Публикация

Показания, принципи на прилагане и резултати при тромболиза след исхемичен мозъчен инсулт


В България годишно около 35 000 човека получават мозъчен инсулт. 80% от тях са с исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение. Общата смъртност за България от мозъчни инсулти на 100 хиляди население е 270,1 за мъжете и 265,1 за жените. Различен е относителният дял на смъртността при мъжете и жените в отделните възрастови групи.

АТЕРОТРОМБОЗАТА е глобално заболяване с обща патологична връзка между инфаркта на миокарда, исхемичния мозъчен инсулт и периферните артериални заболявания.

Пациентите с клинични прояви на атеротромбоза в един съдов район са рискови да развият исхемични инциденти и в други съдови басейни. Наличието на атеротромбоза намалява с 8 до 12 години продължителността на живота. Атеротромбозата е хронично, динамично възпалително заболяване със смъртоносни последствия. Тя се характеризира с внезапна руптура на плака, водеща до тромбоцитно активиране и образуване на тромб.

Основните мерки за предпазване от мозъчносъдови заболявания (МСЗ) включват 2 различни подхода.

Ø  Първият се състои от интервенции, които се прилагат при голяма част от общата популация и включват промоция на здравето - откриване и лечение на разпространените фактори, които повишават риска от исхемични или хеморагични мозъчни инсулти.

Ø  Вторият включва използване на скъпи медикаменти и потенциално по-агресивна и с повече странични действия терапия, но при по-малки групи от хора, преценени с “висок риск”.

Вторичната профилактика на мозъчни инсулти включва използването на медикаменти за превенция на инсулта или друго съдово събитие при хора, които вече имат симптоми. Тя може да включи и лечение на по-широк спектър от хора, такива без неврологичен дефицит.

Намаляване на тежките последици от мозъчния инсулт може да стане чрез адекватно управление на острата фаза, ефективна вторична профилактика и правилно подбрана първична профилактика.

ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ - ИСТОРИЧЕСКИ АСПЕКТИ

Тромболиза в острия стадий на исхемичния мозъчен инсулт

Първоначално rtPA Actilyse® (Alteplase) беше въведен в клиничната практика през 1987 г. за лечение на миокардния инфаркт. Седем години по-късно, през 1994 г., продуктът получи разрешение за употреба при остър масивен белодробен тромбоемболизъм. През 1996 г. американският регулаторен орган FDA (Food and Drug Administration) одобри употребата на Actilyse® при лечението на остър исхемичен мозъчен инсулт в САЩ. След провеждането на още две рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализ на всички съответни данни Европейският съюз в крайна сметка реши през септември 2002 г. да възприеме, че продуктът е показан при лечение на исхемичен мозъчен инсулт, но само в случаите, които покриват определени критерии.

РОЛЯ НА КЛИНИЧНИТЕ ПРОУЧВАНИЯ SITS-MOST И ECASS III СЛЕД ЛИЦЕНЗИРАНЕ НА rtPA ПРИ ОСТЪР ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ

Първоначалната еуфория от намирането на средство за лечение на исхемичен мозъчен инсулт постепенно се замени от умерен скептицизъм. Рискът от потенциални усложнения налага редица ограничения като противопоказания. Проучванията NINDS, ECASSI, ECASSII, ECASSIII показват, че пълно функционално възстановяване се очаква при един от всеки пет лекувани с интравенозна тромболиза (ИВТ), ако е приложена до третия час от началото на симптомите, и на един от всеки 15 лекувани до 4 ½ часа от началото на симптомите.

Изследователите на NINDS, ECASS и ATLANTIS са комбинирали своите данни в обединен анализ, който беше представен за първи път през 2002 г. Това е първият анализ, който разглежда ефекта на времето върху крайния изход. Интересно заключение е, че крайният резултат при пациенти, лекувани рано (през първите 90 минути), се подобрява значително. Между втория и третия 90-минутен интервал липсва такава разлика. Всъщност след 4 ½ часа ефектът става недоловим.

Наистина, липсва статистическа значимост, въпреки че този факт може би отразява липсата на достатъчна статистическа сила за долавяне на полза след 4 ½ часа. Натрупаният достатъчен опит показва, че лечението невинаги е толкова успешно. При проксимална оклузия на ВСА успешна реперфузия се получава при 10% от лекуваните, а при оклузия на СМА – при 30%. Краткият плазмен полуживот на rtPA, повишеният специфичен афинитет към фибрин, както и активирането на хемостазата от отделения при фибринолизата тромбин увеличават съществено риска от ранна реоклузия. В страните от Европейския съюз относителният дял на болните с остър исхемичен инсулт, лекувани с rtPA, е около 4%, във Финландия – около 6%, а в България - по-малко от 1%.

