Доц. Любомир Хараланов, началник на клиниката по неврология в Националната кардиологична болница

-  Доц. Хараланов, важно ли е да се прави професионална прогноза за протичането и изхода от заболяването при пациентите с инсулт?

-  Известно е, че мозъчните инсулти, особено исхемичните, са сред най-честите причини за смъртност и инвалидност в България. Това заболяване засяга не само конкретния пациент, но и неговото близко и по-далечно обкръжение. Не са правени точни проучвания, но освен медицински и социални инсултите имат много сериозни икономически последици за семейството, а и за цялото общество. Тежко инвалидизираните пациенти се превръщат в бреме, за което нито гражданите, нито социалната ни система са подготвени.

Затова първичната и вторичната профилактика, както и ранното висококвалифицирано лечение са от решаващо значение за овладяване на този социално значим проблем. При вече настъпил инсулт е много важно да се знае какво развитие се очаква, дали има реални шансове пациентът да преживее инцидента и особено – в какво състояние ще бъде болият след изписването и в следващите месеци. От лекуващите екипи се очаква не само да направят прецизна диагноза и да приложат най-доброто лечение, но и да прогнозират изхода от заболяването, най-вече като функционален капацитет на пациента – възможност да живее самостоятелно и да се обслужва.

-  Има ли обективни критерии, по които в клиничната практика да се направи такава прогноза – и по отношение на преживяването, и по отношение на инвалидността?

-  Такива критерии има и те са въведени в някои специализирани скали, например Бартел индекс (Barthel Index), Скалата за инсулт на американския  национален институт на здравето (NIHSS) и Модифицираната Ранкинг скалата за изхода от инсулта (Modified Rankin Scale). По тези скали се правят точкувания за различни детайли от състоянието на пациентите и така се класифицира тежестта на конкретния инсулт, основно при исхемичните инциденти. Неслучайно една от тези скали – NIHSS, е въведена официално в клиничната пътека за инсулти. Ценното на тази скала е, че ние още при приемането на пациента можем да я приложим и да оценим тежестта на инсулта. До 8 точки се води лек инсулт, до 18 точки е средно тежък, а над 18 точки е тежък инсулт.

Само по този показател ние можем да определим до голяма степен и прогнозата. Ако още при постъпването на болния инсултът му е оценен с над 18 точки, прогнозата е неблагоприятна най-малко по отношение на инвалидността. Такива инсулти при всички случаи завършват с тежък двигателен, а често и речеговорен дефицит. Що се отнася до преживяемостта, критериите са малко по-сложни. Важното е, че прилагайки тези скали, ние имаме количествена оценка за тежестта на инцидента и за състоянието на пациента. А тази оценка се прави минимум два пъти – при постъпването в болницата и непосредствено преди изписването. Така става ясно какъв е резултатът от приложеното лечение. Разбира се, той зависи основно от типа и тежестта на самия инсулт, както и от капацитета на лечебното заведение.

-  Как се формира общият точков резултат?

-  Като се дава оценка на тежестта на дефицити на повече от 11 определени неврологични функции, като някои от тях са ниво на съзнание, адекватност при отговаряне на въпроси и изпълнение на сложни команди, наличие на парези и тяхната тежест, координация, сетивност, говорни нарушения, наличие на дизартрия и синдроми на игнориране. Дава се оценка за установения дефицит на базата на многостепенни критерии за всяка увредата. С нарастване на дефицита нарастват и точките. Например 0 е липса на дефицит, 1 означава минимален дефицит, а 5 е тежък дефицит.

-  Какви са практическите трудности при приложението на тези оценъчни скали?

-  Един от проблемите е желанието на близките веднага да получат прогноза, още в първите часове след приемането на болния. А всеки колега знае, че това крие големи рискове. При оценката на един инсулт е много важна динамиката. Ако при изписването точките са спаднали с 3–4 пункта в сравнение с деня на приема, говорим за благоприятно развитие и възможност за по-добро възстановяване. Но това става ясно след няколко дни. Проблемът е, че ние се опитваме за максимално кратко време да постигнем най-голямо подобрение при всеки пациент, без да се налага той дълго да пролежава в клиниката.

Причината за това е всеизвестна – ниското финансиране на пътеките. Острият период на инсулта протича с мозъчен оток, който дава голяма част от симптоматиката. След овладяването на този оток остава чистото огнище на инсулта, което определя и трайния неврологичен дефицит. Ако трябва да сме екзактни в прогнозата, оценката трябва да се прави 7–10 дни след инцидента, а значителна част от пациентите в този период вече са изписани. Иначе касата разрешава да държим пациента и няколко седмици, но заплаща еднаква сума за всеки, според пътеката, без да се държи сметка кой колко се е наложило да лежи в болницата.

-  Има ли значение за прогнозата какъв тип е инсултът?

