В хода на развитието на рака на млечната жлеза и особено следоперативното му лечение като елемент на мултимодалния терапевтичен подход при болестта могат да се развият различни състояния, налагащи гръднохирургична помощ в диагностичен и терапевтичен план. Някои от тези състояния и тяхното лечение са разгледани в настоящата публикация.

Плеврални изливи

При жените около 40% от малигнените плеврални изливи (МПИ) се дължат на рак на млечната жлеза (РМЖ), 20% произлизат от гениталния тракт, 15% са резултат на първичен злокачествен белодробен тумор, 8% са от лимфом или левкемия, 4% са от гастроинстенстиналния тракт, 3% са от меланома и 9% са от тумори с неясно първично огнище [10].  МПИ след РМЖ се развиват или чрез лимфната система на гръдната стена, или чрез чернодробни метастази, водещи до контралатерални или двустранни изливи [6].

Те могат да бъдат първа проява на рака или да се проявят след диагностицирането му. Около 50% от изливите, развили се в хода на едно онкологично заболяване, са малигнени. Правилната морфологична диагноза на плевралните изливи е необходимата първа стъпка в тяхното лечение и включва плеврална пункция, плеврална биопсия, а в последните години торакоскопия, особено, ако се налага плевродеза. При оперирани за РМЖ могат да се диагностицират и немалигнените изливи вследствие тубекулоза, сърдечна недостатъчност, цироза и други.

Лечебната стратегия при МПИ се определя от няколко фактора: симптоматика и перформанс статус на пациента, вид на първичния тумор и неговата способност да отговори на системна терапия, както и от възможността белият дроб да се разгъне след евакуиране на плевралната течност. Изливите, причинени от РМЖ обикновено отговарят на системното противотуморно лечение и само се проследяват в хода на химиотерапията. Те могат да намалеят или дори да изчезнат. Ако това не се случва, се пристъпва към симптоматично лечение. Макар и рядката при РМЖ е необходимо е да се отчита, опасността от имплантация на тумора в гръдната стена при многократни пункции или дренажи [1, 6].

Наблюдение се препоръчва при тези пациенти само, ако са асимтомни или няма рецидивиране на симптомите след извършената торакоцентеза [1]. Повечето от тези болни ще развият оплаквания в хода на болестта, които ще наложат нови интервенции.

Терапевтични повторни плеврални аспирации се препоръчват за палиация на затрудненото дишане при пациенти с много късa вероятност за живот.  Не трябва да се  евакуират еднократно повече от 1.5 l, поради опасност от белодробен едем [1]. Честотата на рецидива на МПИ само след плеврална аспирация достига до 100% в края на първия месец [10]  Поставянето на торакален дренаж без плевродеза не се препоръчва.

Лечението на МПИ при РМЖ е палиативно и цели премахване на симптомите с цел по-лесно провеждане на последваща системна терапия. Палиацията се изразява в постигане на плевродеза и предотвратяване рецидива на плевралния излив. Съществуват няколко лечебни метода, които се прилагат с посочената цел [1].

Интеркостален дренаж с инстилиране на склерозиращи агенти (talc slurry)е показан  припациентки с добър перформанс статус, но с рискове за обща анестезия и по-инвазивни хирургични процедури. В последните години се препоръчват като първи избор катетри с малък лумен (10–14 F) [3].  Доказано е, че те водят до сходни резултати в сравнение с традиционните катетри от 24-32 F, но използването на последните води до значителен дискомфорт у пациентките.Масивните плеврални изливи се дренират контролирано с цел избягване развитието на белодробен едем при разгъване на колабиралия бял дроб. След разгъване на белия дроб, потвърдено рентгенологично, не е необходимо да се изчаква ликвидирането на плевралния излив, а се пристъпя към инстилиране на склерозиращия агент. Въпреки наличието на множество склерозанти, рандомизирани проспективни проучвания доказват, че все още най-ефективен за плевродеза е безазбестовия талк, който се инстилира под формата на суспенсия. По този начин може да се постигне ниво на терапевтичен успех (частичен плюс пълен отговор) повече от 90% [1]. Въртенето тялото на пациента в различни посоки за равномерно разпределение на склерозиращия агент не допринася за подобряване на тези резултати [1]. Интраплевралният катетър се изважда в рамките на 12-72 часа след плевродезата, когато количеството на екстравазата спадне под 250 мл.

