й да бъде отложено за дълъг период от време при  правилна първична профилактика на популационно и индивидуално ниво. При групите от населението, изложени на повишен риск от ИБС поради наличие на рискови фактори за това заболяване, е необходим редовен клиничен и инструментален скрининг.

 

При пациентите с вече реализирана ИБС, това заболяване не може да бъде излекувано. Подобно на есенциалната АХ, първичните дислипидемиите, ХОББ, захарен диабет тип 2 и ИБС е хронично заболяване.

 

Това, което целим с лечението при пациентите с реализирана ИБС е да:

·         Да подобрим/възстановим кръвоснабдяването на миокарда в засегнатата съдова зона;

·         Да подобрим клиничната симптоматика, предотвратявайки или намалявайки честотата, интензитета и продължителността на стенокардните епизоди;

·         Да предотвратим възникването на остри коронарни инциденти при пациентите с ХКС или повторни коронарни индиценти при тези с вече преживян ОМИ; Да предпазим пациентите от внезапна сърдечна смърт или от възникване на систолна и/или диастолна миокардна дисфункция или от други усложнения;

·         Да контролираме ефективно придружаващите рискови фактори и заболявания, особено тези които могат да доведат до прогресиране на коронарната атеросклероза (дислипидемия, тютюнопушене, АХ, ЗД) със засягане на нови съдови зони, включително артериите на други органи и тъкани (мозък, артерии на крайниците, бъбреци,  аорта) или да влошат миокардната перфузия и функция (хронична сърдечна недостатъчност, ритъмно-проводни нарушения, анемичен синдром, хронични бъбречни и белодробни заболявания и др.)

 

Веднъж възникнала, ИБС не може да бъде излекувана, но може да бъде ефективно контролирана.

Как се определя лечението, прилага ли се индивидуален подход, има ли стандартни схеми на лечение?

Терапевтичният подход при ИБС е базиран на резултатите от големи, многоцентрови рандомизирани клинични проучвания и техните мета-анализи/систематични обзори, доказали ползите от различни медикаментозни и немедикаментозни стратегии/режими при пациенти с различни клинични форми на ИБС.

 

На базата на тези данни са разработени различни методични указания/препоръки/ръководства за лечение на пациентите с ИБС.

 

В България ние се придържаме най-често към препоръките на Европейското кардиологично дружество, които се обновяват през определен период от време.

Придържането към тези указания/ръководства е само препоръчително, не е задължително, но спазването на препоръките в тях е предпоставка за постигане на поставените терапевтични цели.

 

Коронарната артериална болест не засяга в еднаква степен отделните пациенти. Клиничната симптоматика, рисковият профил,  придружаващите заболявания, чувствителността и поносимостта към медикаментите се различават, което много често налага индивидуализиране на терапевтичното поведение.

 

Има медикаменти от първа и втора линия, но това разделение е по-скоро условно. При ХКС медикаменти на първи избор са бета-блокерите, калциевите антагонисти, антиагрегантите и статините, докато нитратите, молсидомин, триметазидин, ранолазин, ивабрадин и др. са медикаменти от втора линия. Те следва да се прилагат, когато началната терапия с бета-блокер или калциев антагонист или комбинацията бета-блокер + дихидропиридинов калциев антагонист е противопоказана, не е с добра поносимост или не е достатъчна за контролиране на ангинозната симптоматика. В реалната клинична практика в България обаче често се прилагат комбинации на медикаменти от първа и втора линия от самото начало.

 

При ХКС лечението обичайно започва с едно или две антиангинозни лекарства  - бета-блокери, калциеви антагонисти и/или нитрати)  плюс лекарства за вторична превенция на сърдечносъдовите усложнения - антиагреганти, статини, инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС-инхибитори).

 

При ОКС началното лечение включва антитромботични медикаменти (антиагрегантни и антикоагуланти), евентуално фибринолитици, ако не може да се проведе първична коронарна интервенция (ПКИ) в ранните етапи на STEMI, нитрати, бета-блокери, РААС-инхибитори, статини, алдостеронови антагонисти.

 

Дългосрочното лечение при при повечето пациенти с ИБС включва най-често: 1) Антиагрегант; 2) Бета-блокер (или недихидропиридинов/дихидропиридинов калциев антагонист или/и ивабрадин при непоносимост/противопоказания за бета-блокери); 3) Статин;  4) РААС-инхибитор; 5) Контрол (медикаментозен и немедикаментозен) върху рисковите фактори. При много пациенти към терапията се добавят и нитропрепарати с краткосрочно (най-често под формата на спрей или сублингвална таблетка за бързо овладяване на стенокардните пристъпи) или дългосрочно действие (таблетки, дермални пластири и др.) или молсидомин. При пациентите с вазоспатична ангина водещи антиисхемични медикаменти са калциевите антагонисти и нитропрепаратите.

Какво е мястото на медикаментозната терапия? Каква е нейната ефективност, цели и очаквани резултати?

Медикаментозно лечение се прилага при всички пациенти с доказана ИБС, независимо дали тяхното лечение включва или не включва и немедикаметнозно лечение (инвазивно или кардиохирургично). Целта на медикаментозното лечение е:

-       Подобряване/овладяване на симптомите на миокардна исхемия – намаляване на ангинозната симптоматика и провокираната от усилие (или от други фактори) миокардна исхемия;

-       Предотвратяване възникването на сърдечносъдови усложнения, главно ОМИ, левокамерна систолна дисфункция, внезапна сърдечна смърт;

-       Забавяне развитието на атеросклеричния процес и възникването на нови хемодинамично значими атеросклеросклеротични плаки в коронарните артерии и други съдови зони;

-       Контрол върху придружаващите рисковите фактори и заболявания.

