Д-р Калин Сапунджиев е специалист по гастроентерология в Клиниката по гастроентерология към Военномедицинска академия. Занимава се основно с интервенционална гастроентерология. В момента прави докторантура на тема „Инвазивни процедури под ехоендоскопски контрол при заболявания на панкреаса“.

Д-р Сапунджиев, увеличават ли се пациентите с h.pylori-асоциирани заболявания на ГИТ?

Helicobacter pylori се среща все по-често. В по-развитите страни е в по-малка степен, а в т. нар. развиващи се страни – честотата е много висока. В повечето от страните може да стигне над 50% от популацията.

Хеликобактер асоциираните заболявания са язва на стомаха, карцином на стомаха, язва на дванадесетопръстника, т. нар. МАЛТ лимфом и други заболявания в по-малка степен. Не смятам, че тези болести се увеличават. След въвеждането на т.нар инхибитори на протонната помпа водещи до редукция на киселинността на стомаха честотата на тези случаи значително намаля. В клиниката по Гастроентерология към ВМА-София се правят около 2500 гастроскопии на година и срещите с тези заболявания не са такава рядкост, но честотата им в общата популация намалява.

Според Вас в достатъчна степен ли се насочват показани пациенти за установяване на инфекция с h.pylori?

Пациентите в днешно време, особено младите, четат много и се интересуват доста повече отколкото преди. Информацията е достатъчна и е налична в Интернет пространството. Общопрактикуващите лекари също са много добре запознати и се интересуват. Ето защо все повече пациенти се насочват за търсене на хеликобактер.

Каква клинична картина трябва да насочи специалиста да поиска изследване за h.pylori?

Няма абсолютно специфични симптоми, които да се свържат с инфекция с H. pylori. Най-честият повод пациент да потърси медицинска помощ, са болката в епигастриума и киселините. Това са симптоми, които се свързват не само с h.pylori, а и с други заболявания на горния гастроинтестинален тракт. Други симптоми на тази инфекция са лош дъх или т. нар. халитоза и диспепсията.  Общо взето целият спектър от горно-диспептични оплаквания могат да бъдат свързани с тази инфекция, като има и т.нар. алармиращи симптом, които биха насочили към задължително ендоскопско изследване. Такива са отслабване, желязодефицитна анемия, бързо засищане след нахранване. Това са симптоми, които може да се свържат с нещо по-сериозно от хеликобактер инфекция, но и тя влиза в този спектър на оплаквания.

Кой от диагностичните методи за доказване на този микроорганизъм смятате за най-достоверен?

Във всички гайдлайни с най-голяма сензитивност и специфичност е хистологичното изследване. Става въпрос за провеждането на ендоскопия, взимането на проба от стомаха. Колкото повече проби вземем от различни места в стомаха, толкова повече процентът на диагностициране на h.pylori инфекцията се повишава. В днешно време това си остава златният стандарт.

Има и други диагностични изследвания, които могат да се проведат,  за да се докаже инфекция с h. pylori когато пациентът се страхува или не желае да се подлага на ендоскопско изследване по една или друга причина. Това са дихателните тестове и търсене на h.pylori в изпражненията. След ендоскопията с хистологичната верификация, търсенето на антигени на H. pylori  в изпражнения е на второ място по достоверност. Това е бърз и лесен метод с доста висока сензитивност и специфичност. Ако пациентът няма алармиращи симптоми, които насочват към нещо по-сериозно, ендоскопията може да остане на второ място и да се използва фекалният тест.

Дихателният тест, макар също да има много висока специфичност и сензитивност, е малко по-трудно достъпен.

Много е важно преди провеждането на каквито и да е диагностични изследвания пациентът да не е пил никакви инхибитори на протонната помпа и антибиотици. За антибиотиците това трябва да е поне четири седмици, а за инхибиторите – поне две. Причината е, че ако е приемал, резултатът от изследването може да бъде фалшиво-негативен.

Какви промени настъпиха в медикаментите, които се включват в схемите за ерадикация?

Няма значителна разлика от близкото минало. За сигурното лечение на h.pylori е важно да се знае, че в днешно време резистентността към антибиотиците е много голяма. Особено след Covid-пандемията тя се вдигна много. За съжаление, у нас още преди пандемията резистентността към основните медикаменти, с които се лекува h.pylori, беше много висока.

Задължително преди да се започне терапия, h.pylori трябва да бъде доказан. Никога не изписваме антибиотична терапия без да има доказана инфекция.

В днешно време това, което е подходящо за лечение на българския пациент, са терапиите включващи медикаменти от втора линия. Първата линия включва антибиотици, към които резистентността е много висока и шансът да излекуваме пациента не е толкова голям. Четворната комбинация с бисмутов препарат е може би на първо място като най-висок процент успеваемост и след това са резервните терапии, които включват някои антибиотици, запазени за резистентни случаи.

Като новост в лечението бих казал, че се включват нови инхибитори на протонната помпа, например така наречения вонопразан, който от миналата година вече е одобрен за лечение в САЩ. Нещо много ново и модерно е лечението с пробиотични щамове, които се свързват с h.pylori и намаляват количеството им в стомаха.

