Публикация

Доброкачествена простатна хиперплазия – заболяване или прогресиращо състояние при мъжа

Причините за появата и развитието на ДПХ все още не са напълно проучени. Съществуват схващания, че между тестисите и простатната жлеза има тясна физиологична връзка.


Епидемиология

Увеличаването на средната продължителност на живота в напредналите страни доведе до застаряване на населението и увеличаване на мъжете в абсолютен брой (3,6). Днес ДПХ и простатният карцином са едни от най-често срещаните социално значими заболявания при мъжете над 50 години.

Етиология

Причините за появата и развитието на ДПХ все още не са напълно проучени. Съществуват схващания, че между тестисите и простатната жлеза има тясна физиологична връзка.

Патогенеза

Засега по-голямата част от клиницистите приемат, че ДПХ се развива вследствие на нарушеното равновесие между мъжките и женските полови хормони при стареенето на организма.

През последните години определено значение се отдава на превръщането на тестостерона в DHT под влияние на 5 алфа-редуктазата, което стимулира клетъчния растеж (9).

Връзката между ДПХ и възпалителните заболявания, камъните в простатната жлеза и промените в областта на шийката на пикочния мехур все още не са потвърдени от клиничната практика.

От извършените първоначални мащабни проучвания в тази посока става ясно, че причината за оплакванията на пациентите се обуславя от две компоненти:

  - механична (обструктивни) - обструкцията на уретрата от страна на общо увеличената по размери и обем простатна жлеза;

  - динамична (иритативни) - норадреналин обусловени контракции на гладката мускулатура в областта на мехурната шийка, намираща се под симпатикусова инервация.

Дефиниция

Според съвременните схващания ДПХ е хронично, постепенно прогресиращо състояние, характеризиращо се с умерени до тежки симптоми на долните пикочни пътища, увеличени стойности на международния простатен симптоматичен индекс (МПСИ), увеличен обем на простатата и намалена скорост на максималния уринен дебит и увеличен риск от остра ретенция на урината (5).

Клинична картина

Симптоматичната ДПХ се проявява клинично със симптоми на простатна обструкция - никтурия, чести позиви за уриниране, неотложност и спешност на уринирането, а понякога и инконтиненция.

Тъканната хиперплазия на жлезата води до значително изразена иритативна и обструктивна симптоматика от долните пикочни пътища и отслабване на струята при уриниране. Днес симптомите се разделят на две основни групи:

Симптоми на напълването (storage symptoms):

  - напъване при започване на уринирането;

  - тънка и вяла струя с прекъсване;

  - продължително уриниране;

  - изтичане на урината на капки в края на микцията;

  - непълно изпразване на  пикочния мехур.

Симптоми на изпразването (voiding symptoms):

  - често уриниране;

  - никтурия;

  - неотложни позиви;

  - urge инконтиненция;

  - супрапубична болка.

При нелекувани пациенти тези симптоми могат да предизвикат сериозни усложнения като: остра ретенция на урината, хематурия, разширение на пикочния мехур, увреждане на горните пикочни пътища, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, спешна необходимост от оперативно лечение.

Поредица от клинични изследвания потвърждават хроничния характер и прогресивната природа на ДПХ при мъжете (2, 4).

Специалистът уролог поставя диагнозата, използвайки задължителните и препоръчителните диагностичните методи и критерии. Необходимо е да се изследва ПСА.

Методи за диагностика на ДПХ

Диагнозата на състоянието се поставя чрез няколко основни метода на изследване, които се разделят на задължителни, препоръчителни, възможни и други методи на изследване. Последните не са задължителни за рутинна оценка на пациенти с ДПХ.

Задължителни изследвания при пациенти с ДПХ

1. Анамнеза - чрез нея се прави адекватен и щателен медицински разпит на пациентите.

2. Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ) - тези анкети се използват за документиране началното състояние на пациента и динамично проследяване на възникналите промени в състоянието му с течение на времето (със или без лечение).

3. Друго основно и задължително изследване на пациентите с ДПХ е ректалното туширане, чрез което се определят големината, формата, консистенцията и отношение на жлезата спрямо съседните тъкани и органи.