Най-честите усложнения след химическа плевродеза с талк са температурна реакция и болка. Те се овладяват симптоматично. Описани са още локална инфекция, емпием, аритмии, сърдечен арест, хипотонии.  Мултицентрово проспективно проучване показва, че опасността от остър респираторен дистрес след плевродеза с едропартикулиран безазбестов тал е силно преувеличена и е под 1% [1].

Медицинска торакоскопия (плевроскопия)се извършва под местна анестезия със или без седация. В плевралната кухина се прониква с троакар и за оглед и биопсия се използва флексибилен (полуригиден) плевроскоп, подобен на стандартните бронхоскопи. Методиката позволява след евакуация на излива, оглед и биопсия, да се извърши инсуфлиране на талк  (talcpoudrage), който е ефективен метод за плевродеза.

Видео-асистираната торакална хирургия (VATS) е най-адекватния метод за диагностика и палиативно лечение на малигнените плеврални изливи, особено при пациентки, на които предстои последващо системно лечение и лъчелечение. С VATS може най-точно да се преценят измененията по плеврите и тяхното разпространение, да се вземе биопсия от най-подходящите места, най-равномерно да се извърши talcpoudrage и да се постигне най-ефективна плевродеза. Това е доказачно при системен анализ от 46 рандомизирани контролирани проучвания с общо 2053 пациенти [1]. Установено е, че най-малък риск от рецидив на излива се наблюдава след talcpoudrage, изпълнен чрез VATS. В единични сличаи може ва се извърши палиативна декортикация при наличен блокиран бял дроб. Методът изисква обща анестезия с двупросветна интубация и разделна белодробна вентилация, което може да се приеме като недостатък, защото не малка част от пациентите с малигнени изливи не могат да понесат такава анестезия.

Описани са и други методи за повлияване на малигнените плеврални изливи, като поставянето на клапанен интеркостален катетър, имплантирането на плевро-перитонеален шънт и др., но те не са получили широко разпространение в България.

Резекции на гръдната стена и стернума

Извършването на резекция на гръдната стена може да се  наложи в редки случаи при авансиран първичен рак на млечната жлеза (РМЖ) за палиация.  По-често тя е показана при наличието на локален рецидив или солитарна метастаза след операция за РМЖ, както  и при развитието на радио-индуцирани саркоми (РИС) и лъчеви некрози [11]. Съществува висок риск за РИС на  гръдната стена след проведена лъчетерапия за РМЖ и Хочкинов лимфом [13].

Според редица автори ролята на хирургията е противоречива при локален рецидив или метастази след РМЖ, които обхващат гръдната стена и стернума[14, 15]. Други публикации подкрепят радикалната хирургия при такъв локален рецидив или солитарна метастаза, поради осигурената по-дълга преживяемост [9, 11]. Предполага се, че метастазите в стернума могат да останат солитарни по-дълго време в сравнение с вертебралните метастази, вероятно поради ограничените комуникации с паравертебралния венозен плексус, чрез който карциномните клетки се дисеминират и в другите костни структури [11].Оперативното лечение е показано при селектирани болни с изолирани костни метастази в гръдния кош от РМЖ като част от комбинирания мултимодален подход, включващ лъчетерапия, химиотерапия и хормонална терапия. Адювантната химиотерапия и хормоналното лечение увеличават свободния от заболяване интервал и общата преживяемост.

Deschampsetal [5] oперират 24 болни с локален рецидив след операция за РМЖ и 5 болни с първична операция на млечната жлеза и резекция на гръдната стена, като при една болна тя е била съчетана с белодробна резекция. Novoa et al [16] съобщават за 5 оперирани с локален рецидив, а Incarbone etal [9] оперират общо 19 болни (14 с локорегионален рецидив и 5 със солитарни метастази със същата локализация). 

