Публикация

Диагностика и новости в лечението на ХОББ

Диагностика и новости в лечението на ХОББ

Основната причина за развитие на ХОББ е тютюнопушенето. В повечето страни на света 80-85% от болните с ХОББ са пушачи. Пушачите, заболели от ХОББ, се различават от останалите пушачи по своята извънредна чувствителност към цигарения дим, водеща до развитие на болестта. Само около 20% от болните с ХОББ са непушачи.


Вероятно фразата “аз пак кашлям и отделям храчки” е една от най-честите, която лекарите от общата практика чуват от пациентите си, особено през зимните месеци. Оби­чай­но­то последствие за болния е предписване на антибиотик и медикамент за отхрачване, които за съжаление не дават желания ефект и оплакванията продължават. Има различни причини за това – от обикновен остър брон­хит до ХОББ.

Определение за ХОББ

Терминът е въведен в началото на 60-те години на ХХ в., за да подчертае факта, че в болестта са въвлечени не са­мо дихателните пътища, но и съдовете и тъканта на белия дроб.

Названието ХОББ се отнася за група болести, включващи белодробен емфизем и хроничен обструктивен брон­хит, които почти винаги съществуват едновременно в различни степени на проява. Тази болест е различна от бронхиалната астма и астматичния бронхит. ХОББ е хроничен, прогресиращ възпалителен про­цес, в основата на който стои увреждане на всички дихателни пътища, предизвикано от тютюневия дим и други вдишвани дразнители (вредни частици и газове). Болестта стратира от най-периферните дихателни пътища (бронхиолите) и в началото е незабележима за пациента и в голяма степен и за лекаря от общата практика, защото изисква прецизно изследване в специализирана лаборатория. Още няма отговор на въпроса защо само 15-20% от пушачите развиват клинично значима ХОББ. Вероятно това се дължи на участие на други неизвестни (вродени или придобити) фактори. Само една обикновена спирометрия е до­ста­тъчна, за да се открият сред пушачите тези, които са в на­чалната, все още клинично незначима фаза на ХОББ. Най-общо казано, може да се смята, че ХОББ е болест предимно на пушачите, които имат наследствено предразположение.

Бронхиалната астма и астматичният бронхит също мо­гат да предшестват поя­ва­та на ХОББ, но са болести, различни от ХОББ.

Хроничният бронхит е съставна част на ХОББ, но не бива да бъде идентифициран изцяло с болестта, защото представлява част от нея. Бронхиалната астма понастоящем се разглежда като забо­ля­ване, различно от ХОББ, въпреки че при някои пациенти с ХОББ болестта много прилича на бронхиална астма и е почти неразличима от нея.

Основната причина за развитие на ХОББ е тютюнопушенето. В повечето страни на света 80-85% от болните с ХОББ са пушачи. Пушачите, заболели от ХОББ, се различават от останалите пушачи по своята извънредна чувствителност към цигарения дим, водеща до развитие на болестта. Само около 20% от болните с ХОББ са непушачи.

Рискови фактори за поява на ХОББ

Болестта възниква от взаимодействие на рисковите фактори. Пушенето и професионалните вредности (па­ри, дразнители, дим) са единствените рискови фактори, които могат да бъдат премахнати и това винаги трябва да бъде опитано.

Рисковите фактори за ХОББ могат да бъдат разделени на след­­ните групи:

1. Установени: (a) тютюнопушене, (b) битово замърсяване, (c) профе­сио­нални вредности (например пушек при горене на дърва, изпарения и др.), (d) недостиг на алфа1-ан­титрипсин.

2. Вероятни: (a) замърсяване на атмо­сферния въздух, (b) лошо социално-икономическо състояние (бедност, ми­зерия), (c) ранно излагане на пушек в детска възраст, (d) злоупотреба с алкохол, (e) свръхвъзбудимост на бронхите.

