Публикация

Неврологичната наука бавно, но неотклонно се движи напред

Неврологичната наука бавно, но неотклонно се движи напред


През последната година в областта на повечето социално значими неврологични заболявания беше отбелязан някакъв напредък.

Инжекционната имуномодулираща терапия при пациенти с множествена склероза се прилага вече 30 години. Установи се, че пациентите, лекувани с бетаинтерферони през първите 5 години от началото на заболяването, след 21 години имат намаление на риска от смъртен изход с 46,8%. Новост е въвеждането на перорална имуномодулираща терапия. Fingolimod e ново поколение имуномодулатори, структурен аналог на сфингозин-1-фосфата.

Той представлява сфинголипид, сфингозин-1-фосфат рецепторен модулатор, който влияе върху имунната система и ЦНС, свързан с процесите на възпаление и регенерация. Потиска излизането на Т и В клетките от вторичните лимфоидни органи в кръвта. Рецепторите за сфингозин-1-фосфат (S1P рецептори) са 5 типа, експресирани върху лимфоцитите, ендотела и клетките в ЦНС. Клинично е установено, че медикаментът намалява годишната честота на пристъпите с около 50%. Все още се прилага с внимание поради установени странични ефекти при някои пациенти.

Laquinimod e нов, синтетичен, перорален имуномодулатор, с добра орална бионаличност, без общи имуносупресивни свойства и без сериозни странични ефекти. В дневни дози 0,6 mg перорално при фаза ІIІ клинични проучвания при пациенти с пристъпно-ремитентна множествена склероза намалява активните МРТ лезии и честотата на пристъпите с 21,3%. Намалява прогресията на инвалидизацията с 33,5% и мозъчната атрофия с 27,5%. Намалява броя на проинфламаторните имунни клетки в циркулацията чрез намаляване на експресията на проинфламаторни и активиране на антиинфламаторни гени. Очаква се регистрация от ЕМА.

Fampridine е от нов клас медикаменти, който подобрява неврологичните функции, като улеснява провеждането в демиелинизираните участъци. При пациенти с множествена склероза подобрява скоростта на ходене средно с 25%. Ползите от лечението не зависят от вида на заболяването, нивото на инвалидизация и съпътстващата терапия с имуномодулатори.

При пациенти с Паркинсонова болест не са известни все още невропротективни медикаменти, които да забавят дегенеративния процес. Над 50 епидемиологични проучвания показват намалена честота на Паркинсоновата болест при пушачи. Проучват се невропротективните възможности на никотина, приложен чрез трансдермални лепенки или никотинова дъвка. Установяването на точните механизми, чрез които тютюнопушенето оказва своите ефекти, може да помогне за установяване на етиологията и патогенезата и разработване на нови медикаменти.

Кофеинът намалява риска за развитие на заболяването с 30-50% и има симптоматичен ефект, като потенцира ефектите на леводопа. Прилагането на 200 mg кофеин дневно подобрява всички паркинсонови симптоми. Кофеинът осъществява своите ефекти чрез блокиране на аденозиновите А2А рецептори. Проучват се възможностите на синтетичните антагонисти на рецепторите за осъществяване на симптоматично и невропротективно лечение. Istradefylline, preladenant и tozadenant са нови медикаменти от тази група, които се проучват във фаза II и III на клинични изпитвания. Istradefylline в дневна доза от 40 до 80 mg в комбинация с леводопа повлиява всички паркинсонови симптоми, повлиява силно тремора, намалява с 1,7 часа off периода, не повлиява дискинезиите. Приложен като монотерапия, повлиява паркинсоновите симптоми и редуцира III част на UPDRS скалата с 3,2 точки.

Лечението на пациенти с ранна Паркинсонова болест с трициклични антидепресанти (amitriptyline) забавя започването на допаминергична терапия. Не оказва симптоматичен ефект върху паркинсоновите симптоми. Лечението с антидепресанти може да забави скоростта на дегенерация на допаминергичните неврони при пациенти с Паркинсонова болест.

American Heart Association (AHA) и American Stroke Association (ASA) издават нови препоръки за лечение на острия мозъчен инсулт. Интравенозната фибринолиза с тъканен плазминогенен активатор между 3 и 4,5 часа след появата на симптомите на остър исхемичен инсулт значително подобрява изхода на заболяването. Прилага се при избрана група пациенти под 80-годишна възраст, нелекувани с антикоагуланти, с NIHSS < 25 и без данни за диабет. Трябва да са налице невроизобразяващи данни за исхемична увреда, по-малка от 1/3 от територията на средната мозъчна артерия. Смъртността обаче е по-висока при лекувани с тъканен плазминогенен активатор. Американската академия по спешна медицина не препоръчва засега прилагането на tPA като стандартно лечение при исхемичен мозъчен инсулт.

Пациентите, лекувани в stroke unit, имат по-голям шанс за преживяване от тези, лекувани в други отделения, дори и с опит в лечение на инсулти.

Провеждат се клинични проучвания при хора за прилагане на хипотермия за лечение на исхемични мозъчни инсулти. Устройството за хипотермия се нарича Arctic Sun. Хипотермията намалява вероятността за образуване на тромби и има невропротективен ефект. Хипотермията се прилага и за контролиране на интракраниалното налягане след исхемичен мозъчен инсулт.