От 84-те резекции на стернума на Lequaglieetal [11]двадесет и осем пациентки (32%) са били с локорегионален рецидив след операции за РМЖ. При 22 случая са били ангажирани перистерналните меки тъкани или лимфните възли по хода на вътрешната мамарна артерия. Останалите 6 болни са били със солитарна метастаза на стернума.  При други 14 болни е извършена резекция за лъчеви некрози.

Chapelier etal [5] извършват различни по обем резекции на стернума при 15 болни с РИС, като при тях средният интервал между започването на лъчетерапията и диагностицирането на РИС е била 13 години. Десет стернални резекции осъществяват Soysaletal [18]за рецидив след РМЖ, от които 8 са аденокарциноми и 2 са ангиосаркоми. При всяка от пациентките е проведена химиотерапия преди резекцията на стернума и гръдната стена, а при 5 е приложена лъчетерапия след операцията на млечната жлеза.

За последните 10 години ние сме оперирали общо 10 болни с рецидив след операции за РМЖ, от които 6 са били с локален рецидив, 2 с изолирани метастази, 1 с РИС (ангиосарком) и един с лъчева некроза. При 4 болни е извършена тотална или субтотална стернектомии, а при останалите различен обем резекции на гръдната стена (от 4 до 5 ребра). Алопротези от Parietex(4)и Мarlexmesh (6) са използвани за реконструкция на гръдната стена, в комбинаци с кожно-мускулно ламбо от m. Latissimus dorsi (5) и ламбо от оментум (2).

Широка резекция със свободни резекционни линии от 4-5 см вече не е лимитирана от размера на дефекта в гръдната стена, поради съществуването на разнообразни възможности за реконструкция, които трябва да се обсъдят с пластичен хирург [5, 18].  Различните комбинации от материали и използваната техника зависят от обема и локализацията на дефекта, както и от предпочитанията на хирурга.  Автоложни ребрени графтове или криоконсервирани хомографти (илиачна кост, ребра) се използват рядко. Мускулните и кожно-мускулните ламба, най-често от mm. Latissimus dorsi и Pectoralis major, както и педикулизираните ламба от оментум, се използват често (самостоятелно и по-често в комбинация с алографтни материали). Платната от Marlex, Prolene и polytetrafluoroethylene (Gore-Tex mesh) се толерират добре. Те трябва да бъдат зашити под напрежение за да се подобри стабилността на реконструираната гръдна стена. Gore-Tex mesh има предимства, че не пропуска въздух и течности. Метилметакрилатна „сандвич” протеза  се прилага рядко при големи дефекти. Прилагат се и други плаки и конструкции от различни метали, както и керамични протези.

В някои случаи заедно с резекцията на гръдната стена може да се наложи асоциирана резекция на прилежащи органи и тъкани (перикард, диафрагма, бял дроб и други).

Soysaletal [18]при 4 болни след стернална резекция за ре-рецидив на РМЖ установяват локален рецидив, като при 3oт оперирани той е съпътстван от синхронни дистантни метастази. При последните болни е имало редица негативни прогностични фактори (позитивни аксиларни лимфни възли, късен стадий на първичния РМЖ и голям размер на локалния рецидив). Високият процент на ре-рецидивите в тази серия авторите отдават на системния характер на заболяването и наличието на микрометастази въпреки „адекватните” 5 см свободни разекционни граници или тоталната стернектомия. Допълнителното разширяване на резекционните линии едва ли ще допринесе за благоприятно повлияване на туморната биология.

