Кратка анатомия и функция

Долночелюстната или темпоромандибуларната тава (ТМС) е една от най-сложните и
същевременно често използвани стави в човешкото тяло, отговорна за основни функции като хранене и говорене. Тя е сложна става, състояща се от две кости – неподвижна (слепоочна, os temporale) и подвижна (долна челюст, mandibula). Освен articulatio sternoclavicularis на гръдния кош, ТМС е единствената друга става в човешкото тяло притежаваща артикуларен диск.

За да функционират правилно при отваряне и затваряне на мандибулата, в двете ТМС се наблюдават два типа движение – ротация и приплъзване. Отварянето започва със съкращаването на mm. suprahyoidei, а по-нататъчното й отваряне води до плъзгащо движение на condylus mandibulae и придвижване напред, осигурено от m. pterygoideus lateralis. Затварянето се осъществява в обратна последователност с помощта на m. temporalis, m. masseter и m. pterygoideus medialis.

Етиология и рискови фактори

Нарушенията на ТМС са комплекс от симптоми, за които се смята, че се причиняват от множество фактори като: травми, бруксизъм, порочен седеж, твърда храна, хормонални фактори и др.

• Наранявания на челюстта, ставата или мускулите на главата и шията – като удар с тъп предмет, камшичен удар, водят до хипермобилност или скованост на една от ТМС. Полученото неравномерно движение, обикновено води до ускорено износване на ставните структури.
• Бруксизмът (скърцане или стискане на зъби) по време на сън, се проявява в резултат на тревожност, което води до продължителна контракция на дъвкателната мускулатура и съответно хипертонус.
• Порочна позиция, заемана за дълъг период от време - много от мускулите, които контролират челюстта се залавят за горната част на врата. Наличието на поза „изнесена глава напред“ или „подкрепяне на брадичката“ е често срещана причина за дисфункция на челюстта.
• Хранене с прекалено големи и твърди храни, особено ако дъвченето е предимно от едната страна на устата, може лесно да нарани ТМС.

* Изследванията показват, че около 20% от населението страда от темпоромандибуларен миофасциален дисфункционален болков синдром, като по-често са засегнати дамите в млада възсраст. Обикновено причините са комплексни и не може да се посочи конкретен момент за провокация, а по-скоро прогресиращо влошаване на симптомите.

Симптоми

• Болка и палпаторна хиперсензитивност на дъвкателните мускули или на самата става, болка в/около ухото. Симптоматиката се усилва при движение на ставата
  (дъвчене и прозяване). Най-често е локализирана едностранно и по-рядко
  двустранно.
• Ограничен обем на движение в долната челюст, което може да причини затруднено хранене и говорене. Ригидност или анкилоза. Ставата може да бъде
  асиметрична, да липсва координация и да има отклонение от нормалните
  движения на ТМС.
• При движение на ставата се чува звук, който се описва като "щракане" или крепитации.

По-рядко срещани признаци и симптоми са:

• Главоболие (мигренозно, тензионно, кластерно)
• Болка в зъбите, врата или рамото
• Шум в ушите, намаляване или загуба на слуха
• Виене на свят и болка или чувство за натиск в очите

Диагностика
Изследването включва първоначално наблюдение на начина, по който челюстта се движи в областта на ставата, дали издава звук при отваряне и затваряне на устата, както и мануалният усет при контракция на мускулите. Сравнява се обемът на движение в двете ТМС и се палпира дъвкателната мускулатура, за да се установи дали и къде има болкова симптоматика. Ако специалистът прецени, че е необходимо да се назначат допълнителни изследвания, може да Ви насочи към:

• Дентално рентгеново изследване (на зъбите и челюстта)
• КТ сканиране (за костите и ставата)
• ЯМР сканиране (проблеми с диска и меките тъкани)
• ТМС артроскопия (за да се визуализира областта в ставното пространство)

Лечение
Неинвазивно

На първо място като най-щадящ метод се избира хиропрактиката придружена с лекарствена, антивъзпалителна терапия и самостоятелни физикални упражнения по схема. Естествено, този подход е ефективен само при по-леки травми или в начални стадии на заболяване на ТМС.

Вторият подход (при персистираща болка) е свързан с използването на твърди акрилни протези. Те коригират захапката, а това спомага за отпускане на мускулите на двете челюсти. Протезите се изработват чрез зъбна отливка. Носят се само нощем в продължение на минимум 3 месеца.

На трето място (без хирургическа намеса), се включва инжектиране с ботокс. Ботулиновият токсин има двойно действие. От една страна предотвратява мускулното съкращение, а от друга блокира отделянето на невротрансмитери от нервните окончания. По този начин болката в ставата прогресивно намалява.

* Инвазивното лечение се прилага, само когато всички неинвазивни методи са изчерпани!

Каква е връзката на ТМС с проблемите във врата и защо физиотерапията помага?
Човешкото тяло работи на принципа на „скачени съдове“, т.е. когато се повиши или
понижи тонуса на определен мускул/и или пък се наруши функцията на дадена става, това обикновено води до ирадиация на симптомите в съседни зони, съответно и до развитие на мускулен дисбаланс. В нашия пример поради това, че имаме засягане на дъвкателните мускули (m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus lateralis et medialis), напрежението се прехвърля към m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni и други флексори, което пък означава, че неминуемо и екстензорите на врата също ще бъдат засегнати.

Чрез използването на различни методи и средства от физиотерапията се цели:
   - Подобряване на мобилността на ТМС (мануална терапия, специфични разтягания и упражнения) и поддържане на обема на движение между отделните посещения.
   - Понижаване на мускулния тонус (мекотъканни техники) и алинирането на ставите, което води до намаляване на болката.
   - Укрепване на мускулатурата (при хипермобилитет), с упражнения за подобряване
на естествения модел на движение.
   - Постурална тренировка за позицията на главата и врата. Пациентът се обучава как да насочи вниманието си към заздравяване на статичната мускулатура, както и за подобряване на правилното телодържание на работното място (особено при работа на компютър), в колата и други ежедневни дейности.
   - Облекчаване на болката в ставата чрез физиотерапевтични модалности, като ултразвукова терапия, електролечение, иглотерапия, масаж и др.

Комбинацията от физиотерапевтични и стоматологични интервенции е ефективен метод за справяне с дисфункциите на ТМС и съпътстващите ги проблеми. Прави се индивидуална оценка спрямо конкретния проблем и се съставя план за лечение на базата на причината за симптомите.