Публикация

Неалкохолна стеатозна болест


Неалкохолната стеатозна болест (НАСБ) е сборно понятие. Включва широк спектър от морфологични промени като неалкохолната стеатоза (НАС) - повишено отлагане на масти (триглицериди) в над 5% от хепатоцитите, неалкохолен стеатозен хепатит (НАСХ) - стеатоза, хепатоцелуларно увреждане, възпаление, със или без фиброза и цироза.  Най-често НАСБ е свързана с инсулинова резистентност (ИР), метаболитен синдром (МС), затлъстяване и захарния диабет (ЗД) тип 2 – първична НАСБ.

Вторично стеатоза или стеатозен хепатит може да се наблюдават при бърза загуба на тегло, малнутриция, гладуване (хранителни фактори); след хирургия – значителни резекции, анастомози, стомашен или йеюноиленален байпас; прием на медикаменти (напр. кортикостероиди, естрогени, tamoxifen, methotrexate, аmiodarone, аминосалицилова киселина, tetracycline, diltiazem, nifedipine, изониазид антиретровирусни средства, хранителни добавки или билки; токсини от външната среда и професионални вредности (продукти на нефта, фосфор, органични разтворители); редки метаболитни генетични дефекти; синдром на бактериален свръхрастеж, чревни и вирусни инфекции; някои хронични чернодробни заболявания, напр. хроничен вирусен хепатит; сериозни системни заболявания  и други. Ето защо НАСБ е болест на изключване.

В развитите страни НАСБ е най-честата форма на хронично чернодробно заболяване, включително сред децата. Честотата й нараства непрекъснато, успоредно с увеличаване на затлъстяването и ЗД тип 2. При деца със затлъстяване честотата на НАСБ е 53%. В Европа честотата на НАСБ достига до 33% от населението, а на НАСХ, който е около 25% от НАСБ – до 7% от населението. Новорегистрираните случаи са 3/100 лица годишно.

Наблюдава се все по-често под 45 г. и нараства с възрастта. В млада възраст  преобладават мъжете. Заболяването е свързано с непрекъснато повишаваща се обща и свързана с чернодробно заболяване смъртност. При лицата с НАСБ освен риск от прогресиращо чернодробно заболяване има и повишен метаболитен риск. Чернодробната стеатоза влошава или индуцира инсулинова резистентност (ИР) и задълбочава общата ИР. Чернодробната стеатоза в комбинация с ИР е прекурсор на МС, повишен сърдечносъдов риск (ССР), по-ранна атеросклероза, остър коронарен синдром или инсулт и свързаната с това смъртност. НАСБ е независим фактор за поява на ЗД тип 2 и влошава гликемичния контрол.

Клинична изява и диагноза

В повечето случаи НАСБ протича безсимптомно или с неспецифични симптоми (лесна уморяемост, слабост; интермитентна тежест, дискомфорт или болка в дясното подребрие, гадене. Хепатомегалията е единствената физикална находка в 75% от случаите. Спленомегалията е рядка. На преден план са белезите на МС (ИТМ, коремна обиколка, артериално налягане, менструални нарушения, хирзутизъм – поликистозни яйчници).

Чернодробните ензими са повишени или нормални. Нормалните чернодробни ензими не изключват НАСХ и фиброза (аминотрансферазите могат да флуктуират, с нормални стойности в 80% от случаите в даден момент). Най-често се наблюдава изолирано повишение на АЛТ. В част от случаите е повишена и активността на ГГТ и/или АСТ. АСТ е по-често повишен при напреднала фиброза и цироза. Необходимо е да се определят и характеризират компонентите на МС и се изключи ЗД чрез ОГТТ.  Най-простият начин за определяне на ИР е чрез определяне на инсулин на гладно и изчисляване на НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment – Insulin Resistance) = [Инсулин на гладно (mU/l), х глюкоза (mmol/l)]:22.5.

