Публикация

Флексибилната колоноскопска полипектомия като част от дълговременната превенция на колоректалния рак


Колоректалният карцином (КРК) е третият най-разпространен тумор в световен мащаб и вторият най-смъртоносен карцином в Европа с годишна честота и смъртност съответно около 400 000 и 200 000 души. За сравнение тази смъртност е най-голяма спрямо всички други храносмилателни тумори на територията на европейския континент, като карциномите на панкреаса, черния дроб, стомаха, хранопровода и тънкото черво, взети заедно, причиняват около 225 000 смъртни случая на година. За Европа средната 5-годишна преживяемост от КРК е около 51% в зависимост от стадирането на карцинома в момента на откриването му. Доживотният риск за заболяването от карцином на колона и ректума в САЩ е около 5%.

Клиничните симптоми на това страдание се появяват късно в хода на заболяването. Повече и адекватен скрининг може сигнификантно да намали високата смъртност и увеличи 5-годишната преживяемост до 90%, когато туморът се открие в ранните стадии на заболяването. Неинвазивните фекални тестове като имунологичния тест Hemeselect, заедно с Hemocult guaiac test плюс флексибилната сигмоидоскопия и тоталната колоноскопия, влизат в алгоритъма на КРК скрининг в различните възрастови групи, вкл. при т.нар. високорискова кохорта от безсимптомни пациенти и анамнеза на фамилна обремененост за заболяване от КРК по първа линия роднини.

Бенигнени неопластични състояния на колона:  Полипите са ограничени формации на повърхностния епител. Полипите на колона и ректума са все по-честа находка с увеличаване на възрастта. Те са най-честата мукозна абнормалност, която се вижда по време на долната ендоскопия (до 12% от всички колоноскопски изследвания). Основно те се делят на две големи групи: Полипи без малигнен потенциал като метапластични (хиперпластични) полипи или ювенилни полипи; Peutz-Jeghers syndrome; Ювенилната полипоза - те са извън интереса на този обзор. Аденоматозните полипи са най-разпространените доброкачествени новообразувания  с честота между 10-50% в западното общество, позовавайки се на резултатите от аутопсионните серии. Тубуларните аденомиса плоски или пендикулирани (на краче) с размери от 1-10 мм, обикновено с гладка повърхност. Вилозните аденомиса с плосък (сесилен) растеж, понякога формиращи т.нар. карпет лайк повърхност (пълзящ тип), често на голяма площ.

Аденомите могат да дегенерират (да се трансформират) в рак чрез прогресивна дисплазия и генни мутации. Рискът от дегенерация се увеличава с нарастването на този вид полипи, типът им (вилозен> тубуларен), степента на дисплазия, възрастта на пациентите и разположението на лезиите в колона (дистално>проксимално). Оценено е, че между 10-25% от аденомите могат да се трансферират в рак от 3 до 10 години след появата им. Скринирането на бенигнените от малигнени колоноректални неоплазми при асимптоматичната пациентска популация с фекален окултен тест за кървене  сигнификантно редуцира смъртността от КРК. Предхождащите го прекусори (аденоматозните полипи) могат превантивно да бъдат открити и третирани ендоскопски и по този начин значително да се намали общата смъртност и увеличи 5-годишната преживяемост.

Колоректалните полипи се оценяват ендоскопски по техните размери, форма, локализация спрямо циркумференцията и разположението им спрямо сегментите на дебелото черво, вкл. хистологичните им варианти:

Размери: полипи с големина 5 мм или по-малки обикновено се описват като диминютивни (миниатюрни, малки). Средно големите полипи са с диаметър от 6 до 10 мм. Под големи полипи се разбират тези с диаметър над 10 мм. Оценката за размера на полипа (малък, среден или голям) често се различава в ендоскопския рапорт при всеки отделен ендоскопист независимо от възможността за сравнение по диаметъра на използваната биопсична щипка. Все пак абсолютният размер на полипа е по-маловажен от ендоскопската преценка за резектабилност. Трябва да сме наясно дали един полип може и трябва да бъде биопсиран и третиран със студен или горещ форцепс, или отстранен с бримка според това как изглежда, а не по критерия за абсолютна големина.

Форма: Полипите най-общо са или на краче (по-късо ли по-дълго), или плоски (без краче), независимо че има градация по отношение на дебелината на крачето - дълго и тънко до обратния вариант - късо и дебело. Съществува и трети вариант - т.нар. пълзящ тип (карпет лайк) полипи. Почти винаги малките полипи са плоски, докато повечето от разположените в левия колон полипи са пединкулирани (на краче). Разположените в десния колон и ректума големи полипи са предимно плоски (сесилни) може би защото в тези сегменти на колона перисталтичната активност е по-слаба и/или с прекъсвания.

