Проф. Добрин Василев е специалист по кардиология и председател на Българското дружество по интервенционална кардиология. В момента е медицински директор на СБАЛК „МЕДИКА КОР“ в Русе.

Проф. Василев, какви са актуалните критерии за поставяне на диагнозата кардиогенен шок?

В момента това, което е възприето като критерий за кардиогенен шок, е спад на артериалното налягане са над 30% от обичайните за пациента стойности. Също така наличие на белези за хипоперфузия на пациента – студени крайници с лепкава пот, цианотична кожа, тахикрадия. Сърдечната честота е над 100. Наличие на повишени стойности на лактата над два милимола на литър и понижаване на диурезата под 30 милилитра на час.

Това са едни универсални критерии въпреки, че в съвременното разбиране кардиогенният шок е един континуум. Съгласно хемодинамичната класификация на Американското общество за сърдечни интервенции, кардиогенният шок протича в няколко стадия. Пациентите в стадий А са със заболяване, което е предразполагащо към развитие на кардиогенен шок. Пациентите, които са в стадий В са със започващ шок. Понякога това могат да бъдат пациенти с ниско артериално налягане, учестена сърдечна дейност, но без белези на хипоперфузия. Пациентите в клас С са с класическия кардиогенен шок, когато освен хипотензията вече се развиват и белезите на хипоперфузия.

В стадий D попадат пациенти, които влизат във фаза на необратимост на кардиогенния шок, когато стойностите на лактата започват да превишават над 8-10 милимола на литър. В последната фаза на шока, стадий Е, е екстремалният вариант, в която имаме необратими метаболитни проблеми на организма и 90-95% от случаите завършват с летален изход.

В извънболнични условия как се поставя диагнозата?

В извънболнични условия хипотонията, тахикардията, хипоперфузията и липсата на диуреза са основните белези, които показват, че пациентът е в кардиогенен шок или в началото на неговото развитие. Всъщност диагнозата в момента се базира основно на клинични критерии. Реалното класифициране на шока в последствие става чрез измерване на лактата в кръвта и хемодинамично мониториране на белодробното налягане и на сърдечния минутен обем. Това са вече средствата за позициониране на пациента в някоя от категориите за развитие на кардиогенния шок.

Кои остри и хронични сърдечни заболявания най-често прогресират до кардиогенен шок?

Най-честото заболяване е острият миокарден инфаркт, като той на практика покрива над 90% от случаите, с които се срещаме. Освен това кардиогенен шок може да се развие и в терминалната фаза на сърдечна недостатъчност. Също така при клапни заболявания, особено при пациенти с високостепенна или критична аортна стеноза. Трябва обаче да се подчертае дебело, че най-леталната форма на кардиогенен шок е тази след и по време на миокарден инфаркт. Тя е свързана с най-висока смъртност, въпреки всички модерни начини на лечение.

Какви са първите терапевтични мерки?

Става въпрос за лечение на основното заболяване. Пациентът трябва по най-бързия начин да бъде трансфериран в център, в който може да се осъществи първична ангиопластика. Т.е. да се лекува острия миокарден инфаркт по най-бързия начин и евентуално да се предприемат мерки за стабилизиране на хемодинамиката и перфузията на пациента. Тук искам да почертая, че един пациент с нормално артериално налягане може да бъде в кардиогенен шок поради факта, че компенсаторните механизми в началото на кардиогенния шок могат да поддържат артериалното налягане. По този начин може да се обърка диагнозата, пропускайки белезите на тъканна хипоперфузия. Именно белезите на тъканна хипоперфузия поставят истинската диагноза кардиогенен шок.

Какви грешки най-често се допускат при лечението на пациентите с кардиогенен шок?

Става въпрос, за това, което казах за артериалното налягане. Проблемът е, че имаме центриран около налягането подход към пациента. Давам клиничен пример – пациент с миокарден инфаркт, който е реваскулизиран, но не е постигната достатъчна тъканна реперфузия, защото отварянето на епикардния съд в рамките на лечението на един остър миокарден инфаркт не е достатъчно само по себе си, за да възстанови тъканната перфузия. Важно е какво ще стигне до миокарда, до миоцита и този миоцит да бъде снабден с достатъчно кислород и хранителни вещества.