В литературата актуариалната 5-годишна преживяемост след резекция на гръдната стена за рецидив на РМЖ варира от 34% до 63% [9, 11]. При резекция на стернума за рецидив 5-годишната преживяемост е приблизително една и съща, независимо дали има директна инвазия на гръдната кост или са налице дистантни метастази (48% срещу 60%; DR = 0.15 и 0.13), при това със забележителна средна преживяемост [9].  Прогнозата при тези болни е значително по-добра при липса на метастази по хода на вътрешната мамарна артерия и в медиастиналните лимфни възли. При ангажирани медиастинални лимфни възли вероятността за прогресия на болестта с метастатична дисеминация нараства значително [15]. Въпреки това и при тези болни може да се обсъди хирургия, когато не е получен адекватен локален контрол с лъче- или химиотерапия и за палиация на торакалната болка, възпалението, инфекциите и кървенето, свързани с рецидива на болестта [9]. 

Преживяемостта при радикално оперирани пациенти зависи от диагнозата: 10-годишната преживяемост при пациенти с първични тумори на стернума е 85%, докато нито един от оперираните за метастатични тумори не е доживял до десетата година след интервенцията. При оперирани за локален рецидив при РМЖ 10-годишната преживяемост е по-къса в сравнение с тази на първичните тумори на гръдната стена (41.8%)[11]. След резекция на стернума при първични саркоми 5-годишната преживяемост  е била 73% и 33% след резекция за рецидив на РМЖ. Въпреки това оперативното лечение доказва, че е добра терапевтична възможност при пациентки с локален рецидив след операция за РМЖ, дори когато е резекцията на гръдната стена е извършена с палиативна цел за локален контрол на болестта при неуспех от лъчетерапията.

В заключение, резекцията на гръдната стена, вкл. стернума, за рецидив след операция за РМЖ се толерира добре от пациентките с приемлив следоперативен период, минимална морбидност, с добър локален контрол и с приемливи отдалечени резултати при строго селектирани болни на фона на адекватна онкологична терапия.

Резекции за белодробни метастази

При около 30% от оперираните за РМЖ настъпва рецидив на болестта в рамките на 5 години, като при 36% от тях настъпва локален рецидив, а при 56% се развиват метастази [4]. Приблизително 3% от жените с белодробен рак рентгенологично се открива солитарна лезия, като в 33% до 40% от случаите се касае за метастаза на първичния тумор [12], а в останалите приблизително  две трети от пациентите се наблюдават друг тип тумори, на първо място първичен белодробен рак. Ранната морфологична верификация на този тумор е от изключителна важност при определянето на най-подходящата в конкретния случай лечебна стратегия[8].

Само в две публикации досега броят на оперираните за белодробни метастази от РМЖ е съотнесен към общия брой на болните, оперирани за това заболяване (Табл. 1).  Малко пациентки имат солитарни изолирани белодробни метастази и още по-малка част от тях са оперирани.

Таблица 1 

Публикации    Staren et al [19]    Mcdonald et al [11]

Период  1972-1990    1982-1992

Общ брой пациентки    5143  13502

Белодробни метастази  284 (5.5%)

Само белодробни метастази  63 (1.2%) 

Белодробна метастазектомия  30 (0.6%)  60 (0.4%)

Без друго лечение

5-годишна преживяемост  36 %  36%  .

Staren et al [19] прoучват 63 болни с белодробни метастази от РМЖ. От тях 33 са били оперирани, а при 30 е проведено нехирургично лечение. Само 10 от оперираните пациентки не са получили адювантна химиотерапия. Авторите твърдят, че хирургичното лечение има „значими предимства” поради по-високата 5-годишна преживяемост (36% срещу 11%) и по-дългата средна преживяемост (58 срещу 34 месеца), без да отчитат очевидната несъпоставимост между двете групи.

Singeltary et al [17]представят резултатите от 8 ретроспективни проучвания, които сравняват резултатите от хирургичното лечение на белодробните метастази при РМЖ в зависимост от това дали е проведена или не адювантна системна терапия. Средната преживяемост варира от от 42 месеца до 79 месеца, при 5-годишна преживяемост от 35 до 80% и 10-годишна преживяемост от 8 до 60%.

