Извършването на лека хирургическа интервенция при пациенти, наскоро диагностицирани с рак на панкреаса, помага за ранно идентифициране на разпространението на заболяването, като определя и стадия му. Това става ясно от проучване на учени от Клиниката по хирургия на световноизвестната Mayo Clinic в САЩ. То е публикувано в списанието на Американския колеж по хирургия. Проучването има за цел да идентифицира фактори, свързани с повишен риск от окултни метастази, разкрити при лапароскопия.

Панкреатичният дуктален аденокарцином (PDAC) е силно агресивно злокачествено заболяване и третата водеща причина за смърт, свързана с рак в САЩ. Повече от половината пациенти имат далечна хематогенна или перитонеална метастатична дисеминация при поставяне на диагнозата. Данните сочат, че по-голямата част от болните, които са подложени на резекция развиват рецидив през първите 2 години след операцията. Това потвърждава наличието на окултни метастази. Ето защо точното стадиране преди обмислянето на резекция е наложително.

Въпреки че чувствителността на изображенията на напречното сечение, като CT и MRI, се е подобрила през последните години и може да се повиши допълнително с добавянето на методи за метаболитно изобразяване с висока разделителна способност като PET, интраабдоминалното метастатично заболяване с нисък обем продължава да се пропуска сравнително често, отчитат изследователите. Те отбелязват, че т.нар. стадийна лапароскопия, която е инвазивна, но нискорискова процедура, позволява директна визуализация, както и цитологична оценка на перитонеалната кухина. Според тях тя може да помогне при откриването на рентгенографски окултни метастази.

Кохорта на изследването и събиране на данни

Проучването е сред 1000 пациенти с вариантни хистологични екзокринни карциноми, лекувани в клиниката в Mayo Clinic през периода 2017 - 2021 г. Средната възраст е 66 г. (IQR 59 до 72), като 480 пациенти (48%) са жени. Местоположението на тумора е проксимално при 644 пациенти (64%) и дистално при 360 пациенти (36%). Средният размер на тумора е 29 mm (IQR 20 до 38):

• 256 пациенти (26%) са имали тумори <2 cm (T1);
• 537 (54%) са имали тумори с размер от 2 до 4 cm (T2);
• 211 (21%) са имали тумори с размер >4 cm (T3).

Предварително резектабилно заболяване е налице при 351 пациенти (35%), а гранично резектабилен или локално напреднал тумор е налице при 653 (65%). Неопределени екстрапанкреатични лезии са отбелязани при предоперативна образна диагностика при 129 пациенти (13%). Серумният CA 19-9 е бил наличен за всички пациенти и е бил повишен при 612 (61%), докато 66 пациенти (6,6%) са били отрицателни за този маркер. Серумният CEA е наличен при 665 пациенти и е бил повишен при 331 (50%). Наличното предоперативно образно изследване включва CT сканиране при всички пациенти, MRI при 723 (72%) и флуородезоксиглюкоза-PET (CT или MRI) при 845 (84%). Неоадювантната терапия е била започната или завършена преди лапароскопия при 507 пациенти (51%).

Резултати от изследването

От 762 пациенти, които са претърпели стадираща лапароскопия без незабавна резекция, следоперативни усложнения са настъпили при 9 души (1,2%), включително голямо усложнение при 1 човек (0,1%). Преценено е, че в идеалния случай операцията трябва да се извърши преди пациентът да започне химиотерапия.

От цялата кохорта биопсии са взети при 423 пациенти (42%), като са потвърдени макроскопски видими метастази при 140 (33%):

• чернодробни метастази при 48 пациенти;
• перитонеално заболяване при 81 пациенти;
• чернодробни и перитонеални метастази при 11 пациенти.

От 721 пациенти, на които е извършено перитонеално промиване, цитологията е положителна при 96 (13%). Сред тези 96 пациенти с положителна цитология, 40 (42%) не са имали никакви макроскопски видими метастази. Сред 111 пациенти с макроскопски видими метастази, които също са имали перитонеална цитология, само 56 (50%) са имали корелативна положителна цитология.

Фактори в полза на лапароскопията

Пациентите с положителна лапароскопия са по-млади (средна възраст 64 срещу 67 години, p = 0,002) и е по-малко вероятно да са преминали през неоадювантна химиотерапия (40 % спрямо 53%, p = 0,002). При тях е по-вероятно да има дистални тумори (57% срещу 31%, p <0,001), по-големи (≥T3) тумори (37% срещу 18%, p <0,001), гранично резектируеми или локално напреднали тумори (78% срещу 62% , p <0,001) и неопределени лезии при предоперативно изобразяване (42% срещу 6,4%, p <0,001). Те са били по-склонни да имат повишен серумен CA 19-9 (73% срещу 58%, p <0,001) и серумен CEA (61% срещу 47%, p = 0,004).

Перитонеалните CA 19-9 и CEA са оценени съответно при 468 и 469 пациенти. Перитонеалният CA 19-9 е повишен при 147 пациенти: 65 (60%) от 109 пациенти, които са имали положителна лапароскопия и 82 (23%) от 359 пациенти, които са имали отрицателна лапароскопия (p <0,001). Перитонеалната CEA е повишена при 69 пациенти: 44 (40%) от 109 пациенти, които са имали положителна лапароскопия и 25 (6,9%) от 360 пациенти с отрицателна лапароскопия (p <0,001).

При едновариантен анализ, заключението на изследователите е, че в по-млада възраст фактори като:

• дистална локализация,
• размер на тумора,
• гранично резектируем или локално напреднал тумор,
• наличието на неопределени лезии при предоперативно образно изследване,
• повишена серумни и перитонеални CA 19-9 и CEA
• липса на предоперативна неоадювантна терапия,

са свързани с повишен риск от положителна лапароскопия (всички р <0,05).

При мултивариантен анализ в по-младата възраст:

• дисталното местоположение,
• нарастващият размер на тумора,
• наличието на неопределени лезии при образна диагностика,
• повишен серумен CA 19-9 и повишен перитонеален CEA,

остават свързани с повишен риск от положителна лапароскопия (всички p <0,05). Въз основа на тези резултати, възраст ≤60 г., местоположение в тялото/опашката, размер >2 cm и повишен серумен CA 19-9 са определени като предоперативни рискови фактори за рентгенографски окултни метастази при лапароскопия.

Заключение

Заключението на учените е, че ефективността на стадиращата лапароскопия при пациенти с PDAC остава значителна, дори в сегашната ера на висококачествени изображения. Стадираща лапароскопия трябва да се има предвид при повечето пациенти преди резекция и/или започване на неоадювантна терапия, особено при пациенти с високорискови характеристики, като неопределени екстрапанкреатични лезии при образна диагностика, млада възраст, голям размер на тумора, дистална локализация на тумора или повишени серумни туморни маркери. В допълнение при този метод директната визуализация на перитонеални и чернодробни повърхности, стадиращата лапароскопия може да улесни откриването на окултни метастази с използването на допълнителни средства като перитонеална цитология, перитонеални туморни маркери и други потенциални перитонеални биомаркери.

Цялото изследване в оригинал можете да видите тук.

По публикацията работи Бойко Бонев