Това води до активиране на симпатикусовата нервна система, с отделяне на норадреналин и адреналин, достатъчни да поддържат артериалното налягане. Това обаче е последвано от нарушение на тъканната перфузия поради ексцесивния съдов спазъм на ниво периферни тъкани. Когато нямаме добро възстановяване на тъканната перфузия, пациентът може да има нормално артериално налягане – примерно 120/130 на 80 поддържано от катехоламините. И този пациент, който няма предходна  бъбречна недостатъчност и нарушения в отделянето на урина, изведнъж се оказва, че е с олиго или анурия.

Това нещо трябва да ни подскаже, че този пациент въпреки нормалното артериално налягане е с един развиващ се кардиогенен шок. Най-често това е моментът, в който се изпуска тази диагноза. Лошото е, че ако това се случи, след това пациентът минава в метаболитна фаза на шока, когато настъпват промени в метаболизма на бъбреци и черен дроб. Тогава много трудно се връщат нещата назад.

Има ли през последните години напредък в овладяването на кардиогенния шок с медикаментозни и инструментални методи?

За съжаление някакъв сериозен медикаментозен напредък няма. Ние все още не разполагаме с добър, универсален инотропен медикамент, който би могъл да възстанови нормалният контрактилитет на камерата в условията на една остра исхемия. Правят се различни комбинации с идеята едновременно да се повиши контрактилното състояние на камерата, без да се увеличава кислородната консумация. За съжаление ефективността на медикаментите, които се прилагат, специално комбинацията от левосимендан с норадреналин, като максимално щадяща, не дава кой знае какви по-добри резултати от стандартната терапия с добутамин и норадреналин.

Това, което се прилага в момента са механичните устройства за подпомагане на сърдечната функция. Става въпрос за вено-артериалното ЕКМО, което може да стабилизира хемодинамиката. За да има добър ефект е необходимо да се прилага в комбинация с т.нар. дренажни методи – да се използва или помпа за активно изпомпване на кръвта от лявата камера, или за активно изпомпване на кръвта от ляво предсърдие в аортата.

Тук говорим за изключително скъпи терапии, които на практика в България не се прилагат. Поради тази причина ние разполагаме с добрия, стар интра-аортен балонен контрапулсатор. За съжаление в България той също се използва рядко, защото в условията на миокарден инфаркт НЗОК не заплаща самото устройство и то остава за сметка на болничните заведения. Това не ги стимулира да го прилагат и е сериозен проблем.

Според Вас достатъчни ли са познанията сред широката лекарска общност по отношение на разпознаването и първоначалната реакция при това животозастрашаващо състояние?

Хората, които трябва най-добре да са запознати с кардиогенния шок и поставянето на диагнозата, това са кардиолозите. Широката лекарска общност трябва да е добре запозната с диагнозата за миокарден инфаркт,  разпознаването му навреме и отправянето максимално бързо на пациента към център, който да лекува миокардния инфаркт в пълния му спектър на усложнения, едно от които е кардиогенния шок. При инфаркт без ST-елевация нещата не винаги са толкова прости и диагнозата понякога е замъглена.

Има ли Европейски или Американски гайдлайн за кардиогенния шок?

Има предостатъчно гайдлайни, но въпросът е доколко те са реално изпълними в България. Ние можем да си говорим много неща и да знаем на теория какви са европейските и американските препоръки, но материалната база на болницата да е силно ограничена. Тогава тези препоръки не ни помагат много.

С какви случаи на кардиогенен шок се сблъсквате най-често във Вашата практика?

Имаме непрекъснато пациенти, които са трудни за диагностика, защото имат нормално артериално налягане, а всъщност развиват пълзящ кардиогенен шок в рамките на часове. Преходът от класическия към усложнения стадий може да стане в рамките на 2-3 часа до 6-8 максимум. Това означава, че трябва да се действа изключително бързо. В нашия център стратегията е, че на всички пациенти, при които има и най-малко съмнение за кардиогенен шок и при които не може да се постигне пълна реваскуларизация, с потисната фракция на изтласкване, трябва веднага да им се слага контрапулсатор. Точно при тези пациенти трябва максимално рано да се постави устройство за механична подкрепа на сърцето. Те имат най-голяма нужда и най-голяма полза от него. Когато вече се е развила пълната картина на кардиогенния шок, всички проучвания показват, че смъртността е над 50%.