Публикация

Безплодие при мъжа – етиология, изследване и лечение

Безплодие при мъжа – етиология, изследване и лечение

Появата на антиспермални антитела - автоантитела, насочени срещу повърхностните антигени на сперматозоидите, намиращи се по тяхната повърхност, са също възможна причина за безплодие.


Световните стандарти приемат, че една двойка страда от стерилитет, ако в продължение на две години не настъпи бременност, като не са ползвани контрацептивни методи и медикаменти.

При почти половината от тези двойки причината е при мъжа. Безплодието на мъжа може да бъде от два типа:

Безплодие, дължащо се на impotentio cojundi - нарушение на възможността за полов акт. В тези случаи може да е налице нарушение в развитието  на половите органи, заболявания от нервно-психично естество, токсични, обменни и хронични инфекциозни заболявания, физическа или психична преумора, стигаща до изтощение, и др. В тези случаи спермата най-често е със запазена оплодителна способност.

Безплодие, дължащо се на нарушение на оплодителната способност при запазена способност за полов живот. Тук се търсят заболявания, които нарушават или унищожават производството на семенните клетки (сперматозоидите), както и непроходимост на семепроводите, през които се изхвърля спермата при полово сношение. Заболяванията, причиняващи това състояние, са много и разнообразни. Възпалителни (орхиепидимит, уретрит, простатовезикулит, паротит), хормонални, крипторхизъм,  варикоцеле, оперативни намеси в областта на ингвиналния канал, травми, медикаментозни и други.

Една от най-честите причини е варикоцелето, или разширение на вените на тестисите - plexus pmpiniformis (венозното сплетение на семенния кордон, по което се оттича венозната кръв от тестиса, епидидима и семепровода - vas deferens), което води до венозен застой и нарушен дренаж на венозната кръв от тестиса. По международна статистика около 20% от мъжете страдат от варикоцеле, като в 40% от случаите има нарушения в оплодителните функции. При 70% то е вляво, което се дължи на анатомични особености.

Различават се две форми на варикоцеле: клинично изразено - вижда се при оглед и палпация при пациента – в легнало и изправено положение или и с помощта на теста на  Валсалва. Другата форма е субклинично – установява се само след доплерово изследване (dopler ultrasound) на вените на левия тестис от опитен андролог. Най-важното усложнение на варикоцелето e увреждане на качеството на спермата при мъжа. То води до различни степени на нарушения в спермообразуването, рядко стигащи до пълна липса на сперматозоиди в еякулата (Аzoospermia).

Механизмите на увреждане на сперматогенезата в тестиса от варикоцеле са: повишаване на температурата в тестиса и топлинно увреждане на клетките, произвеждащи спермата, намалено кислородно насищане. Лечението е само хирургично.

Урогениталните инфекции са още една от причините за мъжкия стерилитет. Инфекциите на урогениталните пътища се причиняват от различни видове микроорганизми: бактерии, гъбички, трихомонас вагиналис, уреаплазма, микоплазма, хламидия. Нарушаването на оплодителната способност би могло да е последица и от вируси, като най-често това е вирусът на заушката. Следват цитомегаловирусът, херпесните вируси, вирусите на хепатит В и хепатит С, СПИН.

Появата на антиспермални антитела - автоантитела, насочени срещу повърхностните антигени на сперматозоидите, намиращи се по тяхната повърхност, са също възможна причина за безплодие. Антиспермалните антитела могат да бъдат открити директно върху сперматозоидите и индиректно - в спермата или в серума. Диагностиката на антисперматозоидните антитела се осъществява чрез имунобиологични тестове.

Много важно значение за сперматогенезата имат ФСХ (фоликулостимулиращият хормон) и тестостеронът. ФСХ се произвежда от хипофизата, а тестостеронът - от тестисите и надбъбрека. Промените на плазмените нива на двата хормона дават ценна информация при диагностицирането на причините за мъжкия стерилитет.

Различни генетични заболявания, свързани най-вече с Х и У хромозомите, също водят до нарушение на оплодителната способност.

Не на последно място са и метаболитните заболявания - например захарният диабет.

Ретроградната еякулация като последица на лечение с някои медикаменти или в резултат на нарушение на тонуса на вътрешния и външния сфинктер на пикочния мехур, макар и по-рядко, също е сериозен проблем.

Всички тези фактори, водещи до нарушение на оплодителната способност на мъжа, изискват задължително консултация с андролог, който може да прецени причините, довели до това състояние, доколко те подлежат на лечение и дали е необходимо да се прибегне до някоя от техниките за асистирана репродукция.

Последователността при изследването на мъжкия стерилитет сме оформили като алгоритъм.

Първото изследване, което се извършва, е спермограма. Препоръчително е изследването да се направи по критериите на EHSRE-NAFA-2010 - Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология, което дава възможност за максимално точна оценка на оплодителната способност.

При нормоспермия трябва тест за антиспермални антитела. При наличие на пиоспермия е необходимо да се проведе противовъзпалително лечение след надеждно микробиологично изследване. При олигоастеноспермия се търси причината, като при почти половината случаи това е варикоцеле. То може да бъде установено при физикален преглед от андролог с достатъчно голям опит и с доплерсонография.

Кистите на епидидима, притискайки каналчетата на епидидима, също могат да нарушат процеса на узряване на сперматозоидите. При отсъствие на варикоцеле или кисти изследването следва да продължи с хормонален статус, асансьорен тестис, обменни нарушения, генетични заболявания и т.н.

Установена азооспермия изисква изясняване на етиологията – дали има екскраторна или инкреторна азооспермия. Трябва да бъдат направени хормонални изследвания, за да се установи наличието и функцията на сертолиевите клетки в тестисите. При екскреторната азооспермия е възможно противовъзпалително лечение с антибиотици и с противовъзпалителни препарати, да се извърши биопсия на тестиса (възможно е да се направи деферентоепидидимо анастомоза), взимане и замразяване на сперматозоиди или последваща пункция. При инкреторната азооспермия изясняването на етиологичната причина няма решаващо значение за по-нататъшното поведение. Преди пристъпването към процедура на асистирана репродукция трябва да се извърши оценка на сперматозоидите за хромозомни аномалии. Накратко алгоритъмът изглежда така:

·  Спермограма - по критериите на EHSRE-NAFA-2010

·  Нормоспермия - тестове за антиспермални антитела

·  Пиоспермия - микробиология, етиологично лечение

·  Олигоастеноспермия - варикоцеле, хормонален статус, асансьорен тестис, кисти на епидидима, други заболявания

·  Азооспиермия – хормонални изследвания за оценка на състоянието на сертолиевите клетки

·  Екскреторна - биопсия

·  Инкреторна - крипторхизъм, паротит

·  Преценка за наличие на хромозомни аномалии

При наличие на курабилна причина за мъжки стерилитет се провежда лечение. Ако в срок от 6-9 месеца няма резултат, се преминава към процедура на асистирана репродукция.


Коментари