3. Възможни: (a) ниско телесно тегло при раждане, (b) детски дихателни инфекции, (c) фамилна обремененост, (d) алергия, (e) недостиг на имуноглобулин А (IgA), (f) кръвна група А.

ПРОЯВИ НА ХОББ И ИЗСЛЕДВАНИЯ

В началото обикновено няма никакви симптоми или пациентът се оплаква от обичайната си пушаческа кашлица. Общо взето, докато не се появи задух, болният не търси лекарска помощ. Появата на затруднение в ди­ша­не­то обикновено е първият алармиращ симптом. За разлика от па­ци­ентите с бронхиална астма или сърдечна слабост, тези с ХОББ ряд­ко се будят нощем от задух и свиркане в гърдите, но обик­но­вено получават задух при първия опит за физическо усилие след ставане сутрин, например при отиване в банята.

Типичният пациент с ХОББ е над 50-годишен, дългогодишен пу­шач (над 20 години по 1 кутия на ден и повече) и в началото на болестта се представя предимно със сутрешна кашлица (с напредване на болестта – целодневна), със слузни, а при обострене – с гнойни храчки, към които се прибавя задух, свиркане в гърдите, а по­някога и температура. В ранните стадии симптомите са епизодични, но по-късно стават постоянни. Постоянният задух се появява по-късно в развитието на ХОББ – обикновено в шестото де­сетилетие.

Типични оплаквания при ХОББ

w  многогодишен тежък пушач – често над 20 цигари дневно;

w  дългогодишна кашлица с храчки;

Ø  в началото само сутрешна кашлица, а по-късно – и в оста­налите часове на деня;

Ø  слузни храчки, които при обострения стават гнойни, но все пак в оскъдно количество;

Ø  кашлицата и храчките обикновено се засилват през зимните месеци поради инфекции;

Ø  незабележимо начало на задух при усилие със свиркане и стягане в гърдите;

Ø  използване на допълнителна дихателна мускулатура на гръд­ния кош, раменния пояс и коремната мускулатура при седнало по­ложение на болния с повдигнати рамене и типично па­ра­док­сално хлътване на долните междуребрия при вдишване;

Ø  някои пациенти развиват тежки обостряния на болестта, во­дещи до хронична дихателна и сърдечна слабост;

Ø  други пациенти имат оскъдни (дори лип­сващи) храчки, но задухът, тежестта в гърдите и ем­физемът са добре из­разени;

Ø  някои пациенти се представят по-скоро със смесени оплаквания;

Ø  издишване през стиснати устни.

Важно е да се отбележи, че хроничната кашлица и отделянето на храчки често предхождат ограничението на дишането с години, въпреки че не всички лица с кашлица и храчки развиват ХОББ.

Нетипични оплаквания за ХОББ

w  кръвохрак (винаги да се мисли за друга болест);

w  сезонни обостряния през пролетта и лятото (по-типични за астма);

w  отличен отговор на лекарства, които са по-типичен за астма;

w  постоянни или гнойни храчки (по-типична за брон­хи­ек­тазии);

w  задух без кашлица, храчки или сухи хрипове са по-ха­рак­­терни за сърдечна болест или друга белодробна болест;

w  пръсти с вид на барабанни палки.

ДИАГНОЗА

Диагнозата ХОББ се поставя от лекар - специалист по белодробни болести в ДКЦ или в специализирана клиника, след оценка на резултатите от обективното изследване, рент­генографията на гръдния кош, спи­рометрията и някои лабораторни тестове. Ранният стадий се долавя със спирометрия или по-сложното изследване - плетизмография. В то­зи стадий спирането на тютюнопушенето може да доведе до по­до­бряване на функционалните показатели или до чувствително за­ба­вяне на прогресията на болестта. Напредването на болестта не може да бъде спряно, ако не бъде диагностицирана в ранния стадий. Затова пушачите трябва системно да бъдат изследвани за нарушения в показателите на дишането и това е задача на семейните ле­кари.