Полипите на краче рутинно се отстраняват с диатермична бримка. Плоските (сесилни) полипи също подлежат на бримкова полипектомия, ако предварително т.нар. подлежащо псевдокраче на мукозата се повдигне с инжектиране на салинен разтвор или адреналин 1:10000, или метиленово синьо. Това обикновено важи за по-малките плоски полипи с диаметър под 2 см. Големите над 20 мм полипи се отстраняват успешно с бримка по метода "пийс мийл" - парче по парче с последваща коагулация или с APC (аргон-плазмена коагулация = евапорация) на резидуалната тъкан.

Плоските полипи на голяма площ могат да бъдат коагулирани, премахнати с ЕMR-ендоскопска мукозна резекция или ЕSR-ендоскопска субмукозна резекция, или все по-малкия процент решения за оперативно отстраняване. Свързаното с Японската школа понятие „плосък” аденом, което не се приема широко в западните гастроентерологични общности (разликата е в оценката за възможен “Carcinoma de novo”) са пример как аденомите могат да малигнизират, без да израстват до големи полипи. Последното ни задължава да третираме рационално всички полипи, а не да оставяме тези, които преценяваме като малки.

Локализация (спрямо циркумференцията): всеки ендоскопист е удовлетворен, ако полипът е разположен под цялостен визуален трансендоскопски контрол. Трудностите при полипектомия възникват при разположените зад мукозна гънка полипи - т.нар. „срамежливи” полипи и/или тези, които са известни като „мидена черупка” - появяващи се с перисталтиката ту отпред, ту отзад на мукозна гънка. Локализацията на полипите по циркумференцията на лумена на дебелото черво може да се променя в зависимост от перисталтичните вълни и подлежащата мускулатура. Често се случва малките полипи да се появяват при антеградния (настъпателен) оглед и да изчезват при ретроградното (отстъпателно) изследване. Позицията на полипа, разбира се, може да бъде променяна с ротация на апарата или смяна на положението на пациента.

Локализация спрямо сегментите на дебелото черво: полипите могат да бъдат намерени във всички отдели на дебелото черво. Малките ("диминютивни") полипи на десния колон са обикновено до 80% аденоми, докато тези, разположени в ректума, най-често са хиперпластични. Разположените в десния колон и ректума са с тенденция да бъдат плоски, докато тези в транзверзума и левите сегменти са предимно на краче. Притесненията при полипектомия в десния колон и особено цекум и колон асценденс са свързани с релативно по-тънката стена на тези сегменти, сравнено с левите отдели, и особено в условията на максимално разтежение на лумена при инсуфлацията на въздух. Полипите на хепаталната и лиеналната флексура и тези в зони на стеснения (физиологични, спастични или патологични – дивертикулоза) са истинско предизвикателство за ендоскописта.

Хистология: доста голямо е разнообразието на хистологичните варианти на  колоректалните полипи: карциноматозни, аденоматозни, хиперпластични (метапластични), лимфоидни, възпалителни, псевдополипи, хамартоми. Независимо че всеки от посочените по-горе типове притежава собствена микроскопска характеристика, в повечето случаи е доста трудно да се отграничат сами за себе си само по макроскопския ендоскопски образ. Най-голямо е присъствието на аденомите в дебелото черво (тубуларни, тубуло-вилозни, вилозни, смесени аденоми и хиперплазия) - до 80% от всички хистоморфологично верифицирани полипи. Тубуло-вилозните варианти са полипите с най-голям малигнен потенциал, което налага дефинитивното им отстраняване.

Последователността в развитието аденом - КРК (колоректален карцином) е доказана и при епидемиологични изследвания - синхронно развитие на колоректалните полипи в КРК до 55% от случаите, вкл. хистоморфологично. Последователността на тази трансформация е: от нормална лигавица на колона и ректума през аберентни крипти - поява на малък аденом - голям аденом с вилозна съставка - голям аденом с високостепенна дисплазия - малигнен полип с инвазивен карцином в полипа - КРК. Времето за развитието на този малигнен потенциал от доброкачествен полип до колоректален рак е между 5 до 10 години. Успешната ендоскопска полипектомия вероятно редуцира възможността да се развие колоректален рак при бенигнени полипи на дебелото черво дори и в случаите с резидуална (остатъчна) полипоза.

Медицина, основана на доказателствата: В голямо проспективно проучване на Националния изследователски полип център на САЩ от 2012 г. се представят резултати след премахнати ендоскопски аденоми на 2062 пациенти и последващо средно проследяване за около 15,8 години (максимално следени до 23 години) като причина за смърт. 1246 пациенти през този период са починали от различни други причини и само 12 от КРК. Това, сравнено с очакваната около 25,4 смъртност от колоректален рак сред общата популация, предполага близо 53% редукция на смъртността от КРК след колоноскопска полипектомия.