-  Категорично! Ако става въпрос например за емболичен инсулт, най-често от кардиогенен произход при предсърдно мъждене или при клапни пороци, когато чрез адекватна терапия не позволим на ембола да прерасне в тромб и да завземе нови територии, можем да сме по-категорични каква ще е динамиката. Но ако пациентът дойде с тромботичен инсулт и с голяма дължина на тромба в лумена на съда, не можем да сме сигурни каква ще е исхемичната зона, която ще се оформи в следващите дни. Да кажем, при оклузия на ствола на средната мозъчна артерия съвременната неврология може до голяма степен да постигне оцеляване на пациента.

Но в територията на тази артерия са едни от основните мозъчни функции и особено ако това е доминиращата хемисфера, можем да прогнозираме значителна и продължителна инвалидност – както по отношение на двигателните функции, така и във връзка с речеговорния дефицит. Но и тук има тънкости. Ако на скенера установим, че средната мозъчна артерия не е напълно обтурирала или обструкцията е в близост до развито колатерално кръвообращение, тогава прогнозата рязко се подобрява. Всичко казано дотук важи за исхемичните инсулти. По съвсем други критерии се правят прогнозите при мозъчните кръвоизливи. При тях основно значение има топиката и големината на хеморагията. Тук унищожаването на мозъчната тъкан е във вид на хралупа, настъпва пълна некроза, няма запазени неврони, както е при исхемичните инсулти.

-  Какви са другите особености при прогнозата за развитие на един хеморагичен инсулт?

-  В първите часове, до първите 3–4 дни, докато трае вазогенният оток, основно значение има разположението на кръвоизлива. Колкото по-близо е до срединните мозъчни структури, особено до мезенцефалона, дори да е малък по обем, инсултът може да протече много коварно. В началото пациентът може да е в съзнание, с много лек дефицит, да дойде на крака в клиниката, но след това обикновено настъпва рязко влошаване. С напредването на отока започва натиск върху ствола, развива се вторичен стволов синдром дори при малки по обем кръвоизливи.

С близките на тези пациенти трябва да се контактува много внимателно, защото, ако един неопитен невролог обяви, че от образните изследвания се доказва един малък по обем кръвоизлив, хората могат да се заблудят, че прогнозата е оптимистична, а след това, при влошаването на болния, трудно ще се обясни защо е настъпил негативен обрат, дори смърт. Затова трябва да е ясно, че кръвоизливите близо до ствола са много злокачествени, с изначално лоша прогноза по отношение на живота. Често пациентът може да оживее, но да е във вегетативно състояние.

Значително по-добра прогноза съществува при т.нар. капсулолатерални кръвоизливи, при които може да се очаква благоприятен изход. А има и случаи, например при субтенториалните малкомозъчни кръвоизливи, които дори могат да се пропуснат от недостатъчно квалифициран лекар. Там често имаме псевдопареза и тя може да бъде тълкувана погрешно. А точната диагноза е много важна, за да се изпратят показаните пациенти за неврохирургично лечение. Ако трябва да обобщя критериите за прогноза при хеморагичен инсулт, те са локализация, обем и съзнание на пациента.

-  Трудно ли е прогнозирането на субарахноидните кръвоизливи?

-  И при тях има особености. Например няма корелация между тежестта на клиничната картина и обема на излялата се в субарахноидното пространство кръв. Затова често тези кръвоизливи могат да се пропуснат, особено ако протичат без или с леко изразен менингиален синдром. Често тези кръвоизливи са като бомба със закъснител – едно малко кървене всеки момент може да стане масивно и да доведе до тежки последици и смърт. Дефинитивното решаване на въпроса е клипсиране на аневризмата или нейното елиминиране от кръвообращението по инвазивен път.

-  Каква е ролята на прединсултното състояние на пациента за прогнозата?

-  При иначе здравите хора, без сериозна коморбидност и при пациентите до 50–55 години шансовете за по-добро възстановяване са много по-сериозни. Същото се отнася и до венозните инсулти при родилки. Младите мозъци са много пластични и удивително успяват да компенсират при исхемичен инсулт. Възрастта има по-малко значение при хеморагичните инсулти.

-  Какви са задължителните изследвания, преди да се даде прогноза?

-  На първо място е клиничният преглед от опитен невролог. Следва КТ-изследването. Но трябва да е ясно, че при исхемичните инсулти ранният скенер може да не покаже никакви изменения, защото исхемичната зона още не е оформена. Скенер при приемането се прави, когато трябва да разграничим исхемичен от хеморагичен инсулт с оглед прилагането на тромболиза, основно при емболичните инсулти. При тромботичните често началото е неясно, например по време на сън, и тогава не е оправдано да се прави тромболиза. Много е важно снемането на кардиологичния статус.

От него става ясно дали има кардиогенна причина за инсулта, както и какво е състоянието на сърдечносъдовата система. Много ценен метод е ЕЕГ, особено при случаите, които са дебютирали с гърч. В нашата клиника прилагаме евокирани слухови потенциали, защото те са много информативни за състоянието на ствола. Ролята на ликворното изследване намалява, пункцията има място при по-неясна картина на субарахноиден кръвоизлив, за да се види дали има примес на кръвни елементи в мозъчната течност. Параклиниката също има значение. Важно е да се види и да се проследява INR, както и други изследвания – бъбречна функция, липиден статус.