Публикация

Доплеровата сонография има широко приложение в неврологията

Доц. д-р Иван Стайков, д.м., ръководител на Клиниката по неврология в МБАЛ Токуда болница София


 

-  Доц. Стайков, какво представлява като метод доплеровата сонография на артериите в шията и главния мозък?

-  През 1842 г. австрийският физик и астроном Кристиян Доплер описва и доказва феномена на доплеровия ефект, който по-късно заляга в основата на доплеровата сонография. Същността на това физическо явление се състои в промяна на честотата на звуковите, ултразвуковите и светлинните вълни, когато те се отразяват от движещи се предмети. При доплеровата сонография ролята на движещи се предмети играят еритроцитите и останалите формени елементи на кръвта. Чрез този ултразвуков диагностичен метод специално в неврологията имаме възможността да визуализираме цялостното мозъчно кръвообращение с всички магистрални съдове.

Получаваме достоверна информация за състоянието на конкретните артерии и вени. Можем да установим има ли данни за възникнали атеросклеротични промени, каква е характеристиката на атероматозните плаки, създават ли тези плаки значими стеснения или запушвания на изследваните артерии. С помощта на т.нар. В-mode ехография може да се изследва най-вътрешният слой на каротидните артерии – интимата, чието задебеляване (intima media thickness) се смята за начален период на развитие на атеросклеротичния процес. Проучвания са доказали връзката между задебеляването на стената на сънните артерии и повишения риск от сърдечен инфаркт или мозъчен инсулт.

-  Кои са показанията за извършване на доплерова сонография?

-  Всяко изследване започва с оглед на екстракраниалните съдове, на първо място сънните артерии, последвани от вертебралните и подключичните артерии. Изследването продължава с оглед на интракраниалните съдове  – предна, средна и задна мозъчна артерия, интракраниалния сегмент на вертебро-базиларната система, дисталния сегмент на вътрешната сънна артерия, като винаги се сравняват левите с десните съдове. Показанията за това изследване са сравнително широки.

При млади и практически здрави индивиди методът се прилага, когато са налице оплаквания от нарушения на концентрацията и вниманието, паметови нарушения, замайване, световъртеж, нововъзникнали затруднения при справянето с обичайните работни задължения, когато те са свързани с интелектуален труд, при белези на когнитивен дефицит. Доплеровата сонография е задължително изследване след прекарани транзиторни исхемични атаки (преходни нарушения на мозъчното кръвообращение), след исхемични мозъчни инсулти, при пациенти с дългогодишна артериална хипертония, при пациенти с подозирана или доказана атеросклероза, независимо дали локализацията е в сърдечните, мозъчните или периферните съдове.

-  Каква е стойността на изследването след исхемичен инсулт?

-  Съвременните ехографски методи като цветно кодираната дуплекс сонография ни дават възможност да оценим причината за инсулта, коя артериална система е отговорна за него. Често откриваме значителни промени в съответния съдов басейн. При доказване на атеросклеротични промени, причиняващи под 70% стеснение на каротидните артерии, трябва да се предприемат мерки за агресивна медикаментозна терапия с цел предотвратяване на повторен исхемичен мозъчен инсулт.

При критични, симптоматични стеснения над 70% се провежда оперативна интервенция – каротидна ендартеректомия или неоперативна – перкутанна транслуминална ангиопластика със стентиране за отстраняване на стенозата и премахване риска от повторен мозъчен инсулт. В тези случаи доплеровата сонография заема изключително важно място в диагностичния процес. Нейното много голямо значение е и в динамичното проследяване на резултатите от тези интервенции и въз основа на тях назначаване на оптимална медикаментозна терапия.

- Каква е точността на изследването при изследване на вътречерепните артерии?

- Техниката напредна много и когато е в ръцете на добре подготвени специалисти, резултатите са много точни. Транскраниалната доплерова сонография се използва за преценка на вътремозъчната хемодинамика при стеснения или запушвания както на интракраниалните, така и на екстракраниалните мозъчни артерии. Важна е оценката на колатералните възможности на вилизиевия кръг. Съвременно направление е мониторирането на мозъчния кръвен ток, предимно на средна и предна мозъчна артерия при доказване на микроемболични сигнали на пациенти с екстракраниални атеросклеротични промени в каротидните артерии; за преценка на авторегулацията на мозъчното кръвообращение при прилагане на различни вазодилататори.

Особено важно е интракраниалното мониториране на кръвния ток за контрол на мозъчната хемодинамика при операции като каротидна ендартеректомия. Значението идва от това, че при спадане на кръвния ток в средната мозъчна артерия под определени граници може да се стигне до периоперативни исхемични мозъчни инциденти и след операцията пациентът да е с неврологичен дефицит.

- Има ли място доплеровата сонография при мозъчни кръвоизливи?