Абдоминалната ехография е най-често използваният метод за доказване на стеатоза в клиничната практика. Тя е безопасна, евтина и лесно повторима, но с ниска чувствителност при лека стеатоза (под 30% масти в чернодробните клетки). Както ехографията, така и КТ или МРТ не могат да разграничат НАС от НАСХ или друго дифузно чернодробно заболяване без оформена чернодробна цироза и портална хипертония.

НАСБ се приема при липса на консумация на алкохол или прием на абсолютен алкохол под 20 g/дневно (2 стандартни питиета) за жените и под 30 g/д (3 стандартни питиета) за мъжете. При лица със стеатоза или стеатозен хепатит преобладаващото повишение на АСТ и ГГТ, особено в комбинация с макроцитоза (МСV над 100), говори в полза на алкохолна генеза. Задължително е изключването на вирусен хепатит В и С, както и други причини за чернодробното заболяване.

Чернодробна биопсия и последващо хистологично изследване все още са златен стандарт за диагнозата. Те са показани освен при повишени чернодробни ензими, така и при ехографски данни за стеатоза у лица с предполагаемо по-тежко увреждане или тежки метаболитни отклонения. Изследването се извършва след проследяващ период от 6 месеца (диета и повишена физическа активност). Единствено хистологичното изследване разграничава НАС от НАСХ (прогресивно заболяване). Подпомага прогнозата - степен на активност и стадий на фиброза, и изключва друга етиология.

Посочват се различни маркери, свързани с по-голяма вероятност за наличие на НАСХ и фиброза - ИТМ, възраст; повишени чернодробни ензими (АСТ, АЛТ, АСТ/АЛТ), намален тромбоцитен брой, намален албумин; глюкоза, ЗД тип 2, HbA1c, ИР индекс, триглицериди, артериална хипертония, сънна апнея. Нито един от тях или комбинация от тях не са толкова надеждни. Нашите данни показват, че комбинацията от възраст > 40, АСТ > 50 U/l (1.2 над ГРГ) и/или ЗД тип 2 предсказва наличие на фиброза.

Лечението на НАСБ е насочено не само към намаляване на чернодробното увреждане, но и към корекция на метаболитните отклонения. Ето защо то е индивидуално и комбинирано.

Промяната в начина на живот (хранене, движение – загуба на телесна маса) е първата и най-важна стъпка, без която всяко друго лечение е обречено на неуспех. Редукцията на телесна маса чрез промяна в заседналия начин на живот и корекция на храненето трябва да става постепенно, с около 0,5 кг/седмично и без гладуване. Показана е при всички форми на НАСБ - НАС/НАСХ, независимо от тежестта на чернодробното заболяване. При липса на ефект на 6-ия месец се назначава допълнително медикаментозно лечение според чернодробното увреждане.

Не е определена минимална загуба на телесна маса за подобряване на НАСХ, но загуба с 10% и повече е задължителна при затлъстяване. Подобрява симптомите, стеатозата и възпалението, нормализира аминотрансферазите, но не променя фиброзата. Само 15% от пациентите намаляват теглото с повече от 10%. Поради загуба на сътрудничество повечето от тях отново възвръщат телесното си тегло. Редукция на теглото със 7% е  разумен компромис при наднормено тегло и лека степен на затлъстяване. Лекарствата за отслабване (Оrlistat или Sibutramine) са без директен ефект. Намаляването на ИТМ и коремна обиколка – спира прогресията на фиброзата при повторни биопсии на третата година. 

Повишената консумация на наситени мазнини води до стеатоза. Промяната в приема на мазнините се последва от бърза паралелна промяна в чернодробните масти. Прекалената консумация на въглехидрати индуцира възпаление в черния дроб. Промишлената обработка на храната (полуфабрикати) превръща ненаситените мастни киселини в токсични наситени. Повишеният прием на животински белтъчини (месо) крие риск от поява на инсулинова резистентност и свързаните с нея НАСБ и ЗД тип 2. Консумацията на безалкохолни напитки има връзка с НАСБ при липса на традиционните рискови фактори.