 

Водещи класове медикаменти при ИБС са антиагрегантите (аспирин, P2Y12 инхибитори – клопидогрел, празугрел, тикагрелор и др.), антикоагуланти при ОКС (нискомолекулярни хепарини, нефракциониран хепарин, фондапаринукс), бета-блокери, калциеви антагонисти, статини, инхибитори на РААС, нитрати и др.

 

Ефективността на някои (но не на всички) представители на тези класове медикаменти е демонстрирана от  големи рандомизирани клинични проучвания и техните мета-анализи. Например всички АСЕ-инхибитори имат индикация за лечение за АХ, но главно еналаприл, рамиприл, лизиноприл и зофеноприл са доказали своите ползи при ОМИ.

Някои от класовете, като например антиагрегантни при ОКС и ХСК, антикоагуланти при ОКС, фибринолитици при ОМИ, статини и РААС-инхибитори подобряват дългосрочната прогноза при пациентите – намаляват смъртността и увеличават преживяемостта. Други като нитратите, КА, триметазидин подобряват само клиничната симптоматика. Бета-блокерите при ХКС подобряват главно клиничната симптоматика, но при ОМИ, приложени в ранната фаза, намаляват смъртността и подобряват дългосрочната прогноза.

Прилагат ли се инвазивни методи и кога? Какви точно, с каква успеваемост и резултати?

Инвазивната диагностика и лечение са често прилагани при пациентите с ИБС. Използването на тези методики има своите индикации и контраиндикации, които за съжаление не винаги се спазват.

 

Инвазивната коронарна диагностика включва контрастно изследване на коронарните съдове (селективна коронарография), оценка на фракционирния коронарен резерв и вътресъдов ултразвук за оценка на морфологията на плаките. Често допълнително се оценяват обемите и контрактилитетa на лявата камера, степента на митрална и/или артна инсуфициенция (при недостатъчно информативна ехокардиография преди инвазивното изследване), при някои пациенти се извършва и аортография.

 

Терапевтичните перкутанни коронарни интервенции (ПКИ) включват перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (ПТКА) с или без поставяне на стент (рядко).

Основните индикации за ПКИ са:

-       Остър миокарден инфаркт, особено при пациенти с развиващ се или установен кардиогенен шок.

-       Ангина пекторис (стабилна или нестабилна)

-       Други прояви на миокардна исхемия

Инвазивните коронарни процедури могат да бъдат първични и планови. Първичните се прилагат при ОМИ и могат да бъдат:

·         Спешни (<2 ч.)

·         Неотложни ( 2-24 ч.) и

·         Ранни (24-72 ч.)

 

ПТКА и поставянето на стент в рамките на 90 минути от началото на болката е оптималното лечение на STEMI. Елективната ПКИ може да бъде подходяща и за пациенти с ОМИ с давност  >12 ч., които имат рецидивираща или провокирана от усилие или други фактори стенокардия, преди изписване от болницата и за пациенти, които имат стенокардия и остават симптоматични въпреки медицинското лечение.

 

При наличие на хемодинамично значими стенози, реваскуларизирането на съда чрез балонна ангиопластика с последващо имплантиране на стент (най-често медикамент-излъчващ) обикновено подобрява симптоматиката. Тези пациенти продължават да приемат медикаменти, които потискат агрегацията на тромбоцитите за да не се образува тромб на мястото на стента, преди той да е ендотелизирал, а също и медикаменти, които потискат процесите на атерогенеза, тъй като има вероятност от развитие на други стенози.

 

При някои пациенти е възможно да има множество коронарни стенози, включително на коронарни съдове с по-малък калибър, които не подлежат на ПТКА и резултатът от инвазивните процедури може да бъде субоптимален. Пациентите с многоклонова КАБ и висок сърдечносъдов риск често се насочват за друг тип лечение - хирургична реваскуларизация (аорто-коронарен байпас-графт). Той има отлични  непосредствени резултати. В дългосрочен аспект е възможно някои от графтовете, най-често венозните, да тромбозират и отново да възникне стенокардна симптоматика или да се развие инфаркт, ако няма добре развито колатерално кръвообращение.

Каква е прогнозата за пациентите, от какво зависи?

Съвременните терапевтични стратегии подобриха значимо дългосрочната прогноза при пациентите с ИБС, дори при тези с преживян STEMI. Върху прогнозата оказват влияние редица фактори:

-       Степен на засягане на коронарните съдове от коронарна атеросклероза;

-       Клинична форма на заболяването;

-       Ранно диагностициране и своевременно започнато лечение, особено при ОМИ;

-       Правилен избор на терапия – използване на медикаменти и дозови режими, доказали своите ползи в рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи;  Добро придържане към назначеното лечение;

-       Сърдечна функция, особено контрактилитет на лявата камера;

-       Цялостен рисков профил на пациента: придружаващи рискови фактори и заболявания, и др.

 

Към трета част  >>>

 

Автор Илияна Ангелова

Коментари