- При такава патология тя не е водещият диагностичен метод, но също може да бъде много полезна. Например при субарахноидни кръвоизливи чрез транскраниална доплерова сонография можем да установим съпътстващ вазоспазъм, неговата степен и при наличие на ангиографски доказано аневризмално разширение да преценим кога пациентът ще бъде най-подходящ за неврохирургична интервенция.

- Какви бяха изводите от съпоставката, която направихте между ангиографията и цветно кодираната дуплекс сонография при високостепенни каротидни стенози?

- По тази тема защитих дисертационен труд в Швейцария. Значението на темата нарасна, когато се доказа, че около 50% от всички екстракраниални, симптоматични стенотични промени се намират в областта на каротидната бифуркация. Целта беше да се сравнят дуплекссонографската и ангиографската находка при високостепенни каротидни стенози и въз основа на този анализ да се изработят неинвазивни – дуплекссонографски критерии за такъв тип стеснения.

Изработиха се директни и индиректни сонографски критерии, които могат с точност над 90% да докажат наличието на високостепенни стенози в сънните артерии. Тези критерии позволиха провеждането на операцията за отстраняване на плаката – каротидна ендартеректомия, да се извършва директно след провеждане на цветно кодирана дуплекс сонография и да се избегнат съответните рискове на инвазивното ангиографско изследване. Отделно стоят и рисковете от контраст индуцирани алергии или нефропатия. По този начин чрез един евтин, бърз, високочувствителен и неинвазивен метод, какъвто е доплеровата сонография в ръцете на добър специалист, се спестява на пациента по-скъпо и инвазивно изследване.

- Известно е, че съвременната терапия със статини може да стационира и дори да намали в някои случаи атеросклеротичните плаки. Възможно ли е чрез доплеровата сонография да контролирате този процес?

- Това е редовна практика в нашата клиника. При асимптомни пациенти, при които сме установили плаки, обтуриращи съдовете около 60-65%, или при симптоматични пациенти със стесняване под или около 50% е много важно през около три месеца да се контролира нарастването на плаката, за да се предотврати тотална оклузия или критично стеснение с последващ мозъчен инсулт. Процесът на контролиране се извършва с назначаване на съответна профилактика на рисковите фактори и съвременна антиагрегантна и статинова терапия, които стационират процеса, заглаждат повърхността на плаките, като в някои случаи отчитаме и редукция в големината на плаките. Цветно кодираната доплерова сонография е най-добрият диагностичен метод при тези случаи.

- Чрез доплеровата сонография може ли да се установи доколко рискова е дадена плака не само като размер, но и като вид?

- Чрез В-mode ехография може да се установи ехогенността и размерът на плаките, които се разполагат най-често в областта на артериалните бифуркации, с голяма честота в бифуркацията на вътрешната сънна артерия. Стабилните плаки са обикновено със запазен ендотел, гладка, неразязвена и хомогенна повърхност и не са опасни за развитие на емболични мозъчни инсулти. Нестабилните плаки са с неравна, хетерогенна повърхност, с наличие на улцерации, некрози, калциеви отлагания или хеморагии. 

Това са рискови плаки, криещи опасност от образуване на емболи и предизвикващи емболични мозъчни инциденти. Такива пациенти са показани за хирургично отстраняване на плаките, особено ако предизвикват критични стеснения на съдовете. B-mode ехографията, цветно кодираната дуплекс сонография и мощностното цветно доплерово изобразяване са методите, чрез които могат да бъдат доказани и проследени във времето атероматозните плаки. 

- Съветвате ли вашите колеги да насочват здрави хора за скрининг чрез доплерова сонография?

- Би било добре всеки човек на прага на зрялата възраст поне веднъж да си направи такова тип скринингово изследване, за да се види състоянието на съдовете му. Особено важно е за хората с наличие на съдови рискови фактори като захарен диабет, дислипидемия, дългогодишна артериална хипертония, метаболитен синдром, хора, които във фамилната си анамнеза имат близки родственици, прекарали мозъчни инсулти или сърдечни инфаркти. Такъв подход би спестил на здравната ни система много средства.

Едно е да лекуваме начални атеросклеротични промени, а съвсем друго - да се борим с тежко стеснени съдове и с мозъчни инсулти. Но ако все още няма възможност да се проверят всички хора над определена възраст, задължително е пациенти, прекарали транзиторни исхемични атаки; пациенти с асимптомна мозъчносъдова болест или прекарали мозъчен инсулт с пълно възстановяване да бъдат насочени към цветно кодирана доплерова сонография. Не трябва да забравяме, че всеки пациент, при когото е установен изявен атеросклеротичен процес – например исхемична болест на сърцето или артериална недостатъчност на долните крайници, най-вероятно има и промени в мозъчните артерии, тоест мозъчносъдова болест. Процесът е дифузен и няма как една зона от тялото да е поразена, а другите да са интактни.

" }-->

Коментари