Ключ към ранна диагноза е именно спирометрията, но могат да помогнат и специфични въпросници за ХОББ-скрининг, в които по-важните въ­п­роси са: фамилна история за алергия, туберкулоза, муко­вис­ци­доза, ХОББ и други хронични белодробни болести; история за тю­тю­но­пу­ше­не – давност, възраст, на която е започнал да пуши, и количество из­пушени цигари на ден; подробна професионална история за изключване на дразнители от околната среда; история за прекарани в миналото дихателни инфекции – тежест, честота; симп­то­ми в момента – кашлица, храчки, задух, болки в гръдния кош и др.

Обикновено рентгенологичното изследване на гръдния кош (фасова и про­фил­на графия) по-често служи като разграничителен метод, особено при всеки случай на промяна в клиничния ход. Най-често на първо място се из­ключ­ва пневмония, пневмоторакс, тумори и ту­бер­ку­лоза. В ранните стадии не се регистрират рентгенологични белези, но в по-късните се установяват промени.

Компютърна томография е чест диагностичен метод и също има място при диагнозата на ХОББ, особено в ранните стадии и най-вече посредством използване на техника с ви­со­ка разделителна способност.

Единственото лабораторно изследване със съществен диагностичен принос при ХОББ е изследването за алфа1-антитрипсинов недостиг, особено при па­ци­енти с фамилна обремененост, ранно начало на болестта (под 50 г.) и при непушачи с необяснимо изразена ХОББ.

Анализ на кръвните газове

Задължителен е при тежки форми на болестта, при оп­ределяне степента на дихателна слабост (синкави устни) или на дясна сърдечна слабост. Дихателна слабост може да на­стъпи при обострения на ХОББ, а след преодоляването й стойностите на артериалните газове могат да се върнат в нормалните граници. Затова при всяко обострене на ХОББ задължително се прави газов ана­лиз.

Изследване на съня

Много пациенти с ХОББ влошават дишането по време на сън, когато нарушенията в налягането на кръвните газове се задъл­бо­­ча­ват. Това води до нарастване на натоварването на десните сърдечни кухини и до сърдечна слабост (белодробно сърце). За повечето пациенти е достатъчно нощно изследване на кръвните газове, а при по-тежки нарушения на дишането по време на сън (сънна апнея) се из­вършва и т.нар. по­лисомнография.

Класификация на ХОББ според тежестта – клинични групи по тежест на протичане

Според последните международни стандарти (ноември 2012 г.) болестта има четири групи по тежест:

Група А. Функцията на белите дробове е леко влошена, но ФЕО1 е все още над 50% от предвидените норми.

Група В. Функцията на белите дробове е също леко влошена, ФЕО1 е все още над 50% от предвидените норми, но симптомите и качеството на живот са влошени повече от това на пациентите в група А.

Група С. Функцията на белите дробове е влошена с ФЕО1 под 50%, а затруднението на дишането настъпва при по-леки физически усилия, при някои пациенти и при обичайни физически усилия, качеството на живот е чувствително нарушено, но малко по-добро от това на болните в група D.

Група D. Функцията на белия дроб е влошена под 50% от пред­ви­де­ните норми за показателите на дишането, симптомите са много по-изразени, обострянията на болестта - по-чести, задухът е наличен дори при леки физически усилия.

Типичният ход на ХОББ се характеризира с: (a) значително по-стръмно от очакваното за възрастта снижаване на функ­цията на белите дробове; (b) задух – първоначално при усилие, но впоследствие и в покой; (c) каш­лица и храчки – в началото сутрин, но по-късно и през целия ден; (d) за­чес­­тяващи остри дихателни инфекции, предимно през зимата; (e) хронична дихателна слабост и белодробно сърце.

