Доц. Красимира Христова, дм, e медицински директор на център по сърдечносъдови заболявания  в София. Специалист по кардиология с над 25-годишен опит, експерт по  ехокардиография на национално и европейско ниво. Член на борда на директорите на Световната лига по хипертония и директор на регионалния офис за Източна Европа, както и член на експертния съвет към  Европейската асоциация по неинвазивна образна диагностика, председател на Българската асоциация по неинвазивна образна диагностика и основател на Фондация по неинвазивна образна диагностика в кардиологията.

Доц. Христова, какви са механизмите, чрез които хипертонията допринася за развитието на инсулт?

Хипертонията е един от рисковите фактори за развитие на сърдечносъдови заболявания, в това число и мозъчните инсулти. Когато границата на артериалното налягане е много висока, това води до нарушения в мозъчната дейност. Те могат да бъдат преходни, т.нар. транзиторни исхемични атаки, но могат да бъдат съпроводени и с мозъчен инфаркт и мозъчна хеморагия, които водят до тежки усложнения. 

Как се идентифицират пациенти с хипертония, които са изложени на по-голям риск от развитие на инсулт?

Обикновено това са пациенти с дългогодишна недобре контролирана хипертония, които имат високи стойности - около 160-170 систолна граница и над 100-110 диастолна граница. Наличието на допълнителни рискови фактори като наднормено тегло, повишена консумация на готварска сол и алкохол, ниска физическа активност, тютюнопушене и емоционално напрежение, могат до доведат до отключването на тежки усложнения.

От друга страна артериалното налягане през нощта, което трудно се установява в кабинета на лекаря, е водеща причина за лош контрол на хипертонията. Ето защо в някои случаи пациентите получават усложнения именно през нощта.

Кои са препоръчаните стратегии за контрол на хипертонията, с цел намаляване на риска от инсулт?

Когато установим, че пациентът страда от хипертония, се опитваме да контролираме стойностите на артериалното налягане. Задължително трябва да бъде проведен холтер поне за 24 часа. Причината е, че някои от стойностите по време на прегледа в кабинета могат да бъдат фалшиво положителни, а след напускането му пациентът да има нормално кръвно налягане. Също така в кабинета стойностите могат да бъдат сравнително нормални, а по-късно те да станат високи, да не ги отчетем и да пренебрегнем лечението. Затова препоръчваме, дори когато имаме установена терапия, да се постави холтер, който да ни даде реална представа. Погрешно е мониторирането да се прави в болнични условия, то трябва да е в нормална среда, когато човек си е у дома и на работа.

Какви фармакологични възможности съществуват за лечение на пациенти с хипертония и история на инсулт?

Задължително пациентите с хипертония и история на инсулт трябва да държат стойности на артериалното налягане 120-130 на 80-85. Не препоръчваме много ниските стойности, тъй като в този случай това нарушава мозъчната авторегулация. При под 100 на 60, особено при възрастните хора, тези стойности се понасят трудно. Ако те са над 160 на 100, пациентите задължителното трябва да се лекуват. Рискът от повторен инсулт е много по-висок, отколкото при пациентите, които до този момент не са имали такъв. Затова е важно сутрин и вечер хората да си измерват кръвното, но това да става около час, час и половина след като са приели лекарствата си. Не съветваме първо да се мери кръвното и според стойностите да се пият медикаменти.

Какви са най-новите научни разработки в областта на хипертонията и връзката й с инсулта, и как те могат да повлияят на клиничната практика?

По отношение на хипертонията и инсултите няма нещо, което да е по-различно от последните гайдлайни. Очакваме през юни да бъде показан последният гайдлайн на Европейската асоциация по хипертония. Преди всичко насоката в него ще бъде ориентирана към начина и качеството на живот на пациента, към подобряването на всички тези рискови фактори и тяхното елиминиране, а също така осъществяването на по-добър контрол.

Опасното повишаване на стойностите на артериалното налягане, което протича безсимптомно или с незначителни оплаквания, трябва да предизвика намесата на специалисти, за да се предотвратят усложненията. Не трябва да пренебрегваме и пациентите с ритъмни нарушения, защото хипертонията може да бъде една от причините за поява на предсърдно мъждене.

