Публикация

Асимптомна бактериурия

Стандарт за диагностициране на инфекция на уринарния тракт е микробиологичното изследване на урината, при което се изолира чиста бактериална култура от неконтаминирана проба урина.


Проблемът за асимптомната бактериурия и нейното клинично значение не може да се разглежда извън цялостното познание за инфекциите на уринарния тракт.

Инфекциите на уринарния тракт и особено тези, засягащи бъбречния паренхим (пиелонефрит), представляват сериозен медицински проблем поради склонност към рецидивиране и хронифициране. Сред болестите с бактериална етиология те заемат второ място по честота и значимост след инфекциите на дихателните пътища. Докато у мъжете се срещат предимно при наличие на обструктивна уропатия, 20% от жените прекарват поне веднъж в живота си инфекция на уринарния тракт, дори при анатомично и функционално нормална отделителна система.

Под инфекция на уринарния тракт се разбира микробна колонизация на урината с възпаление на структурите на отделителната система, от бъбреците и легенчетата до меатуса на уретрата. Когато засяга долните отдели на пикочните пътища, тя се проявява клинично с дизурия и болки при уриниране. Когато е налице дълбока тъканна инфекция – с пиелонефрит - с болки в поясната област, положително succussio renalis, фебрилитет и обща интоксикация. Стандарт за диагностициране на инфекция на уринарния тракт е микробиологичното изследване на урината, при което се изолира чиста бактериална култура от неконтаминирана проба урина. Най-честите причинители са  Gram-отрицателните Enterobacteriaceae, естествени обитатели в червата, на първо място Escherichia coli, която се среща в 80-90%  при първа инфекция, възникнала в общността. Escherichia coli се  залавя, особено у жени, за уротела на пикочните пътища чрез власинките по своята повърхност (P фимбрии), притежаващи адхезини. При рецидивиращи или болнични (нозокомиални) инфекции E. coli отстъпва по честота до 50-55% за сметка на Proteus species, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. От Gram-положителните бактерии уроинфекция най-често причинява Streptococcus faecalis (Enterococcus), по-рядко - стафилококи и други бактериални видове. За жени с явни клинични прояви на уроинфекция бактериурията се счита за сигнификантна при микробно число над 102 CFU(colony-forming units) /ml, а за мъже – над 103 CFU/ml.

Както при цистит, така и при пиелонефрит, обичайно при изследване на първа сутрешна урина с експресни тест-лентички, е положителна пробата за левкоцитна естераза, а при някои бактериални инфекции, най-често E. Coli, се позитивира пробата за нитрити, тъй като бактериалната нитрат-редуктаза превръща нитратите в нитрити. При микроскопско изследване на уринния седимент се установява левкоцитурия (над 10 x 106/l левкоцита). При остър или изострен пиелонефрит обичайно има левкоцитоза с неутрофилия, повишени са СУЕ и CRP, като последният показател е значително по-информативен. Може да настъпи анемия.

При бактериурия, съчетана с лабораторни данни за инфекция на уринарния тракт (левкоцитурия, висок CRP), трябва да се приеме наличието на възпалителен процес дори ако няма субективни оплаквания. Подобно състояние не може да се нарече асимптомна бактериурия.

Асимптомната бактериурия (АСБ) е състояние, при което от урината при микробиологично изследване се изолира бактериална флора, в 95% от един вид, с микробно число ≥105 CFU/ml, при липса на клинични оплаквания. При това няма лабораторни данни за възпаление: нито патологични промени в урината, нито левкоцитоза. CRP е в нормални граници. Честотата на АСБ варира в американски, европейски и австралийски проучвания между 4 и 7% и е свързана със сексуалната активност, увеличава се при бременност и с напредване на възрастта.

Рационалният терапевтичен подход към инфекциите на уринарния тракт изисква всеки конкретен случай да бъде преценен с помощта на клинични, лабораторни и образни диагностични методи (преди всичко абдоминална ехография), за да се отличат:

·  инфекция на долните отдели на уринарния тракт (цистит, уретрит, простатит) от инфекция  на горните му отдели и бъбречния паренхим – пиелонефрит;

·  дълбока тъканна инфекция (пиелонефрит, простатит) от повърхностна (цистит, уретрит);

·  неусложнена инфекция, при която не се установяват аномалии или обструкции на пикочните пътища, нито сериозни общи заболявания (обичайно у жени от 15 до 50 г.), от  усложнена, която се развива на базата на предшестващи увреждания на отделителната система или общи заболявания:

ü  везико-уретерални рефлукси;

ü  други аномалии и обструкции на пикочните пътища;

ü  бъбречнокаменна болест;

ü  трансплантиран бъбрек;

ü  неврологични нарушения на уродинамиката и др.;

ü  инфекция на уринарния тракт при общи предразполагащи заболявания: захарен диабет, заболявания, водещи до имунен дефицит, лечение с имуносупресори и др.

·  асимптомна бактериурия.

От този клиничен анализ зависи успехът на лечението: навременно започване, правилен избор на антибактериално средство, достатъчна, но не по-голяма от необходимото продължителност. Късното започване на лечението има за последствие напредване и усложняване на инфекцията, прилагане на скъпоструващи антибактериални средства.Честите, продължителни и безразборни или излишни антибиотични курсове, както и неподходящите антибиотици, водят до рецидиви, поява на резистентни бактериални щамове и кандидомикоза, както и до потискане на имунния отговор на пациента [1].