Лечение

Най-ефикасният подход е профилактиката, а именно – спиране на тютюнопушенето. Внезапното спиране на пушенето е по-успешно, от­колкото постепенното. Основното предназначение на лечението е да облекчи оплакванията на пациента и да подобри качеството на живот. Както и при други хронични заболявания, медикаментозното лечение при ХОББ е баланс между облекчаващ симп­то­мите ефект, намаляване на страничните ефекти и добра цена. По принцип лекарствата са еднакви за всички стадии на ХОББ, но при пациентите с по-тежка фор­ма на болестта дозите и начините на назначаване се различават от тези при по-леките форми.

Планът за ефективно лечение на ХОББ съ­дър­жа четири направления: (a) профилактика и нама­ля­ва­не на рисковите фактори, (b) оценка и проследяване на развилата се вече болест, (c) лечение на стабилната ХОББ и (d) лечение на обострянията.

Целите на лечението на ХОББ са: предпазване от прогресия на бо­лестта, облекчаване на оплакванията, подобряване на физическия капацитет, профилактика и лечение на усложненията и обострянията, снижение на смъртността и профилактика и минимизиране на нежеланите реакции.

Медикаментозно лечение при ХОББ

Най-важният терапевтичен подход е постоянното лечение на частично обратимия бронхиален спазъм, което оказва влия­ние на естественото протичане на болестта, но има по-слаб лечебен ефект от този при прекратяване на тютюнопушенето. В лечението на ХОББ се използват лекарства както в таблетна, така и в аерозолна и прахова форма. Те са с раз­ли­чен лечебен механизъм, позволяващ оптимален ком­би­ниран лечебен режим при всеки пациент. Субективното подобрение от тях може да не се дължи само на преодоляване спазъма на бронхите, но да е следствие и на други ефекти на бронхоразширяващите лекарства: по-голям ком­форт на дишането и редуцирана работа на дишането; повишена поносимост към физическо усилие; про­менени почистващи механизми на бронхите; подобрена функция на дихателната мускулатура. Тези ефекти показват, че ре­ше­нието за включване на бронхоразширяващо лекарство в лечението на ХОББ не бива да се ръководи преди всичко от субективните усещания на индивидуалния болен. Включването на всеки допълнителен медикамент към основната лечебна схема винаги трябва да става след консулт със специалист по белодробни болести.

Доказано е, че всички пациенти с ХОББ, дори и тези с много теж­­ък бронхиален спазъм, се повлияват от бронхо­разширяващото лечение. Инхалаторните бронхоразширяващи са най-важният елемент в лечението на обратимия брон­хи­ален спазъм и трябва да бъдат предпочетени при изграждане на лечебната програма. Те се делят на бронхоразширяващи с кратко действие (Салбутамол, Атровент) и такива с продължително действие (Спирива, Онбрез, Салметерол, Формотерол). Кой точно медикамент ще бъде използван е въпрос на консултация и конкретна преценка. По-старият Атровент и особено новите препарати Спирива и Онбрез имат например по-малко странични ефекти от страна на сърцето и трябва да бъдат предпочетени за редовно и продължително лечение.

Предпочитаният от специалистите по белодробни болести начин на приемане на бронхо­разширяващите лекарствае чрез дозирани инхалатори, по възможност с използване на обемна камера (спейсър), която улеснява инха­ли­ра­не­то и по­добрява попадането на лекарството в белия дроб. Пациентите, особено по-възрастните, предпочитат често праховите инхалатори заради по-лесното им приложение и липсата на необходимост от координиране на вдишването и впръскването на лекарството. Иначе препаратите, които се предлагат от отделните фирми, имат почти равностоен ефект и се различават по цени. Това, което всеки пациент трябва да спазва, е да не превишава оптималната доза за използване на бързодействащите бронхоразширяващи като Салбутамол, която е максимум 2-3 инхалации при поява на остър задух и не повече от 8-12 инхалации за денонощие. Всяка по-висока доза от споменатите лекарства трябва да се консултира и да бъде препоръчана от лекар - специалист по белодробни болести. В противен случай съществува риск от сърдечни усложнения, най-често от нарушения на сърдечния ритъм. Освен това от изключителна важност е правилната техника на инхалиране, която, ако не бъде спазена, опорочава цялостния лечебен ефект от приложението на инхалатора.