За оценка ефективността на белодробната метастазектомия задължително се сравняват резултатите в групите с радикална и нерадикална резекция. Проучвайки 467 жени от International Register of Lung Metastases (IRLM), Friedel et al [7] установяват при радикално оперираните болни преживяемост от 38, 33 и 20% след 5, 10 и 15 години при средна преживяемост от 37 месеца. При нерадикалните операции 5-годишната преживяемост е 18%, при средна преживяемост от 25 месеца. Това се потвърждава от повечето автори [8].  Анализът на  Клиниката Mayo върху 60 болни с белодробна метастазектомия намира 5-годишна преживяемост от 36% при радикално оперираните случаи и 42.1% при нерадикално оперираните болни, с което не може да се демонстрират предимствата на радикалната хирургия [12].

Както и при останалите първични органни локализации, така и при РМЖ, свободният от заболяване интервал (СЗИ) е важен прогностичен фактор. При радикална метастазектомия и СЗИ по-дълъг или равен на 36 месеца 5-, 10- и 15-годишната преживяемост са 45, 26 и 21%.  Когато СЗИ е по-кратък от 36 месеца, то преживяемостта е сигнификантно по-къса, съответно 28, 16 и 16%. При непълните резекции СЗИ по-дълъг или равен на 36 месеца е също с благоприятна прогноза [8].

Friedel et al [7]установяват при солитарни белодробни метастази преживяемост от 44% след 5 години и 23% след 10 и 15 години със средна преживяемост от 41 месеца. При наличие на 2 или три метастази преживяемостта след  5, 10 и 15 години е 25, 18 и 14%, респективно, при средна преживяемост 33 месеца. Четири и повече метастази се асоциират с 5-, 10- и 15-годишна преживяемост от  25% при средна преживяемост 37 месеца. Няма статистическа значимост между групите.  Няма статистически значима разлика и според вида на използваната белодробна резекция (клиновидна, сегментна, лобектомия или пулмонектомия). Резултатите след клиновидна резекция са най-добри със средна преживяемост от 42 месеца. След извършените 5 пулмонектомии в групата от 467 оперирани при нито един от случаите не е постигната 5-годишна преживяемост при средна преживяемост от 10 месеца. Оперативният достъп също няма прогностична роля. При унилатерална торакотомия преживяемостта е 41% след 5 години, 23% след 10 години и 21% след 15 години, докато след стернотомия тя е съответно 30% и 25%. Другите достъпи (двустранни синхронни или метахронни торакотоммии и VATS) дават вариращи в големи граници резултати поради малкия брой оперирани. При радикалните резекции двустранните метастазектомии дават по-лоши резултати в сравнение с едностранните при 5-годишна преживяемост 21 срещу 40% (р>0.05). Chen et al [2] в свое проучване върху 41 болни намират, черадикалната белодробна метастазектомия при рак на млечната жлеза се рентира, когато броят на метастазите е под четири и когато СЗИ е по-дълъг от 3 години.

При условие, че РМЖ се лекува като системно заболяване и химиотерапияте е основата на това лечение, да се отдели ефектът от оперативното лечение от ролята на медикаментозната терапия е трудно.  По същия начин, статусът на естрогенния рецептор  е общ фактор в прогнозата на рака на гърдата. Friedel et al [7] намират, че 5-годишната преживяемост след радикална белодробна метастазектомия без последваща системна терапия е 39%, с адювантна химиотерапия е 44%, а след предходна химиотерапия е 20%. Анализирайки 47 болни след радикална белодробна метастазектомия Welter et al [20] установяват, че статусът на естрогенния рецептор е главния прогностичен фактор с 5-годишна преживяемост от 76% при рецептор позитивните болни и 12.1% при рецептор негативните.

