Публикация

Значение, диагностика и лечение на синдрома на обструктивна сънна апнея/хипопнея


Синдромът на обструктивна сънна апнея/хипопнея (обструктивна сънна апнея - ОСА) е заболяване, което се проявява изключително и само по време на сън. ОСА е към групата на т.нар. нарушения на дишането по време на сън (англ. sleep disordered breathing). В спектъра на нарушенията в дишането по време на сън влизат както обикновеното хъркане като най-лека и най-често срещана форма, така и най-тежката - т.нар. obesity-hypoventilation syndrome (преди известен като синдром на Пикуик). Той е свързан с висока смъртност.

Честотата на ОСА е около 5%, среща се по-често при мъжете, отколкото при жените, като след менопаузата честотата на заболяването при жените нараства значително. Пикът на заболяването е около петата декада. Среща се значително по-често при хора с наднормено тегло. За развитието на ОСА допринасят редица различни фактори - раса, фамилна обремененост, хормонални промени, анатомични аномалии в лицевата област. Не на последно място поведенческите рискови фактори като тютюнопушене и особено употребата на алкохол и приспивателни значително влошават ОСА.

Основните симптоми на ОСА включват паузи в дишането по време на сън, дневна сънливост, дремливост, чести заспивания през деня, хъркане, често ставане по малка нужда през нощта, събуждане сутрин с пресъхнала уста и гърло, главоболие, натрупване на тегло, както и редица други по-малко специфични симптоми.

Дихателните паузи по време на сън най-общо могат да се разделят на две групи:

1) Апнеични паузи (апнеи) – при апнеите настъпва пълна обструкция (запушване) в горните дихателни пътища, което води до рязко понижение на насищането с кислород на кръвта (т.нар. дестурация), както и до повишение на парциалното налягане на въглеродния двуокис. След апнеята настъпват неколкократни дълбоки провдишвания, след което настъпва нова апнеична пауза.

2) Хипопнеи – при тях има налични дихателни усилия, но те не са достатъчно ефективни. Хипопнеите могат да бъдат с различна продължителност и най-често се срещат при по-леките форми на ОСА или в началото на съня. Въпреки че десатурациите при хипопнеите не са толкова изразени, дишането не е с достатъчна ефективност и често се налага лечение.

Дневната сънливост обикновено е първият симптом, който субективно прави впечатление на пациентите. Тя се дължи най-вече на качествено нарушената структура на съня, тъй като всяко едно провдишване, което следва след апнеичната пауза, е свързано с пробуждане – т.нар. араузъл (arousal). Араузълите са един вид защитна реакция на организма, който се бори с недостига на кислород в кръвта (хипоксемия) и в тъканите (хипоксия), които възникват в резултат на апнеичните паузи. След апнеична или хипопнеична пауза в различна степен се понижава насищането (сатурацията) с кислород на кръвта.

Това се регистрира от различни рецептори, които подават сигнал до дихателните центрове в продълговатия мозък, водещо до нарастване на дихателните усилия с цел да се превъзмогне настъпилата обструкция в горните дихателни пътища. Паралелно с това се активират и различни структури в мозъка, отговарящи за регулацията на цикъла сън-бодърстване, което води до пробуждане или араузъл. Пробужданията може да са непълни, когато се преминава от по-дълбоките в по-плитките стадии на съня, или пълни такива, когато пациентът преминава в будно състояние.

Най-често пациентите не осъзнават тези пробуждания, тъй като те са много кратки, но пък са многобройни (средно 50-60 и повече на час). В резултат на това качеството на съня се нарушава значително, сънят става повърхностен,неободряващ и неосвежаващ, с голям недостатък на дълбоките му стадии. Организмът се опитва да компенсира натрупания сънен дефицит по всяко възможно време на деня, като най-често това става по време на извършване на някаква монотонна дейност – седене в покой, пред телевизор и не на последно място при шофиране, което може да се окаже животозастрашаващо. Типично пациентите заспиват много бързо и дълбоко. Сън  с продължителност от 15-20 мин води обикновено до временен ободряващ ефект за няколко часа.

Хъркането може да бъде изразено в различна степен. Най-често то е налице дълго време (обикновено години) преди другата клинична симптоматика, но не при всички индивиди, имащи хъркане, се развива ОСА. С течение на времето при пациентите с ОСА хъркането се засилва и при такива в напреднала фаза на СА то е доста драматично – най-вече за околните, тъй като между дихателните паузи дихателните усилия, които са съпроводени от хъркане, са изключително големи.