В друго рандомизирано и контролирано изследване между асимптоматични пациенти във възрастова граница 50-69 години с публикувани данни в САЩ отново през 2012 г. сравняват резултатите от флексибилно колоноскопско изследване на около 26 073 души с проведен неинвазивен имунохимичен фекален тест на около 25 599 човека. КРК е намерен при 30 изследвани обекта с извършена колоноскопия и 33 с фекални тестове за окултно кървене. Напреднали аденоми са открити при 514 субекти, подложени на колоноскопия и 231 с извършен имунохимичен фекален тест. 1109 асимптомни пациенти са с ендоскопска детекция на неавансирали аденоми срещу 119 с фекалния тест.

Изводите от това проучване са в следните аспекти: 1. Кохортата от доброволци в изследването с фекален тест е по-голяма от тези, подложили се на флексибилна колоноскопия. 2. Линията на детекция на аденоми и КРК при двете групи пациенти е близка при двата метода, касаеща КРК, но много повече аденоми са открити в групата подложили се на ендоскопски изследвания. Друго голямо проспективно проучване в САЩ, завършило с публикация на крайните резултати в NEJM от юни 2012 г., сравнява ползата от флексибилното ендоскопско тестуване при скрининг за КРК за оценка на честотата и смъртността. За период между 1993 и 2011 г. са рандомизирани 154 900 мъже и жени между 55 и 74 г. или за  флексибилна сигмидоскопия с повторен скрининг на 3-тата до 5-ата година, или за нормално проследяване.

77 445 от участниците са влезли в интервенционалната група с извършена ендоскопска процедура, от които 54% са рескринирани с ново изследване на 3-5-ата година. Честотата на КРК след средно проследяване от 11,9 години е 11,9 случая на 10 000 човека на година в интервенционалната група (1012 ps), сравнено с 15,2 случая на 10 000 човека на година (1287 ps) в групата на обичайното проследяване, което прави редукция от развитие на КРК с 21%. Сигнификантното намаление на случаите след ендоскопския скрининг е наблюдавано както за проксималните, така и за дисталните карциноми на дебелото черво. Регистрирани са и 2,9 смъртни случая на 10 000 (252 летални изхода) на година при хората, подложени на ендоскопия и рескрининг, срещу 3,9 на 10 000 на година (341 смъртни случая) при групата, подложена на наблюдение, което е 26% редукция сред сравнените изследвани доброволци.

ОБОБЩЕНИЕ:

Колоноскопията с полипектомия намалява доживотния риск за развитие на КРК (колоректален карцином) с около 50% при различни проспективни рандомизирани проучвания.

·  Ползата от скриниращата флексибилна сигмоидоскопия или тотална колоноскопия с рескрининг на 3-а до 5-а година сигнификантно редуцира с около 26%  случаите с КРК, сравнено с групата подложени на обичайно наблюдение.

·  Използването на комбинирано флексибилно ендоскопско изследване и фекални имунохимични и обикновени тестове за окултно кървене е в основата на съвременните скриниращи програми в целия свят.Пациентите, изследвани с фекален тест, са повече от тези, подложили се на флексибилна колоноскопия. Линията на детекция на аденоми и КРК при двете групи пациенти е близка при двата метода, касаеща КРК, но много повече аденоми (прекурсорите на колоректалния рак) са открити в групата на претърпелите ендоскопска процедура.

·  Акуратната хистоморфологична верификация на отстранените полипи е информативна в две насоки: 1. препоръките за наблюдение, които се основават на находката – дали става въпрос за аденоми или за полипи с хиперпластична диференциация; 2. не по-малко важната оценка за инвазивност, която се нуждае от по-нататъшно терапевтично поведение.

·  Появата в световен мащаб на скриниращи програми за КРК подобрява образните технологии, фокусирайки се върху качеството на визуална оценка при ендоскопските изследвания с детекция на аденомните полипи.

·  Последните данни показват, че използването на съвременните т.нар. push button ендоскопски технологии, като NBI (Narrow-Band Imaging) и Конфокалната ендоскопия и aвтофлуоресценция в реално време (real time) изследване могат да ни помогнат за диференцирането на малките полипозни лезии в посока аденоми или хиперпластични полипи, вкл. евентуалната инвазивност на промените.

 

 

References:

1. Kessler WR,Imperialle TF,Klein RW et al.A quantitative assessment of the risk and cost savings of forgoing histologic examination of diminutive polyps.Endoskopy 2011;43:683-691.

2. Winawer SJ,Zauber AG,Ho MN.The National Polyp Study Workgroup.et al.Prevention of colorectal cancer by colonoscopy polypectomy.N Engl J Med 1993;329:1977-1981.

3. Rex DK.Narrow-band imaging without optical magnification for histologic analysis of colorectal polyps.Gastroenterology 2009;136:1174-1181.

4. Bourke MJ.Endoscopic mucosal resection in the colon:a practical guide.Tech Gastrointest Endosc 2011;13:35-49.

5. Robert.E.Schoen.MD,MPH et al.Colorectal-Cancer Incidence and mortality with Screening Flexible Sigmoioscopy.NEJM,June 21,2012,Vol.366,2345-2356.

" }-->

Коментари