Проф. Борислав Владимиров е началник на Клиниката по гастроентерология в болница „Царица Йоанна-ИСУЛ”. С него говорим за правилата при лечение на язва, причинена от Helicobacter pylori. 

Само инфекцията с Helicobacter pylori ли стои в патогенезата на язвата на стомаха?

До откритието през 1983 г. на австралийските учени Бари Маршал и Джон Уорън и Нобеловата награда, която се даде 2005 г., светът не знаеше за хеликобактер. Съществуваха всякакви теории, които вече не споменаваме никъде, дори ги няма в учебниците. През 1996 г. Helicobacter pylori влиза на първа линия като механизъм за образуване на рак на стомаха.

Тъй като говорим за язвена болест, а тя може да бъде от стомаха и от дванадесетопръстника, освен хеликобактер може да има и други патогенетични механизми. Те са свързани най-често със съдовите изменения, с атрофията, метаболитния синдром, стреса и ендокринните заболявания. В това число влизат т.нар. автоимунни заболявания, където автоимунният гастрит служи като еталон в това направление. За пример ще дам болестта на Хашимото, където в 18 до 21% можете да намерите автоимунен гастрит при съответния пациент.

Това означава, че автоимунният гастрит не се лекува с инхибитори на протонната помпа, а ако има инфекция с Helicobacter pylori , тя трябва да се отстрани по схемата, която е най-подходяща. Терапията зависи от това дали пациентът е провеждал лечение в същата или предишната година, колко време е бил приемът на антибиотици и кои групи са използвани. Ако той не е провеждал терапия, се започва лечение за Helicobacter pylori  първа група. След като минат 45 дни, се прави нов тест - фекален или дихателен, за да се види дали има остатъчни моменти. Ако няма бактерии, болният може съвсем спокойно да се лекува с кортикостероиди в ниски дози, докато се възстанови лигавицата.

Затова трябва и ендоскопски контрол. Правят се биопсии, стадира се атрофията, след което се започва лечение под контрол на лекаря, който го е започнал. Накрая, когато дойдат едни прилични резултати, се провежда повторна гастроскопия с хистология.

Това са моменти, които се изпускат от много лекари по света. Някои провеждаха терапия по телефона, предимно по време на ковид инфекцията. Забавяха се доста неща и се изпусна контролът на много нозоологични единици.

Кои са симптомите, които да алармират ОПЛ, че пациентът има язва, причинена от Helicobacter pylori?

Не може да се предскаже дали язвата е причинена от Helicobacter pylori. Това става, само ако се докаже бактерията. Симптомите на функционалната болест, на диспепсията и язвената болест се припокриват. Затова съществуват различни теории.

Клиничната картина на гастрита, на язвената болест е дискомфорт. Може да има болка, ако човек е прекалил с алкохол или груби храни и е предизвикал острите фази на възпалението с ерозия. Може да има преходна мелена, хематемеза или занемарена язвена болест, лекувана в миналото и неконтролирана. Затова се прави комплексно изследване и лечение.

При кои пациенти с горнодиспептичен синдром и ГЕРБ е задължително да се направи изследване за Helicobacter pylori ?

При всички пациенти, които не са се изследвали, първото нещо, което трябва да направите, е да препоръчате на болния да се изследва за Helicobacter pylori инфекция, за да спазите международните стандарти.

Кое от изследванията за този микроорганизъм е най-достоверно – антитела в серума, дихателен тест, фекален тест?

Всички тестове могат да бъдат прилагани. Те са дошли във времето. Отначало работехме с уреазния тест. След това с микробиология, която и до момента е актуална и е задължителна при пациенти, вече лекувани с някаква група антибиотици. Терапията с антибиотици без тест за Helicobacter pylori е грешка, защото създаваме резистентни форми.

Най-лесни са дихателният и фекалният тест. Те са еднакво чувствителни – около 95%. И понеже нашата страна е от третия свят, в която имаме от 80 до 95% носителство на Helicobacter pylori, е редно тези пациенти да ги изследваме и тогава да ги лекуваме.

Кои са съвременните медикаментозни комбинации за ерадикация на Helicobacter pylori?

Инфекцията, ако е лекувана в миналото, трябва да се знае с кои групи медикаменти е правено това. Ако не е лекувана и я доказваме за първи път, започваме терапия със стандартната доза инхибитор на протонната помпа и два вида антибиотици - амоксицилин с метронидазол или амоксицилин с кларитромицин. Ако има неуспех, може към една от тези комбинации да включим бисмутов препарат.

Все още се прави, но вече не е задължителна, последователната терапия, която е пет дни антибиотици, два с инхибитор на протонната помпа и след това още пет дни два антибиотика с инхибитор на протонната помпа. При последния консенсус експертите смятат, че трябва да се провежда десетдневна терапия или четиринадесетдневна, ако болният е лекуван преди това.

Какъв е процентът на рецидиви след ерадикация и какви са причините за тези рецидиви?

Ако пациентът не е сътрудничил на лекаря, който е провеждал лечението, не е вземал редовно медикамента, няма как да отстрани инфекцията. Ако пациентът се е лекувал, но в семейството, което обитава, има носители на Helicobacter pylori, може да се стигне до реинфекция. Това може да се случи при употреба на едни и същи прибори, четки за зъби, които се държат в една чаша, кърпи, с които се трият лигавиците, обичта, изказана с целувка.

Коя е втората линия на терапия след първоначално лечение и рецидив?

Втората линия задължително е с медикамент, съдържащ бисмут.

Кои от съвременните медикаменти за дългосрочна терапия са най-силно гастротоксични и каква е профилактиката на техните странични ефекти върху гастроинтестиналния тракт?

Няма инхибитор на протонната помпа, който да е токсичен и с който да не може да проведете лечение за хеликобактер пилори. Всеки производител казва каква е минималната доза, а ние използваме тази минимална доза умножена по две, когато правим ерадикация в рамките на 10 или 14 дневната схема за лечение. Най-добре е да се използва последното поколение, но нито един препарат не пречи. В консенсуса пише инхибитор на протонната помпа. Препоръчва се пантопразол или езомепразол. Рабепреозлът също се препоръчва – това е най-бързият инхибитор. Максималната инхибиторна концентрация е достатъчна в рамките на един до три часа да се получи това, което търсим – да направим средата в стомаха такава, че Helicobacter pylori да не може да съществува.

Автор: Бойко Бонев