Прието е консенсусно европейско становище, според което тромболизата при исхемичен инсулт до 3 часа от началото на симптоматиката е подкрепена от медицината на доказателствата. Получените данни подчертават категорично препоръките rtPA да бъде въведен в рутинна клинична употреба за лечение на пациенти с исхемичен мозъчен инсулт в достатъчно добре подготвени центрове.

Затова организирането на специализирани болнични отделения с цел провеждане на ранна тромболиза 24 часа в денонощието при остри исхемични мозъчни инсулти се насърчава от Европейската комисия. Препоръчва се непрекъснат контрол над рутинната употреба на тромболитичното лечение при инсулт. Пример за това е Международният регистър за тромболиза при инсулти (SITS), създаден за контрол на безопасността и ефикасността на рутинната терапевтична употреба на rtPA при остър исхемичен мозъчен инсулт, и може да бъде използван с такава цел и при нашите пациенти.

Тромболитичното лечение с рекомбинантен тъканен плазминоген активатор подобрява сигнификантно крайния изход след исхемичен инсулт. Това лечение вече е одобрено от Европейските регулаторни органи при покриване на определени изисквания. Необходимо е повишено внимание, преди да се пристъпи към лечение с интравенозен rtPA  при пациенти с тежък инсулт и с белези на обширен ранен инфаркт.

В своята същност ИВТ е само един от възможните начини за антеградна реперфузия, чрез премахване на оклузията. Останалите начини разчитат на интраартериален достъп – чрез прилагане на фибринолитик на мястото на оклузията (интраартериална тромболиза – ИАТ), или нейното механично преодоляване с различни способи – ендоваскуларна тромбектомия, ендоваскуларна тромбаспирация.

Интраартериалният достъп е практически по-приемлив – работи се на мястото на запушването, избягват се системни усложнения, ефектът в повечето случаи е видимо бърз. През 2009 г. беше публикуван стандарт, който определя индикациите за провеждане на интракраниални ендоваскуларни, невроинтервенционални процедури съгласно препоръките на Американската сърдечна асоциация.

Според консенсусно европейско становище острата оклузия на интракраниален съд може да бъде лекувана с i.a. терапия, използваща rtPA при подбрани пациенти.

Препоръките при ИАТ са следните:

Ø  Интраартериална тромболиза е индицирана за лечение само на подбрани пациенти с остра оклузия на СМА до < 6 часа от началото на симптомите (Клас I, ниво B от медицината на доказателствата).

Ø  Интраартериалната тромболиза е възможна алтернатива при пациенти с контраиндикации за ИВТ, например след хирургическа интервенция (Клас II, ниво C от медицината на доказателствата).

Ø  Интраартериална тромболиза се обсъжда и при подбрани болни с остра базиларна тромбоза до 6-ия час от възникването й.

Ø  Наличието на възможност за ИАТ не трябва да измества ИВТ в случаите с исхемичен мозъчен инсулт, когато има индикация за това (Клас I, ниво А от медицината на доказателствата).

Ø  Лечението на ИАТ се препоръчва при болни, включени в международни мултицентрови проучвания или национални програми.

Ø  Лечението с ИАТ се осъществява в специализирани центрове за лечение на остри разстройства на мозъчното кръвообращение с възможност за незабавна церебрална ангиография, осъществена от квалифициран и лицензиран невроинтервенционалист (лекар с една от следните специалности: нервни болести, неврохирургия и интервенционална рентгенология). Следва да се отбележи обаче, че ИАТ с rtPA все още не е одобрен метод за лечение и у нас.

Практически аспекти на подбора на пациенти за тромболиза:

Ø  В рамките на 4.5-часовия терапевтичен прозорец

·  Тежест на инсулта

·  Вероятно не - при лек инсулт < 4 NIHSS

·  Вероятно не - при тежък инсулт > 20-25 NIHSS

·  КT - ECASS критерии

·  Не се изисква доказване на оклузията на съда

·  Не се изисква ограничаване на възрастта (< 80 г.) и повишено внимание при диабет + прекаран инсулт

·  Изисква се мониториране според SITS-MOST

·  Необходими процедури

-  КТ на глава

-  Информирано съгласие от пациента, като се посочват

o  Възможности на лечението

o  Риск от нежелано кървене

o  Алтернатива за друго консервативно лечение

-  Измерване теглото на пациента

-  Въвежда се интравенозно 0.9 mg/kg rt-PA до макс. 90 mg; 10% - болусно, а останалото количество бавно интравенозно за 1 час

-  При влошаване се провежда КТ по спешност

-  Избягва се Heparin и Aspirin® за 24 часа

В заключение може да се подчертае, че снижаването на дългосрочната инвалидност оправдава многократно целта на лечението с rtPA.


" }-->

Коментари