Публикация

Възможности за ранно откриване на хроничната бъбречна недостатъчност

Възможности за ранно откриване на хроничната бъбречна недостатъчност

Болните се увеличават в целия свят, поради което ранното откриване на това заболяване е от важно значение за лечението и прогнозата.


Болните с хронична бъбречна недостатъчност  (ХБН) се увеличават в целия свят, поради което ранното откриване на това заболяване е от важно значение за лечението и прогнозата.

 

Какво представлява хроничното бъбречно заболяване

През последните години ХБН се разглежда като по-напреднала степен в развитието на така нареченото хронично бъбречно заболяване. Хроничната увреда на бъбреците се открива все по-често и се свързва с увеличаването на пациентите с хипертония, диабет, обезитас, глумерулонефрити.

 

Тук трябва да се направи разграничението между ХБН и хроничното бъбречно заболяване. Практическата разлика между двете състояния е в нивата на креатинина и гломерулната филтрация /ГФ/. В началните стадии на хроничното бъбречно заболяване креатининът обикновено е в норма, докато с напредване на патологичния процес, се явява типичната ХБН с повишен креатинин.  С изследване на ГФ и стадирането на хроничното бъбречно заболяване се диагностицира т.нар. „креатинин сляпа зона” -бъбрекът е увреден, все още серумният креатинин не се е повишил, но вече ГФ е започнала да намалява.

 

Доказано е, че серумният креатинин се променя едва когато между 50 и 60 процента от нефроните са загинали,  а това е доста късен етап с оглед възможностите в максимална степен да възстановим бъбречната функция. Ако бъбречното увреждане се установи навреме и се лекува адекватно, в голям процент можем да възстановим бъбречната функция или най-малко за забавим прогреса на хроничното бъбречно заболяване. Установяването на трайно повишен креатинин е вече късен етап в увреждането на органа, когато лечебните възможности са по-ограничени. Съвременните тенденции е да се търси и диагностицира бъбречно увреждане още в самото му начало при запазен серумен креатинин и  нормална ГФ. Повишеният серумен креатинин при диагностиката на диагностицирането на бъбречната патология  се приема за неблагоприятен прогностичен белег. Известно е, че всички бъбречни заболявания в крайните си стадии могат да доведат до ХБН, независимо дали става въпрос за хипертония, диабетна нефропатия, глумерулонефрит, хроничен пиелонефрит, различни специфични хронични инфекции, вродени и придобити структурни дефекти на уринарния тракт, бъбречнокаменна болест и др.

Причини за късното откриване на ХБН

Немалка част от пациентите с ХБН у нас се откриват късно, когато заболяването се е усложнило или е увредило и други органи и системи извън бъбрека. Често се срещаме с пациенти с много висок серумен креатинин и терминална ХБН (например над 800 – 1000), които не знаят, че имат бъбречно заболяване, и това се установява при изследване по повод на оплаквания от други органи и системи. Една от причините за това е ограничението на личните лекари за лабораторни профилактични изследвания.

Като председател на групата, която разработва новия стандарт по нефрология, съм заложила изискване, което значително би улеснило откриването на хронични бъбречни заболявания.

 

Личният лекар трябва да има правото да включва веднъж годишно в профилактичните изследвания серумен креатинин и урина при хора, които до момента нямат оплаквания от отделителната система, а при пациенти, които имат заболяване, за което се знае, че потенциално може да увреди бъбречната функция, като хипертония и диабет, тези изследвания да са два пъти годишно. Средствата за такива изследвания ще се възвърнат многократно от увеличения брой на навременно открити бъбречни заболявания. Защото диализата  и трансплантацията струват много повече на обществото.

 

Истината е, че и в по-напреднали държави ХБН често се открива в напреднал стадий. Обективната причина е първоначалната липса на оплаквания от страна на пациентите. Често при креатинин до 200 – 300 пациентите се чувстват добре, нямат никакви оплаквания. Може да има хипертония, но най-лесно е това да се обясни просто с MorbusHypertonicus и да се предпише антихипертензивна терапия. През това време високото кръвно налягане води до нефроангиосклероза, която от своя страна задълбочава ХБЗ, хипертонията се засилва и така се влиза в порочен кръг.

 

Затова има пациенти, които постъпват в спешните отделения с оплаквания с неясен произход, установява се високостепенна ХБН и директно трябва да минат на диализа. В нашата клиника сме приемали и пациенти с креатинин 2500, без това да е било известно преди постъпването.

 

За да не се допускат такива случаи, е необходимо целенасочено търсене на бъбречно увреждане. Защото нефролитиазата, някои гломерулонефрити и пиелонефритът до голяма степен имат съответната манифестна клиника – болки, температура, отоци, а останалите заболявания свързани с първично бъбречно страдание или вторично увреждане на бъбреците от други заболявания често протичат напълно дискретно и се диагностицират в стадия, при който вече има нужда от диализно лечение. Много хора първоначално се адаптират добре към дискретните симптоми на ХБН-анемии, астено-динамията и др., с които може да се изяви ХБН. Но тук е мястото на лекаря, който трябва да изяснява докрай причините за такива оплаквания.