Фруктозата в безалкохолните напитки повишава тънкочревната пропускливост и попадането на ендотоксини в черния дроб. Индуцира и чернодробна ИР. Хората с НАСБ не консумират достатъчно фибри. Няма специфична диета. Всяка ефективна диета, която пациентът харесва, трябва да се стимулира. Общите принципи на диетата включват: намален калориен внос (наднормено тегло и затлъстяване), намален прием на мазнини (наситени - месо) и въглехидрати, ограничаване на безалкохолните напитки, прием на повече фибри (пресни плодове и зеленчуци), антиоксиданти, omega-3 мастни киселини.

Пациенти с НАСБ имат намалена двигателна активност. Повишената двигателна активност има самостоятелен, независим от загубата на тегло и диета благоприятен ефект. Редуцира чернодробните триглицериди, висцералната мастна тъкан и притока на свободни мастни киселини към черния дроб. Физическа активност при НАС и НАСХ трябва да включва аеробни упражнения с умерена активност (бързо ходене) минимум 150 min/седмично, заедно с интензивни физически упражнения по 75 min 2 пъти седмично.

Това води до загуба на тегло и поддържане на ефекта от постигнатото. Подходът трябва де е индивидуализиран – всяко движение над базалното е полезно. Ходене с умерена интензивност (60 min/ден) поддържа теглото. Тренировките за издръжливост (стречинг, каланетика, маратон) редуцират риска от свързани със затлъстяването заболявания и рискови фактори, но не и теглото. Пациентите сътрудничат едва в 20-33%.

Причините са многобройни – умора, намалена кардио-респираторна издръжливост (тренинг), артроза, дископатия, сърдечносъдово заболяване, психологични фактори. Повишена физическа активност (3 м.) намалява аминотрансферазите и HOMA-IR. Комбинацията от редукция на телесната маса и физически упражнения има по-добър ефект, отколкото поотделно. Редукцията на теглото, намаляване на коремната обиколка и работа на мускулите имат критична роля за профилактиката и лечението на НАСБ.

Бариатричната хирургия, извършена по повод морбидно затлъстяване (ИТМ  =/>35 kg/m2) и придружаващи заболявания (ЗД тип 2, артериална хипертония), подобрява степента на стеатоза. Няма сигурни данни, че подобрява възпалението и фиброзата.

Медикаментозната корекция на ИР включа мeтформин и тиазолидиндиони. На лечение подлежат и всички изяви на МС. При НАСБ Metformin се препоръчва при наднормено тегло и ЗД 2. При липса на ЗД редуцира риска от диабет-свързаните микроваскуларни усложнения – сърдечносъдовия риск и обща смъртност. Има и благоприятен ефект върху черния дроб. Предпазва от развитие на първичен рак на черния дроб.

Пациентите с повишени чернодробни ензими не са с по-висок риск за хепатотоксичност, свързана с прием на статини. Необходимо е проследяване, а при нарастване на стойностите – преоценка и временно спиране, намаляване на дозата или смяна на медикамента. Противопоказани са при чернодробна цироза. При НАСБ/НАСХ статините могат да снижат нивата на аминотрансферазите. Няма достатъчно данни за хистологично повлияване. По отношение на артериалната хипертония се обсъжда приложението на антагонисти на ангиотензиновите рецептори (Losartan 50 mg/дневно). Ренин ангиотензин алдостеронова система участва в патогенезата на чернодробната фиброза и ИР. 

Приложението на урзодезоксихолева киселина, самостоятелно или в комбинация с витамин Е, Ademetionin, Silymarin и други хепатопротектори/антиоксиданти са полезни, но не достатъчно ефективни без промените в начина на живот. При излишък на желязо в организма се препоръчват лечебни кръвопускания, а при бактериален свръхрастеж/дисбиоза е подходящо лечение с антибиотици или пробиотици.

Проследяването на тези пациенти е подобно на това при пациентите с хроничен хепатит С. Скрининг за карцином се провежда при наличие на цироза. Метаболитният риск и този за ЗД тип 2 се оценява на 6-12 месеца. Извършва се периодична неинвазивна оценка на кардио-васкуларния риск при възраст след 45 г., а след 54 г. се препоръчва и провеждане на инвазивни изследвания.


" }-->

Коментари