Локалната хипотермия на мозъка се проучва и за намаляване на честотата на епилепсия след мозъчно увреждане при травма. Доказано е, че мозъчните промени, свързани с възникването на епилептични припадъци, настъпват още през първите дни след увреждането. Проучва се дълбоката мозъчна стимулация за някои видове епилептични припадъци. При 26% от пациентите е установено подобрение в качеството на живот.

Кетогенната диета, богата на мазнини и бедна на въглехидрати, наподобява ефектите на гладуване. Организмът изгаря мазнините вместо въглехидратите. Страничните ефекти обаче са свързани с констипация, хипогликемия, забавен растеж при деца и костни фрактури. Установени са мастните киселини в кетогенната диета, които ефективно контролират епилептичните пристъпи. Идентифицирани са специфични мастни киселини с потенциален антиепилептичен ефект, които могат да заменят кетогенната диета. Това ще даде възможност за разработване на медикаменти за контрол на епилепсията без страничните ефекти на кетогенната диета.

Стандартните антиепилептични медикаменти са неефективни при 30% от пациентите. При тези пациенти хирургичното лечение е алтернатива.

Създаден е нов клас медикаменти за лечение на парциални епилептични припадъци. AMPA рецепторният антагонист Fycompa (perampanel) въздейства върху подтип на глутаматните рецептори.

Доказа се общата генетична връзка между мигрена и епилепсия. Фамилната анамнеза за епилепсия предполага появата на мигрена с аура при потомците.

Резултатите от ежедневна електростимулация със специално устройство в продължение на поне 20 месеца като профилактично лечение на мигрената показват намаляване на броя на пристъпите, сходни с медикаментозната профилактика.

NICE съобщава за зачестяване на главоболието вследствие на злоупотреба с аналгетици. Употребата на aspirin, paracetamol, НСПВС (ibuprofen) за повече от 15 дни месечно, както и на опиоиди, ерготаминови деривати, триптани или комбинирани аналгетици за повече от 10 дни месечно води до хронично ежедневно главоболие.

Проучва се прилагането на интравенозен immunoglobulin при пациенти с болест на Alzheimer. Принципно това лечение се прилага за лечение на автоимунни заболявания и сериозни инфекции, като съдържа антитела от донорите на кръв. Предполага се, че почиства токсичните протеини beta амилоиди от мозъка. Това дава възможност на невроните в мозъка да функционират правилно.

Resveratrol е антиоксидантна субстанция, която се намира в гроздето и червеното вино. Умерената консумация на червено вино е свързано с по-ниска честота на заболяването. При пациенти с лека до умерена болест на Alzheimer се провежда фаза II двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано клинично проучване.

Туберозната склероза се характеризира с липса на hamartin или tuberin, загубата на регулацията на mTOR киназата, абнормна диференциация, пролиферация, поява на гигантски клетки, както в мозъчните тубери и туморогенеза. При 60-90% от пациентите възникват епилептични припадъци (Синдром на West или Lennox-Gastaut). Прилага се нов лечебен подход при субепендимните гигантоклетъчни астроцитоми (SEGA), асоциирани с туберозна склероза. Еverolimus е mTOR инхибитор, който може да овладее дерегулацията на сигналния път, да доведе до редукция на обема на лезиите и намаление в честотата на всички видове епилептични пристъпи.

Транстиретиновият тип фамилна амилоидна полиневропатия е невродегенеративно заболяване с начало между 30- и 50-годишна възраст. Дължи се на мутация на транстиретин протеина (TTR) с дестабилизация на тетраметричната структура и последващо формиране на амилоидни агрегати. Протича с прогресиращи сетивни, двигателни и автономни нарушения, завършващи фатално. Tafamidis 20 mg  дн. е инхибитор на малките молекули, които се свързват селективно с TTR в плазмата. Стабилизира кинетично тетраметричната структура на TTR. Забавя прогресията на заболяването и намалява тежестта му. Подобрява функцията на тънките и дебелите нервни влакна. Забавя прогресията на неврологичните симптоми.

Болестта на Pompe е рядко генетично заболяване (лизозомна болест). Дължи се на натрупване на гликоген в лизозомите на различни органи. Протича с прогресиращ миопатен синдром, дихателна недостатъчност и кардиомиопатия. Въведен е лекарствен продукт, заместващ дефицитния ензим кисела алфагликозидаза. Целта на ензим-заместващата терапия е да възстанови ензимната активност, да намали натрупването на субстрат, да предотврати по-нататъшното натрупване и да позволи възстановяване на увредените миоцити.

Патогенетичната терапия променя естествения ход на заболяването, удължава преживяемостта, стабилизира състоянието и забавя развитието на основните синдроми. Alglucosidase alfa е аналог на дефицитната GAA, рекомбинантна човешка кисела α-глюкозидаза. Катализира хидролизата на гликогена, възстановява активността на лизозомната GAA, стабилизира или възстановява функцията на сърдечната и скелетната (включително дихателната) мускулатура. Myozyme се прилага през 14 дни 20 мg/кg телесно тегло.

Неврологичната наука бавно, но неотклонно се движи напред. В клиничната практика ние разполагаме с някои нови възможности за лечение на пациентите. Прави впечатление бързото внедряване на новите постижения в българската неврологична практика.


Коментари