В заключение, въпреки че резекцията на белодробните метастази се прилага често при други първични локализации, то ролята на белодробната метастазектомия при рака на млечната жлеза е все още противоречива.  Трябва да се подчертае, че болшинството от солитарните лезии при тези пациентки не са метастази, така че тяхната резекция е задължителна за морфологичната им верификация и започването на адекватно лечение с добра прогноза при не малка част от болните.  Нивото на доказателственост за лечебния ефект на белодробната метастазектомия при рак на млечната влеза е все още ниско, но това не изключва при специално селектирани болни да се получат добри отдалечени резултати от метастазектомията, проведена след или последвана от адекватна онкологична терапия [8].

  Книгопис

1.  AntunesG, E Neville, J Duffy, N Ali. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58:29-38.

2.  Chen F, Fujinaga, Sato K et al.Clinical features of surgical resection for pulmonary metastasis from breast cancer. Eur J Surg Oncol 2009; 35:393-397.

3.  Clementsen P, Evald T, Grode G, et al. Treatment of malignant pleural effusion: pleurodesis using a small percutaneous catheter. A prospective randomized study. Respir Med1998;92:593–6.

4.  ColemanR.E.,RubensR.D.The clinical course of bone metastases from breast cancer.Br J Cancer1987;55:61-66

5.  Deschamps C, MBM Tirnaksiz, R Darbandi, VF Trastek, MS Allen, DL Miller, PG Arnold,  PC Pairolero. Early And Long-Term Results Of Prosthetic Chest Wall Reconstruction.Thorac Cardiovasc Surg1999;117:588-592.

6.  Fentiman IS, Reubens RD, Hayward JL. Control of pleural effusions in patients with breast cancer. A randomized trial. Cancer1983;2:737–9.

7.  Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, Goldstraw P, Johnston M, Pass H, Putnam JB, Toomes H. International Registry of Lung Metastases, London, England. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the international registry of lung metastases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:335-344.

8.  Garcia-Yuste M, Cassivi S, Paleru C. Pulmonary metastasectomy in breast cancer. J Thor Oncol 2010; 5 (6):170-171.

9.  Incarbone M, Nava M, Lequaglie C, Ravasi G, Pastorino U. Sternal resection for primary or secondary tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 93–9.

10.Johnston WW: The malignant pleural effusion: a review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985; 56(4): 905-909.

11.Lequagliе C, PPB Massone, G Giudice, B Conti. Gold Standard for Sternectomies and Plastic Reconstructions After Resections for Primary or Secondary Sternal Neoplasms. Ann Surg Oncol 2002,9:472-479.

12.McDonald ML, C Deschamps, DU Ilstrup, MS Allen, VF Trastek, PC Pairolero. Pulmonary Resection for Metastatic Brest Cancer. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1599-160.

13.Murabito M, Salat A, Mueller M. Complete resection of isolated lung metastases from breast carcinoma results in a strong increase of survival. Minerva Chir 2000; 55:121-127.

14.Muscolino G, Valente M, Lequaglie C, Ravasi G. Correlation between first disease-free interval from mastectomy to second disease-free interval from chest wall resection. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 49–52.

15.Noguchi S, Miyauchi K, Nishizawa Y, Imaoka S, Koyama H, Iwanaga T. Results of surgical treatment for sternal metastasis of breast cancer. Cancer 1988; 62: 1397–401.

16.Novoa N, P Benito, MF Jiménez, A de Juan, JL Aranda, G Varela. Reconstruction of chest wall defects after resection of large neoplasms: ten-year experience. Interact CardioVasc Thorac Surg 2005;4:250-255.

17.Singletary SE, Walsh G,  Vauthey JN et al. A role for curative surgery in the treatment of selected patients with metastatic breast cancer. Oncologist 2003; 8:242-251.

18.SoysalO , G L Walsh, JC. Nesbitt, MJ McMurtrey,  JA Roth, JB Putnam, Jr,Resection of Sternal Tumors: Extent, Reconstruction, and Survival. Ann Thorac Surg 1995;60:1353-1358.

19.StarenE.D.,SalernoC.,RongioneA.,WittT.R.,FaberP.Pulmonary resection for metastatic breast cancer.Arch Surg1992;127:1282-1284

20.Welter S, Jacobs J, Krbek T et al. Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34:1228-1234.