4. Анализът на урината се извършва чрез експресни тестове за определяне на уринния седимент.

Препоръчителни изследвания при пациенти с ДПХ

1. Оценка на бъбречната функция. Тя се извършва чрез определяне на серумния креатинин и урея и техните клирънси, общия белтък в кръвта, електролити в кръвта и КАО.

2. Простатен специфичен антиген (ПСА). Днес е препоръчително да се изследва ПСА при всички мъже над 50 години. Всичко това повишава възможността за скрининговото им  изследване с оглед ранна диагноза и своевременно лечение на простатния карцином и динамично проследяване на ефекта от лечението при пациентите. 

3. Урофлоуметрия. С това изследване се прави оценка на уринния ток на пациента преди, по време и след завършване на лечението. Така се преценява ефектът от проведеното лечение.

4. Остатъчна урина. Количеството на остатъчната урина се определя чрез ултразвук. Изследването се извършва за начална оценка на ДПХ и последващо мониториране на състоянието на пациента.

5. Трансабдоминална ехография на простатната жлеза. Тя е ценен метод за бързо и неинвазивно определяне големината и размерите на простатната жлеза, промените в стената на пикочния мехур. Чрез предоперативно определяне обема на простатата може да се подпомогне изборът на лечение - консервативно, ТУР или отворена операция.

6. Дневник на уринирането (отношение честота/обем). Воденето на този дневник от пациента е особено ценно при наличие на нощно уриниране (никтурия). 

Възможни изследвания при пациенти с ДПХ

1. Изследване на отношението налягане-поток. Това е специфичен уродинамичен тест за отдиференциране на ДПХ от други заболявания на пикочния мехур.

2. Трансректална ехография на простатната жлеза. Това е високотехнологично изследване за предоперативно определяне размерите и обема на простатната жлеза. 

3. Венозната урография е информативна относно функционалното и морфологично състояние на бъбреците и горните пикочни пътища, пикочния мехур и неговата стена, вътремехурното проминиране на простатата.

4. Цистоскопията е показана само в редки случаи като метод за определяне размерите на жлезата.

Други методи на изследване. Те не са задължителни за оценка на пациенти с ДПХ.

Диференциална диагноза

При пациенти с ДПХ трябва да се прави диференциална диагноза с карцином на простатата, простатит, туберкулоза, камъни в простатата и пикочния мехур, кисти и стриктури на уретрата, тумори на мехура и неговата шийка.

Лечение на ДПХ

Общопрактикуващият лекар трябва да извършва консултативни прегледи на всички пациенти с ДПХ веднъж на 3-6 месеца и/или при всяко влошаване на оплакванията. Не трябва да се допуска промяна в схемата на лечение без консултация с уролог.

При влошаване на симптоматиката на ДПХ и засилване на субективните оплаквания пациентът се насочва за консултация с уролог.

Наблюдение и изчакване (watchful waiting)

Изчаквателното наблюдение е възприето като възможност за поведение при всички пациенти, докато те не развият някоя от задължителните индикации за терапевтична намеса.

При изчерпване на възможностите на изчаквателното наблюдение се пристъпва към консервативно медикаментозно лечение.

Консервативно медикаментозно лечение

Пациентите, започнали медикаментозно лечение, трябва да бъдат проследявани през определени интервали от време. Консервативното лечение е симптоматично и има за цел:

  - да облекчи оплакванията на пациента;

  - да забави прогресирането на състоянието;

  - да удължи светлия период в интервала между лечението;

  - да премахне опасността от остра ретенция на урината;

  - да избегне необходимостта от оперативно лечение.

Това доведе до разработване на нови медикаменти за консервативно лечение на ДПХ, които са равностойна алтернатива на оперативното лечение. Те  не могат да излекуват радикално ДПХ. Видът на прилагания медикамент се определя от размерите на простатата, количеството на остатъчната урина, вида на ДПХ и придружаващите заболявания.

От медикаментите, които се използват днес в клиничната практика, най-често се прилагат препаратите от групата на алфа-блокерите.

