Д-р Ваня Митова е началник на Отделението по хирургия на гърда и реконструктивна хирургия в УСБАЛ по Онкология в София.

Какъв е пътят на диагностиката на рака на гърдата и каква е ролята на кор биопсията?

Пътят на пациента винаги започва от първичен преглед. Нашата цел като лекари е пациентите да се диагностицират след първичен профилактичен или скринингов преглед. За съжаление обикновено това не се случва. Много често пациентите отиват при личния лекар с ясно изявени симптоми – най-често това са „бучка“ в гърдата или подмишничната ямка. Следващата стъпка е да се направи образно изследване и биопсия. Пациентите трябва да потърсят отделението по образна диагностика, където да направят най-подходящото за тях изследване спрямо възраст, локализация и др. Следва биопсията, която се взима под локална анестезия с т.нар. дебелоиглена режеща игла. Взимат се няколко цилиндри от туморната формация. Това се случва под ехографски контрол така, че да може да се визуализира най-добре лезията. След като е взета кор-биопсия е необходимо да се изчака няколко дни резултатът, който задължително трябва да съдържа типа на тумора, диференциацията му,  естроген и прогестерон-рецепторен статус, HER2-рецептор и пролиферативния индекс Ki67.

След резултатите от биопсията би следвало пациентът да премине през онкологична комисия, в която мултидисциплинарен екип от специалисти да даде становище за лечение и последователност на извършване на това лечение, т.е. дали пациентката е подходяща за някаква предоперативна терапия – химиотерапия, хормонотерапия или таргетна терапия. Може да бъде и комбинация от тях. След като това лечение приключи (ако е било необходимо) би следвало пациентът да претърпи операция, а след нея отново случаят да бъде обсъден на следоперативна онкологична комисия. Тогава отново се взима решение как да продължи лечението – дали да има лъчетерапия, хормонотерапия, таргетна терапия и дори отново химиотерапия.

Когато пациентът приключи целият си курс на лечение, какъвто и метод или комбинация от методи да са използвани, той трябва задължително да бъде проследяван. Необходимо е да се преглеждат гърдите, защото това е най-рисковият орган, който в случая е бил засегнат.  Пациентите доста често допускат грешката да мислят, че втори път няма да се появи рак на гърдата. Рискът от повторна поява обаче се увеличава и затова тези пациенти трябва през първите две години на всеки 4 месеца да ходят на преглед на гърдите си. След втората година този преглед е необходимо да се случва на всеки шест месеца. Идеята на тези прегледи е, ако при пациентката се развие рецидив или нов тумор на гърдата, този процес да бъде хванат навреме. Освен преглед на гърдите, проследяването включва задължително и прегледи при онколог, образна диагностика, лабораторни изследвания и др. Това е много важно, защото дори и да има прогресия на заболяването с поява на метастази, то може да се стационира и пациентите да преживеят много дълго време.

В кои случаи ехографската диагностика за рак на гърдата е достатъчна и може да даде категорично заключение дали едно образувание е бенигнено или малигнено?

В голяма част от случаите ехографският образ е много показателен, особено при по-млади жени, при които паренхимът на гърдите им е по-плътен. Но независимо от възрастта между 60 до 85% от пациентите могат да бъдат ехографски диагностицирани с рак на гърдата. Ехографията е достъпен, лесен и безвреден метод. Ако обаче има лезии, които са много малки или имаме съмнение, можем да преминем и към други образни изследвания.

Ако жената е над 45 години и/или ако е с голям бюст, подлежи на мамография на двете гърди, задължително в две проекции (нещо, което много често се пропуска).

Съществува  и т.нар. дигитална томосинтеза, която много наподобява мамографията, но освен двете проекции, тук се правят повече срезове, така че гърдата се визуализира по-детайлно. Друго образно изследване, което е високоинформативно и може да се използва, е ядрено-магнитен резонанс. Той е подходящ при пациентки с поставени гръдни импланти, при много малки лезии, при жени, които са фамилно обременени и с доказани мутации в гените, отговорни за рака на гърдата и др. При такива жени ЯМР е показан дори всяка година като скрининг. ЯМР е златен стандарт при непалпируеми лезии и при окултен рак на гърдата. Важното е обаче изследването да се прави от опитен специалист, защото в противен случай може нещо да бъде пропуснато.

Как процедирате, ако при Вас дойде пациент с две различни тълкувания на резултатите от двама различни патолози?

За съжаление в ежедневната ни практика това се случва често. При два различни резултата от хистология е редно да има трети арбитражен. Необходимо е да се изследват всички възможни маркери, защото никога не бива да се предоверяваме и да заемем страна кой резултат е повече или по-малко достоверен. В точно тези случаи са важни мултидисциплинарният подход и онкокомисиите, защото в там има специалисти от различни специалности. Всеки един от тях може да се аргументира научно и да се вземе най-правилното решение за пациента, спазвайки всичките световни медицински стандарти и ръководства. В противен случай едноличното решение би могло да се окаже пагубно за пациента.

Освен това е важно да се прилага персонализиран подход в лечението на рака на гърдата. При всеки пациент би следвало да се преценява каква да бъде терапията на база на биологичните характеристики на тумора, придружаващите заболявания, възрастта и др. В други случаи се налага провеждане на генетични тестове. Затова е редно пациентите да се лекуват в специализирани клиники и центрове. По този начин те ще са сигурни, че са поели по правилния път на лечение.

Има ли нещо, което е рутинна практика в Западна Европа по отношение на лечението и диагностиката на рака на гърдата и все още предстои да се въведе в България?

Почти всичко, което се прави в Европа, може да се прави и у нас. Въпрос е на желание и възможности на лечебните заведения и лекарите.

Като цяло е необходимо да се работи повече в посока сентинелна лимфна биопсия или дисекция, която се прави на малко места – дали поради липсата на гама-сонда или друг детектор, чрез който да се верифицират сентинелни лимфни възли, дали поради липса на желание или умения на лекарите, дали поради логистични трудности.

Реконструкциите на гърдата са другото, което също трябва по-широко да се застъпи. В България например едва около 25% от пациентите получават органо-съхраняващи операции, а в Европа те са между 60 и 80%. Тази разлика е огромна. От една страната тя е резултат от това, че пациентите у нас се диагностицират в по-късен стадий. От друга страна обаче – ракът на гърдата се оперира в прекалено много болници, които не са специализирани и са с малко клинични случаи годишно. Така колеги, които не работят такава патология рутинно се чувстват по-сигурни, ако премахнат цялата гърда или пък не владеят различни техники за органо-съхраняващи операции.

Автор: Бойко Бонев