Поведение при асимптомната бактериурия

Не всички случаи на АСБ са показани за антибактериално лечение. Основните категории болни, при които АСБ има по-сериозно клинично значение и при които трябва да се провежда скрининг за нея, са следните:

ü  бременни жени;

ü  болни от захарен диабет;

ü  пациенти с обструктивна уропатия или такива, на които предстоят или са извършени  урологични интервенции;

ü  пациенти с неврогенен пикочен мехур.

Асимптомна бактериурия при деца

Инфекциите на уринарния тракт са често срещани в детската възраст. По литературни данни 8% от момичетата и 2% от момчетата са прекарали поне един епизод на уроинфекция до 7-годишна възраст. Според клинични проучвания 5% от децата с фебрилитет на възраст от 0 до 2 месеца имат уринарна инфекция.

Супрапубичната пункция и трансуретралната катетеризация са методите за доказване на бактериурия, при които практически се изключва замърсяване на урината, но поради това, че са инвазивни, не се използват в практиката. При по-малките деца и бебета се използват колектори. При по-големите се използват стерилни контейнери и се взема средна порция сутрешна урина.

При малки деца в добро състояние без оплаквания, с предхождаща манипулация (напр. поставяне на катетър), липсата на левкоцити и отрицателният тест за нитрити в урината, наличието на повече от 1 вид бактерии при микробиологично изследване, ниското микробно число (< 103) са резултат по-скоро на контаминация.

Положителна урокултура може да се установи при деца без симптоми от страна на отделителната система при профилактични изследвания или скрининг. АСБ според някои проучвания [2] имат около 1% от децата в училищна възраст. Лечение в тези ситуации не се налага. Рандомизирани клинични проучвания с дългогодишно проследяване показват, че няма разлика в еволюцията на лекуваните и нелекуваните асимптомни бактериурии [3, 4].

При деца с везико-уретерален рефлукс (ВУР) детски нефролог трябва да прецени необходимостта от антибактериално лечение, тъй като рандомизирани клинични проучвания, сравняващи групи пациенти с ВУР, съответно профилактирани и не с антибактериални средства, не показват статистически значима разлика в честотата на уроинфекциите и наличието на паренхимно бъбречно увреждане в двете групи [5].

Асимптомна бактериурия при бременни жени

Между 4 и 10% от бременните жени имат асимптомна бактериурия. При това  20-40% от тях развиват пиелонефрит през време на бременността, а 25-30% - след раждането. Рискът от поява на бактериурия се увеличава с напредване на бременността, като достига своя пик между 9-ата и 17-ата гестационна седмица. Поради това се препоръчва бременните жени да се изследват за бактериурия още в ранната бременност и да се лекуват при положителен резултат. Предпочитат се аминопеницилини, цефалоспорини (cefuroxim, ceftibuten, cefixim), може да се приложи nitrofurantoin. Тъй като това не гарантира намаляване на рецидивите от цистит, препоръчва се последваща профилактика с продукти от растителен произход: американска червена боровинка, листа от бреза (Urinal, Cystostop Rapid, Cystostop Chrono, Neorenal SR).

Асимптомна бактериурия при болни със захарен диабет

Пациентите с диабет имат повишена заболеваемост от инфекции на уринарния тракт, включително тежък остър пиелонефрит, пионефроза, папиларна некроза. Наличието на диабет се свързва с 20 до 30 пъти по-висок риск за развитието на остър пиелонефрит, изискващ болнично лечение, при хора на възраст под 44 години, а при възрастните пациенти и от двата пола – с три до пет пъти.

Резултатите от мета-анализ, публикувани в сп. Diabetes Care [6], показват, че честотата на АСБ е 12,2% при пациентите с диабет спрямо 4,5% при здравите контроли. Наличието й е свързано с 1.6 пъти по-висок риск от инфекция на уринарния тракт. Има повишена честота и при двата пола диабетици, но е по-висока в женската популация. Не е установена връзка между асимптомната бактериурия и нивата на гликирания хемоглобин. Не е регистриран по-висок риск от влошаване на бъбречната функция или от артериална хипертония. Лечението на АСБ с антибиотици при жени с диабет не е довело до промяна в честотата на симптоматичните уринарни инфекции. Въз основа на тези данни не се препоръчва лечение при липса на симптоматика и/или лабораторни критерии за инфекция [7, 8].

АСБ при предстоящи урологични манипулации

При липса на оплаквания може да се приложи еднократно в деня на манипулацията парентерален антибиотик според антибиограмата или 3-5-дневно орално лечение.

АСБ при неврогенен пикочен мехур

При ретенция на урината поради нарушение на мехурната инервация в резултат на гръбначно-мозъчна увреда болните се катетеризират периодично или трайно и при липса на симптоматика не се лекуват.

При жени в напреднала възраст със сенилен колпит или десцензус на вагината, както и при мъже след урологични манипулации, които често имат колонизация на уретрата и пикочния мехур с мултирезистентни болнични бактериални щамове, но нямат никакви клинични прояви на инфекция на уринарния тракт, не се провежда антибактериално лечение.

При всички категории пациенти с асимптомна бактериурия основната цел е да бъдат предпазени от развитие на симптоматична инфекция на пикочните пътища и нейното асцендиране. За тази цел се използват ваксините Urostim [9] или Urovaxom, витамините А и Е (Geritamin, Gericaps), стандартизираните продукти от растителен произход Urinal, Uronat, Imunobor Uro, Neorenal SR, Cystostop и др.

Преди всичко, за да се приеме, че наистина се касае за асимптомна бактериурия, пациентите трябва да бъдат прегледани и изследвани задълбочено, вкл. абдоминална ехография, за изключване на обструкция на пикочните пътища или други усложняващи състоянието фактори.


" }-->

Коментари