Най-честите странични ефекти от приложението на бронхоразширяващи с кратко действие са: (a) треперене, (b) сърцебиене, (c) спадане нивото на калия в кръвта, (d) нерв­ност, (e) безсъние (рядко). Стра­ничните ефекти на бронхоразширяващите с кратко действие често на­ма­ляват с времето на редовно приложение на медикамента, но в част от случаите изискват преминаване към алтернативно лекарство. След инхалиране ефектът на краткодействащите бронхоразширяващи на­­стъпва след 2-3 мин, достига своя оптимум на 15-20-та минута и про­дължава 3-4 часа. Затова ефектът на краткодействащите бронхоразширяващи лекарства трябва да се оценява на 15-30-та минута от приложението им.

Бронхоразширяващите лекарства с дълго действиеполучиха световно признание още през 2003 г. и се пре­по­ръч­ват в редовното лечение на умерено тежки, тежки и много тежки фор­ми на ХОББ. Ефек­тът им трябва да бъде оценен при продъл­жителност на лечение поне един месец. Освен бронхоразширяващ ефект, дъл­го­дей­ства­щи­те бронхоразширяващи имат и други лечебни ефекти, които спомагат за общия им лечебен ефект:

w  повишават нивата на показателите на дишането;

w  намаляват оплакванията;

w  повишават физическия капацитет;

w  подобряват общото здравно състояние;

w  снижават честотата на обострянията.

Лечение с Теотард

По принцип рутинното приложение на производните на теофилин при ХОББ е с по-ограничено значение. Те влизат в съобра­же­ние, когато пациентите са с постоянни оплаквания въпреки съответното лечение с инхалатори, т.е. на втори и трети план. Най-предпочитаният препарат от тази група у нас е Теотард (табл. 300 мг) поради удобството на приемане (през устата), ниската цена и продължителното действие. Но поради страничните ефекти трябва да се пре­по­ръч­ва само в случаи на недостатъчен ефект от комбинираното инхалаторно лечение и при внимателно сле­дене на пациента.

Съществен недостатък на Теофилин са честите странични ефекти, предимно стомашно-чревни (гадене, безапетитие, повръщане), нарушения на сърдечния ритъм, обърканост, главоболие, при­па­дъ­ци, кома, смущения във функцията на хранопровода. За съжаление сърдечните и неврологичните ефекти могат да бъдат жи­вотозастращаващи, като най-за­страшени са възрастните пациенти.

Лечение с кортикостероиди

Тази група лекарства, макар и да нямат противовъзпалително действие в дихателните пъ­ти­ща на болни с ХОББ, могат да имат добър ефект. В този аспект много проучвания са установили, че глюко­кор­ти­ко­сте­роидите (ГКС)през устата (преднизолон и др.), приложени венозно (метилпреднизолон или урбазон и др.) или ин­ха­латорни (беклофорте, фликсотид, пулмикорт и др.) са необходими в лечението на по-тежките и напреднали форми на ХОББ, както и тези с чести (повече от три-четири в годината) обостряния на болестта. Счита се, че при добре подбрани паци­ен­ти добавянето на ГКС към основното лечение во­ди до по-добър лечебен ефект. Редовното лечение с инхалаторни ГКСвлиза в съображение само при липса на достатъчен ефект от пълната гама на бронхоразширяващите лекарства, вкл. комбинираното им приложение и от спиране на тютюнопушенето.

Приложението на таблетни форми на ГКС е особено необходимо при обострянията, но трябва да се провеждат кратки курсове, защото възрастните пациенти са особено чувствителни към развитие на кли­нични усложнения като кожни увреди, очно “перде”, захарен диабет, остеопороза, гъбичкови и други вторични инфекции. Тези рис­ко­ве се избягват при кратки курсове със стандартни дози. Оптималният ефект от лечението с ГКС при обострения на ХОББ се достига за две седмици и приложението на по-дълъг курс не води до по-добри резултати, но за сметка на това води до по-чести усложнения. Категорично обаче се счита, че при­ло­же­ние­то им при обострена ХОББ е с несъмнен клиничен ефект.