1. Алфа-блокери

Те имат висока ефикасност, бързо действие и подобряват съществено качеството на живот на пациента. Това позволява да бъдат считани за терапевтична възможност при мъже с изразени симптоми без сериозни усложнения.

Съществуват проучвания, според които алфа-блокерите се разделят на селективни (Tamsulosin) и неселективни (Doxazosin). Това изисква индивидуален подход към всички пациенти.

Механизъм на действие

Той се състои в блокиране на алфа-рецепторите в простатата и шийката на пикочния мехур и предизвикват отпускане на гладката мускулатура. Това води до отслабване на симптомите на изпразване на пикочния мехур.

Лечението се провежда по следните схеми:

Tamsulosin (0,4 мг) – доза по 1 табл. еднократно дневно.

Doxazosin (1 мг, 2 мг и 4 мг) – оптимална доза по 2 мг еднократно дневно. По преценка на лекуващия лекар може да се започне с 1 мг/дневно и дозата да се увеличи до 4 мг/дневно при необходимост. 

Alfuzosin - доза по 1 табл. еднократно дневно.

Днес алфа-блокерите и особено Tamsulosin са най-добрият избор за съвременно лечение при пациенти с умерено увеличени простатни жлези и изразена предимно динамична компонента на оплакванията. Те повлияват бързо клиничната симптоматика без титриране на дозата. Имат добра толерантност, без странични ефекти при дълготрайно приложение, и обективно подобряват качеството на живота на пациенти с ДПХ.

2. Лечение с инхибитори на 5 алфа-редуктазата

От наличните възможности за хормонална терапия единствено инхибиторите на 5 алфа-редуктазата финастерид и дутастерид демонстрират ефикасност и приемлива безопасност при пациенти със значително увеличена простатна жлеза и наличие на притесняващи симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Те забавят прогресирането на състоянието и редуцират опасността от остра задръжка на урината и необходимостта от оперативно лечение.

Лечението сe провежда по следната схема:

Finasteride, Dutasteride (5 мг и 10 мг) – оптимална доза по 5 мг дневно. По преценка тя може да се увеличи на 10 мг дневно.

През последните години се разработиха препарати, които представляват комбинация на алфа-блокер и инхибитор на 5 алфа-редуктазата (Tamsulosin и Dutasteride) за лечение на ДПХ

3. Фитотерапия

Приложението на алтернативно медикаментозно лечение при СДПП се различава значително в отделните страни.

Алтернативното лекарствено лечение на СДПП включва предимно фитотерапевтични препарати и деривати на полиенови вещества.

Оперативно лечение включва следните възможности

  1. Оперативни методи без премахване на простатната тъкан

  - поставяне на уретрални стентове;

  - термотерапия ;

  - трансуретрална микровълнова термотерапия (ТУМТ) (1);

  - трансуретрална иглена аблация (ТУИА);

  - техника с лазер-коагулация;

  - фокусиран ултразвук с висока интензивност (ФУВИ).

  2. Оперативни методи с премахване на простатната тъкан

  - ТУРП, отворена простатектомия (7);

  - електровапоризация ;

  - техника с лазер-вапоризация;

  - трансуретрална инцизия на простатната жлеза (ТУИП).

Заключение

Световната медицинска наука отдавна търси и открива нови средства за ефективно лечение на ДПХ и преодоляване на терапевтичния нихилизъм. Като се имат предвид големият брой засегнати от заболяването пациенти, наличието на риск от следоперативни усложнения, временната нетрудоспособност с негативни последици както за пациента, така и за обществото, днес в практиката широко са навлезли и се използват различни качествени методи и схеми за консервативно, оперативно и алтернативно лечение на симптомите на долните  пикочни пътища вследствие на ДПХ.

Според нас веднъж започнала да се развива, ДПХ прогресира постепенно във времето. На въпроса дали може да се направи профилактика и да се предотврати появата на ДПХ, отговорът е отрицателен. Задължително е обаче всички мъже над 50 години да бъдат туширани един път годишно от общопрактикуващ лекар и консултирани със специалист уролог за ранно диагностициране на състоянието.


" }-->

Коментари