При установяване на хематурия, независимо какъв вид е, никога не трябва да се игнорира и задължително трябва да се счита за симптом, причинен от злокачествено заболяване, докато не се докаже друга причина и заболяване. Преведено на езика на ежедневната практика, всяка една хематурия трябва да бъде изяснена навреме и докрай с всички възможни диагностични методи и средства.

Хематурията е симптом, когато е налице кръв в урината в количество, по-голямо от 3 червени кръвни клетки (еритроцита) на поле при изследване с микроскоп. Този вид хематурия е така наречената микроскопска хематурия.

Макроскопска хематурия

Освен нея много често алармиращ симптом е макроскопската хематурия, която представлява кръв в урината, която за разлика от микроскопската хематурия може да се забележи с просто око. По тази причина макроскопската хематурия е една от най-честите причини пациенти да търсят помощ по спешност, страхувайки се от това, че кървят и е налице опасност за здравето и живота им.

При установяване на хематурия, независимо какъв вид е, никога не трябва да се игнорира и задължително трябва да се счита за симптом, причинен от злокачествено заболяване, докато не се докаже друга причина и заболяване. Преведено на езика на ежедневната практика, всяка една хематурия трябва да бъде изяснена навреме и докрай с всички възможни диагностични методи и средства.

При поява на хематурия винаги се търси отговор на следните въпроси:

Хематурията макроскопска ли е, или микроскопска

Случаите с макроскопска хематурия се представят в повечето случаи с наличие на урологична патология, която е сравнително по-лесна за доказване от случаите с микроскопска хематурия, когато много често не сме в състояние да открием причината.

В коя част на уринирането се появява - в началото (начална), в края (терминална) или по време на цялото уриниране (тотална)?

Времето, в което се появява хематурията, ни дава представа от коя част на урологичния тракт е нейният произход. Началната хематурия най-често води началото си от уретрата. Тоталната хематурия е най-честа и обикновено води началото си от пикочния мехур. Терминалната хематурия обикновено е свързана с патологичен процес в областта на шийката на пикочния мехур или простатата.

Има ли болка по време на хематурията?

В повечето случаи хематурията е безболкова, освен ако няма данни за обструкция или възпалителен процес. Така например, ако е налице макроскопска хематурия без болки, много по-вероятно е да се касае за туморен процес, отколкото ако е придружена от болков синдром, когато най-честата причина е конкремент по хода на пикочоотделителната система или възпаление на пикочния мехур.

Има ли отделяне на съсиреци и с каква форма са?

Отделянето на съсиреци в повечето случаи корелира с тежест на патологията и вероятността за наличие на малигнен процес е по-голяма. При наличие на съсиреци с червейообразна форма най-вероятно се касае за кървене от горните пикочни пътища – горна част на уретрата и бъбрека.

Диагноза

Инструментални изследвания

Уретроцистоскопия

При всички пациенти с макроскопска хематурия с изключение на деца и млади жени с доказан бактериален хеморагичен цистит е препоръчително провеждането на цистоскопия с детайлен оглед на уретрата, шийката на пикочния мехур, простатната жлеза при мъжете и цялата повърхност на пикочния мехур, както и уретералните остиуми (мястото на вливане на уретерите в пикочния мехур). Това изследване е абсолютно задължително при пациенти над 50-годишна възраст, тъй като най-честата причина за макроскопска хематурия при тази възрастова група е карциномът на пикочния мехур. Нови методики на провеждане на уретроцистоскопия ни позволяват също така да идентифицираме тумори ин ситу, които не се забелязват с конвенционалната техника. Такава методика е фотодинамичната диагностика, при която след предварително инсталиране на алфа-аминолевулинова киселина в пикочния мехур след провеждане на цистоскопия със светлина с неон лазер, туморни участъци, невидими за обикновената бяла светлина, светят в червено.

Уретерореноскопия

При съмнение за наличие на туморна лезия по хода на уретерите и в кухинната система на бъбрека и при несигурни данни от образните изследвания (КАТ, ЯМР) се препоръчва оглед на уретерите и кухинната система на бъбрека най-вече с цел изключване на преходноклетъчен карцином.

Образни изследвания

Ехография

При всички пациенти със симптоми на хематурия е препоръчително провеждане на ехография на бъбреци, пикочен мехур и простатна жлеза. Ехографията може да ни насочи към туморни образувания на мехура и бъбрека, както и да визуализира наличието на конкременти по хода на бъбреците, началната, дисталната (пред пикочния мехур) част на уретера и пикочния мехур. Ехографията самостоятелно не може да се използва за поставяне на диагноза и стадиране на туморен процес. Ехографията има ниска степен на специфичност и чувствителност по отношение на търсене на рецидиви например след трансуретрална резекция на тумори на пикочния мехур. Тя следва да се използва само за първоначална преценка на пациенти с хематурия.

Рентгенова графия на бъбреци, уретер, мехур (БУМ)

Има лимитирано приложение. Може да се използва за доказване на уролитиаза, но само на рентген позитивни конкременти. Може да бъде от полза и при пациенти с травма, особено при счупване на тазовите кости.

Венозна урография

В миналото крайъгълен камък в урологичната диагностика, днес на практика е заместена от КАТ и ЯМР.

Компютърна аксиална томография

В момента се счита за стандарт при пациенти с макро- или микроскопска хематурия. Провеждането на КАТ с контраст с последваща екскреторна урография е многократно по-информативно от нативното изследване и следва винаги да бъде извършвано при наличие на нормални стойности на азотните тела. КАТ при доказване на тумори на горните и долните пикочни пътища демонстрира 90% чувствителност и специфичност. Всички случи на уролитиаза могат да бъдат визуализирани посредством КАТ, както и да се определи плътността на камъка.

Ядрено-магнитен резонанс

Метод на избор е при пациенти с хематурия, които са със завишени азотни тела, имат алергия към контраст и има съмнение за тумор на бъбрека с инвазия в магистрални съдове. Чувствителността и специфичността на ЯМР са съпоставими  с тези на КАТ за стадиране по отношение на тумори на бъбрека с обхващане на лимфните възли.

Заключение

Хематурията е алармиращ и силно притеснителен симптом, който следва да бъде изследван с всички налични диагностични методи и средства. Във възрастта след 50 години най-честата причина за макроскопска хематурия е карциномът на пикочния мехур. Крайъгълен камък в процеса за поставяне на диагнозата е КАТ, която е в състояние да установи туморна лезия в 90% от случаите. Ехографията на бъбреци и пикочен мехур е метод само за първоначална оценка. Уретроцистоскопията е задължително изследване при наличие на макроскопска хематурия при пациенти над 50-годишна възраст.

Доц. Марин Георгиев, уролог, Александровска болница