Доста често, особено по-възрастните пациенти, искат смяна на своите лекарства за хипертония с оправданието, че не им действат добре. Това повишава ли риска от усложнения?

Когато една артериална хипертония не се повлиява от лечението, говорим за изчерпване на ефекта на тези медикаменти. Това се случва при ACE-инхибиторите след петата-шестата година от тяхната употреба. Лекарството може да се смени тогава, когато сме постигнали максималната дозировка и не можем да получим добър контрол на артериалното налягане. Моят съвет е, след като сме преминали през комбинирана терапия, дадени са максималните дози, тогава чак да се пристъпи към смяна на терапията.

Съвременните медикаменти, които се използват за лечение на артериална хипертония, са с удължено действие. При тях ефектът настъпва по-бавно. Обикновено го търсим след втората седмица до първия месец. Така че нека да не бързаме, а просто да успокоим пациента, че няма как след смяна на терапията да достигнем стойности 120 на 80 още след 2-3 дни. Някои хора постигат нормализиране по-бързо, при други се иска малко търпение.

Може ли да разкажете интересен клиничен случай?

Наскоро проведохме консултация с младеж на 19 години, който е знаел, че още от детска възраст има повишени стойности на артериалното налягане. Не имал никакви оплаквания и не е бил проследяван. При едно замерване в домашни условия се оказва с налягане 190 на 100, без симптоматика. Това, което направихме при този пациент, преди да започнем лечението, е именно изследване с холтер, който буквално светеше в червено, както през деня, така и през нощта. Стойностите бяха средно около 160-180 на 100-110. Няма данни за допълнителни заболявания. Показателите за бъбречната функция са нормални. Няма щитовидна патология или данни за сърдечносъдови увреждания. Артериалната хипертония може да доведе до хипертофия на лявата камера, когато се съдържат достатъчно високи стойности. Момчето не консумира алкохол и не пуши. Започнахме лечение и след третата седмица можем да кажем, че сме се справили с тези стойности, като сме дали и насоки за една по-висока физическа активност и ограничаване на консумацията на сол.

Имаме и друг интересен случай – жена, която е на 49 години, пушачка, с доста интензивен начин на живот. Тя дойде с преходно нарушение на мозъчното кръвообръщение. За щастие то е бързопреходно, защото в рамките на два часа и половина, докато е чакала за преглед в „Спешно отделение“, симптоматиката е отминала. Имаше високи стойности около 210 на 110. Характерното при нея е, че в рамките на три месеца е имала няколко периода на кръвотечение от носа. Това е един от симптомите, че нещо се случва, дори и да няма главоболие. Тя обаче просто не е обърнала внимание и дори не си е измерила кръвното. Получила е световъртеж с леко изтръпване на дясната ръка и тогава е потърсила лекарска помощ. За щастие, нещата бяха овладени бързо и жената вече е на терапия.

Това са само част от случаите. Хипертонията е социално значимо заболяване, на което трябва да се обръща внимание. Важно е пациентите да мерят стойностите на артериалното налягане и да търсят консултация с лекар, а не да провеждат самолечение.

Какви съвети можете да дадете на Вашите по-млади колеги и общопрактикуващите лекари? За какво да внимават, когато имат такива пациенти?

Задължително трябва да се грижат за това пациентите има да имат нормално артериално налягане – 120-125 на 80-85. Това са стойностите, които трябва да достигнем при лечение. Когато имаме пациенти със захарен диабет, бъбречно заболяване, бъбречно увреждане, е необходимо да задържаме стойностите под 130 на 80. Артериалното налягане не зависи от възрастта на болния.

Бих посъветвала колегите си да правят задължителни прегледи на пациентите си през пролетните месеци и в началото на зимния сезон, за да не се случва така, че те сами да спират терапията. Може да се наложи да се намали или да се органични приемът на някои медикаменти през летните месеци, но не бива да се спира лечението, както често се случва.

Автор: Бойко Бонев