Инхалаторно лечение с комбинирани препарати на дългодействащи бронхоразширяващи лекарства и глюкокортикостероиди

В последните години в пулмологичната практика на­вля­зо­ха комбинирани инхалаторни препарати от дългодействащи бронхоразширяващи лекарстваи ГКС, напр. серетид и симбикорт. Из­полз­вани преди всичко за лечение на астма, в последните години се установиха данни и за успешното им приложение и при ХОББ. Данните сочат, че тези комбинации удължават вре­мето до следващото обостряне на болестта, намаляват броя на острите пристъпи, по-ефективно поддържат подобрената бе­ло­дробна функция от двете съставки поотделно, намаляват използването на таблетни форми, имат по-висок икономически ефект и по-ефективно подобряват общото здравно състояние и качеството на живот в сравнение с двете съставки поотделно.

Дълготрайно домашно кислородолечение (ДКЛ)

В по­след­ни­те 30 г. в практиката беше въведено т.нар. дълготрайно до­машно кислородолечение. При пациенти с хронична дихателна слабост при ХОББ то е с бла­го­приятно въздействие върху физическия капацитет, механиката на дишане и пси­хиката на болните. Обикновено ДКЛ се включва в напредналите стадии на ХОББ и ако има данни за отоци по крайниците, насочващи към застойна сърдечна слабост. За извличане на максимален резултат ДКЛ трябва да бъде провеждано минимум 15 часа (най-добре 19 часа) в де­но­но­щието с възможно най-ниската доза, позволяваща достигане на съответстващи показатели на кръвните газове. Най-удобни за ДКЛ и най-безопасни са кислородните концентратори. Веднъж закупени, те не изискват допълнителни разходи за поддръжка и сервиз. Концентрацията на произвеждания кислород е между 92-96%, а концентрацията във вдиш­ваната въздушна смес зависи от подадената от апарата доза. Подаването на кислород през носен катетър е най-удобно за пациентите, по­неже им позволява да говорят, да се хранят и да спят спокойно. При някои пациенти се налага овлажняване на подавания кислород. Страничните ефектина ДКЛ са редки.

Допълнителни лечебни подходи при ХОББ

Ваксини

Известно е, че противогрипните ваксини намаляват с над 50% чес­тотата на тежките обостряния и смъртността при болни с ХОББ, заразени с грипен вирус тип А. Общата честота на болничните приеми при грипни епидемии се намалява също с 50%. Няма категорични данни, подкрепящи масовото използване на пнев­мококови ваксини при болни с ХОББ.

Антибиотично лечение при инфекциозни тласъци

Въпреки че антибиотичното лечение се прилага обик­новено при обострянията на ХОББ, особено ако са тежки, очакваното подобрение не е драматично и болните с по-леки обостряния могат да се въз­ста­новят и без него. Не се препоръчва профилактична употреба на антибиотици; в редки случаи могат да бъдат при­лагани само при пациенти с много чести инфекции през зим­ни­те месеци (при над четири обостряния годишно). Употребата им се налага в слу­чаите на инфекциозни тласъци с предполагаема или доказана бак­териална инфекция.

Отхрачващи средства

Прилагането им подобрява оплакванията при част от болните с ХОББ, предимно тези с гъсти храчки. Редовната и постоянната им употреба не е препоръчителна.

Белодробна трансплантация

Това е най-надеждният метод на бъдещето. Първата белодробна трансплантация е направена през 1963 г. от J.D. Hardy. В последните десетилетия броят на болните в света с успешно проведена белодробна трансплантация нараства и в момента те са вече няколко хиляди, а петгодишната преживяемост вече достига над 50%. Най-честите усложнения са белодробни инфекции и реакция на отхвърляне.

Коментари