Друг характерен симптом са честите ставания по малка нужда през нощта (т. нар. никтурия). Този симптом е пряко свързан с дихателните усилия по време на апнеичните паузи. Средно пациентите стават по 2-3 пъти през нощта по малка нужда и след започване на лечение с СРАР-апарат този симптом изчезва доста бързо. Никтурията се среща при по-напредналите СА и често младите пациенти може да нямат такива оплаквания.

Често сутрин пациентите се събуждат с пресъхнала уста и гърло. Това се дължи на факта, че пациентите дишат предимно през устата, тъй като така поемат по-голям обем въздух, когато дишат между апнеичните паузи.

Натрупването на телесно тегло при пациенти с ОСА се проявява в различна степен. Смята се, че вследствие на хроничната хипоксия и хипокемия, която съпровожда ОСА, се развива дизметаболитен синдром, който води до натрупване на мастна тъкан независимо от количеството консумирана храна. Обикновено пациентите съобщават за покачване на теглото за сравнително кратко време с няколко (5-10) килограма, като броят на килограмите може да варира значително.

След започване на лечение пациентите съобщават за редукция на телесното тегло, която при някои е доста голяма. Категорична пряка връзка между наднорменото тегло и ОСА няма, тъй като има и доста пациенти с нормално или леко повишено тегло, които страдат от доста тежка СА, както и повечето от пациентите с наднормено тегло нямат СА. Въпреки това обаче наднорменото тегло може да бъде спомагащ фактор за възникването и/или допълнително да влоши ОСА. Други симптоми, свързани с ОСА, са нарушения в паметта (предимно краткосрочната), емоционална нестабилност, сексуални нарушения и др.

Усложненията, свързани с ОСА, са цяла редица и много пъти те на първо място карат пациента да потърси лекарска помощ. Най-често те са свързани със сърдечносъдовата система. Артериалната хипертония доста често съпровожда ОСА, като медикаментозният й контрол е значително по-труден. Завишен е и рискът от сърдечносъдови и мозъчносъдови инциденти (миокарден инфаркт; мозъчен инсулт). Също така е повишен рискът от развитие на захарен диабет, гастро-езофагеален рефлукс и др.

  Диагностиката на ОСА се прави чрез провеждането на т.нар. полисомнография. Това е комплексно изследване на съня, включващо регистрация на мозъчната активност, очните движения, тонуса на определени мускули, дихателните усилия, дихателния поток и сатурацията. Полисомнографското изследване се провежда по точно определен протокол и дава точна информация за вида и характера на дихателните нарушения по време на сън.

  Лечението на ОСА е както консервативно, така и в някои случаи хирургично. Най-ефективно е лечението с т.нар. СРАР-апарат (СРАР – continuous positive airway pressure), чийто ефект е на принципа на осигуряване на постоянен въздушен поток през горните дихателни пътища и по този начин предотвратява техния колапс и възникването на апнеи и хипопнеи. Това води в голяма степен до възстановяване на качеството на съня и до редукция на дневната сънливост. В основата СРАР-апаратите се делят на два типа – с предварително настроено налягане и с автоматично регулиращо се налягане (т.нар. авто-СРАР-и).

Позитивното налягане, което подават апаратите, варира обикновено между 4-20 см воден стълб. За да се определи точното налягане, е необходимо в сънна лаборатория то да се определи с лабораторен СРАР-апарат, който едновременно записва и промените в наляганията. Използват се и редица други приспособления за поне частичното редуциране на апнеите, но те далеч не са толкова ефективни, колкото лечението с СРАР. Такива са например различните фиксационни шини (mandibular advancement splints), които се слагат нощно време между горната и долната челюст и предпазват мандибулата от ретрахиране, и т.н. До този момент няма медикаментозно лечение, което да показва задоволителни резултати при ОСА.

Някои групи медикаменти могат да влошат ОСА, това са на първо място сънотворните медикаменти, седативите, глюкокортикоидите, медикаменти, съдържащи кодеин, мускулните релаксанти, антиепилептичните средства.

Оперативната терапия включва цяла скала хирургични корекции. Ефективността на тези процедури е около 50%, като добре се повлияват предимно пациенти, които не толерират СРАР лечение, такива с по-лекостепенна форма на ОСА или с по-изразен анатомичен дефект.

В заключение трябва да се отбележи, че поради множеството причини, които водят до развитие на ОСА, към този момент не съществува лечение на заболяването. Въпреки това съществуващото лечение може да намали значително броя на дихателните паузи и оттам и да подобри качеството на съня. 

" }-->

Коментари