Един месец след края на лечението с антибиотици задължително се прави фекален тест, за да се установи дали h.pylori е излекуван. Напомням, че пациентът трябва да бъде чист от всякакви антибиотици и поне две седмици да не е пил никакви инхибитори на протонната помпа. Ако не сме успели да го излекуваме, тогава провеждаме лечение с други антибиотици. А ако и след втората линия на терапия не сме успели да излекуваме пациента се взима  нова проба h.pylori и тя се изследва специфично дали е резистентна за дадени антибиотици.

Някои от гастроентеролозите са свикнали доста бързо да изписват антибиотици, а е важно пациентът да бъде попитан дали е приемал антибиотици преди това в живота си и какви са били те. Например кларитромицин. Той се изписва като първа линия на терапия при много заболявания и повечето хора са го приемали поне веднъж в живота си. Това автоматично изключва този антибиотик като първа линия за лечение на h.pylori.

Важно е също така да се установи дали пациентът има алергия към пеницилинови препарати. 

Трябва да споменем и за т.нар МАЛТ лимфом – едно от заболяванията, които се асоциират с h.pylori. Това е лимфом на мукозо-асоциирана лимфна тъкан в стомаха. В патогенезата му основа рола играе инфекцията с h.pylori, водеща до хронично възпаление. Лечението на това заболяване, особено в ранните му стадии е ерадикацията на h.pylori, като може да не се стигне до по-сериозни терапии като радио- и химиотерапия. Важно е всикчи колеги гастроентеролози да са запознати с това заболяване и да се обърне специално внимание, когато се прави ендоскопия. Проблемът е, че заболяването  понякога не е лесно откриваемо и се изпуска при ендоскопията. Трябва да се внимава за отчетливи промени в лигавицата на различните отдели на стомаха. Тя е по-едемна и по-хиперемирана в тези зони. Оплакванията при това заболяване са стандартните за всяка една h.pylori инфекция. По-характерното тук е, че може да има безапетитие и отслабване.

Каква е достатъчната продължителност на един курс за ерадикация?

С оглед на високата антибиотична резистентност повсеместно е удачно курсът за лечение да бъде четиринадесет дни, независимо с коя линия на терапия.

Често ли се срещате с реинфекции и какво трябва да е терапевтичното поведение при тях?

За съжаление се среща често. Все повече колеги бързат и изписват медикаменти, към които има много висока резистентност. Успеваемостта на лечение с антибиотици е паднала доста. Често се срещаме с реинфекции и недоизлекувани пациенти. Когато даваме терапия, е много важно да обясним добре на пациента как да приема лекарствата - колко време и кога да ги приема. В САЩ много добре са помислили за това. Направили са комбинирани таблетки, които се пият по-нарядко. Това е много по-лесно за пациента и за правилното му лечение. За съжаление в Европа този вид комбинирани препарати не са достъпни.

В рамките на едно семейство или тясна общност налага ли се терапия при останалите членове, ако при един от тях е установена инфекция?

Доста често се оказва, че най-близкият човек в семейството също е инфектиран. Това обикновено е съпругът или съпругата и е добре да бъде изследван. Има известни спорове кога и как се случва заразяването в живота на човек с H. pylori, дали пътят е орално-орален или фекално-орален. Твърди се също, че може да стане още в детска възраст. Всички проучвания сочат, че близкият контакт на дадено лице с най-близките му увеличава шанса за инфекция.

Намаляха ли случаите на стомашна язва и стомашен карцином след потвърждаването на теорията за патогенезата от h.pylori?

Категорично да, особено след въвеждането на инхибиторите на протонната помпа.

Моля, споделете Ваш интересен клиничен случай, свързан с диагностиката и лечението на h.pylori.

Преди около месец и половина два имах случай на пациентка, която пристигна в спешното отделение с остри болки в корема. Тя беше в тежко общо състояние, като имаше болка в епигастриума, дясното подребрие и най-вече към гърба. Колегите мислеха дали не е бъбречна колика и пускаха всякакви видове изследвания. Гледаха я уролози, невролози, гатроентеролози и никой не установи точната причина за нейната болка. Основната клинична картина беше, че имаше много силна болка, неповлияваща се почти от нищо. Приехме жената в клиниката по гастроентерология. Ехографското изследване не показа нищо патологично. Затова направихме скенер, който показа малко количество свободен газ в коремната кухина. С това стана ясно, че има перфорация на някой от кухите коремни органи. Направихме гастроскопия и се установиха множество язви на стомаха, като една от тях беше с размер 5 см и беше очевидно от къде беше свободният газ в коремната кухина. Взехме биопсии за изследване на h.pylori, които се оказаха положителни. Започнахме терапия с антибиотици и тази жена след две седмици беше в отлично здраве. След още две седмици направихме контролна гастроскопия и язвите бяха в обратно развитие. Това е един интересен случай, който показва до какво може да доведе една нелекувана h.pylori инфекция.

Автор: Бойко Бонев