 

Кои диагнози са рискови за хронично бъбречно заболяване

 

Всички пациенти с хипертония, диабет, метаболитен синдром, неясни анемии, трябва задължително да бъдат изследвани за състояние на бъбречната функция. Най-лесното и достатъчно сигнално изследване е общото изследване на урината - основно седимент и протеинурия. При отклонения в тях, задължително се търси причината и се правят допълнителни изследвания и наблюдения. Вярно е, че повечето хипертонии са идиопатични, но това не е 100 процента. Не трябва да се изпуска повишено артериално налягане вследствие на гломерулонефрит или вече развита ХБН!

 

Първоначалните допълнителни изследвания включват кръвна картина, серумен креатинин, урея, пикочна киселина и отново белтък и седимент в урината. Трябва да е ясно, че изследването с тест-ленти е само качествено и служи за първоначален скрининг. Често като резултат от лабораторията по отношение на белтъка в урината се получава „опалесценция”. Това ни задължава да се направи количествено изследване на белтъка в урината. Най-добре е то да се прави в проба от 24-часова урина, но дори и 12-часовата е достатъчно показателна. В краен случай и количествено изследване на белтъка в еднократна урина е по-добро от пропускането на този показател. Важно е пациентите, за които вече има съмнения за бъбречно увреждане, да се насочват към лаборатории с опит в изследването на урина. Това са лабораториите в болници, където има нефрологични клиники. Когато се установи повишен креатинин, задължително се изследват електролитите – калий, натрий, калций, фосфор, хлор.

 

Изследването на уреята заедно с креатинина е важно, защото понякога показва грешки в лабораторията. Не са достоверни резултати, при които креатининът е например 180, а уреята е в норма. Двата показателя обикновено се повишават паралелно. При повишена урея и нормален креатинин, трябва да търсим извънбъбречна причина за високата урея.

 

белтък в урината

Физиологичните протеинурии

 

Има състояния, при които белтъкът в урината не е белег за трайно бъбречно увреждане.

На първо място това са фебрилните състояния, когато бъбрекът излъчва малки количества белтък в урината. Същото може да се наблюдава при преохлаждане на тялото и алергични състояния. Съществува и така наречената ортостатична протеинурия, най-често при слаби, високи и бързо израснали юноши. При силни физически натоварвания също може да се наблюдава нискостепенна протеинурия.

 

Важно е при всички тези състояния урината да се проследява, за да се установи дали след отминаване на конкретната причина – висока температура, натоварване и т.н., вече няма бълтък в урината и пациентът да се насочи към специалист нефролог.

 

Лекувайте дори безсимптомна хиперурикемия!

 

Дори и да няма никаква клинична изява, повишената пикочна киселина има отношение към влошаването на бъбречната функция и увеличението на креатинина. Наблюдавали сме редица болни, при които креатининът се нормализира след спадането на пикочната киселина в нормални граници. Не са оправдани опасенията, че приложението в адекватни дози на препарати, инхибиращи образуването на пикочната киселина (напр. алопуринол), може да увреди допълнително бъбречната функция. Дори при пациенти с креатинин 400 – 500 даваме алупуринол, разбира се, заедно с диетичния режим с нисък прием на пурини.

 

Кога се започва хемодиализа

 

Няма общоприет и валиден за всички пациенти критерий. Това е въпрос на нефрологичното изкуство. Обикновено към този метод за очистване на кръвта се прибягва при креатинин над 800 - 900. Но има и пациенти, при които и по-ниски стойности налагат хемодиализа. Такива са например диабетиците и хората с лоша адаптация към повишения креатинин. Това зависи от много фактори – възраст, пол, телесно тегло, коморбидност. Важно е пациентите с диабет и повишен креатинин, независимо в каква степен, да бъдат насочвани навреме и към нефролог, освен към ендокринолог.

 

Не трябва да се забравя и перитонеалната диализа като алтернатива на хемодиализата, която при доста болни е подходяща и дава добри резултати, прилага се у дома и болните могат да запазят начина си на живот, включително и да работят.

 

При навременно адекватно лечение имаме много болни, които са с повишен креатинин, но все още не се нуждаят от диализа. С години ги поддържаме с умерена ХБН без съществена прогресия на влошаването на бъбречната функция.

 

Възрастово изчерпване на бъбречната функция

 

Известно е, че гломерулната филтрация намалява с около 1 милилитър на година. При пациенти над 75 – 80 години често срещаме креатинин 150 – 180, без налично специфично бъбречно заболяване. Това се приема за „физиологично състояние” и обикновено не налага специфично лечение. Ако другите показатели са в норма (хемоглобин, електролити и т.н.), такъв серумен креатинин при възрастен пациент не бива да ни тревожи. Налага се само наблюдение. 

 

В обобщение:

  • Изследвайте профилактично урината дори на напълно здрави пациенти.
  • При позитивен тест за белтък направете допълнителни изследвания.
  • При пациенти с рискови фактори – хипертония, диабет, хронични инфекции, изследвайте и серумния креатинин.
  • Не бързайте да определите всяка хипертония като първична, проверете бъбреците.
  • При нисък хемоглобин с неясна причина да се изследва серумният креатинин. Ако той е нормален, най-вероятно става въпрос за извънбъбречна причина.

Още по темата: Основни причини за заболявания на бъбреците

Коментари