Публикация

Подходящо антибиотично лечение на белодробните инфекции

Подходящо антибиотично лечение на белодробните инфекции

Първото решение, което трябва да вземе лекарят при пациент с инфекция, е дали да започне антибиотична терапия. Отговорът на този въпрос в голяма степен се определя от диагнозата.


Откриването на пеницилина и установяването на неговите антибактериални свойства през 1929 г. е едно от най-забележителните открития на миналия век, променило изцяло медицинската практика и поставило началото на т.нар. антибиотична ера.

Високоефективни срещу всички видове бактерии, антибактериалните средства притежават редица недостатъци. Най-голямо значение в това отношение има едно органично свързано с тях вътрешно противоречие, което е установено още в първите години след въвеждането им в клиничната практика. Те непрекъснато създават бактериална резистентност. Медикаментите, които са предназначени да убиват микроорганизмите, ги правят същевременно устойчиви на тяхното въздействие. Освен това, колкото по-голяма е антибиотичната употреба, толкова повече нараства броят на резистентните щамове. Под влияние на антибактериалната терапия нечувствителните щамове се селектират, разрастват и изместват чувствителните микроорганизми, което създава непрекъснато нарастване на общата микробна резистентност. В днешно време значението на този феномен е съизмеримо с това на полезния ефект от самата антибактериална терапия. По тази причина началната еуфория от реализирането на вековната мечта на човека – ефективно лечение на инфекциозните заболявания, сега е заменена с доста по-песимистични прогнози. Вече се говори за “постантибиотична ера” - период на нарастваща микробна резистентност, в който бактериите започват да печелят битката със средствата, предназначени за тяхното унищожение.

Създаването на нови антибактериални класове или модифицирането на старите препарати е едната възможност за водене на борбата с резистентността. Основен ограничаващ фактор в случая са огромните инвестиции за създаване на нови молекули. Антибиотичните режими освен това са сравнително кратки, което ограничава тяхната употреба. Всичко това кара фармацевтичните компании да губят интерес към този вид дейност. Големите разходи за научна дейност, от друга страна, повишават цената на крайния продукт и натоварват значително бюджета на здравните системи. Подобна практика освен това е със сравнително ниска ефективност. Бактериите бързо стават нечувствителни към новите медикаменти, което налага създаването на нови средства с повишена устойчивост на микробното въздействие. Последствията от този порочен кръг са създаване на все по-резистентни бактерии към все повече антибиотици.

Другият път за водене на войната с резистентността е далеч по-ефективен, но свързан с редица затруднения от организационно и субективно естество. Той е насочен към контролиране на основната причина за описаното вътрешно противоречие в антибактериалното лечение – антибиотичната употреба. Правилното му провеждане е пряко свързано с подходящата антибиотична терапия и е ключът за ограничаване на непрекъснато нарастващия брой резистентни бактерии.

Въпреки че понятието подходяща антибиотична терапия е спорно поради своята комплексност, основен негов компонент е отговорът на редица въпроси, свързани с провеждането й.

Антибиотиците са антибактериални лечебни средства. Първото решение, което трябва да вземе лекарят при пациент с инфекция, е дали да започне антибиотична терапия. Отговорът на този въпрос в голяма степен се определя от диагнозата:

Острите катари на горните дихателни пътища и острите бронхити, особено в младата възрастова група, са предимно с вирусна етиология, поради което антибиотично лечение при тях не е необходимо. За тези заболявания важи правилото, че антибиотиците не са противотемпературни или противокашлични средства.

При обострянията на хроничния бронхит и хроничните пулмопатии добър ориентир за начало на антибиотичната терапия представляват критериите на Anthonisen. От трите основни симптома – засилена кашлица и експекторация, засилен задух и гнойни храчки, безспорно с най-голямо значение е видът на експекторацията.

Когато инфекцията е ангажирала белодробния паренхим, назначаването на антибиотик е задължително. Поради липсата на категорични клинични и рентгенологични характеристики, отличаващи вирусните от бактериалните пневмонии, антибиотично лечение се започва винаги при наличие на данни за такова заболяване. Ранното начало на адекватна емпирична терапия в случая е важен аспект на правилната антибиотична стратегия. Целта е намаляване на смъртността. Пациентите с пневмония, които са получили антибиотик през първите 8 часа от хоспитализацията, са показвали намаляване на смъртността в рамките на един месец. За всеки час по-рано, през който те са започвали антибиотично лечение, се е наблюдавало по-нататъшно подобряване на този показател.

Допълнителни ориентири, подпомагащи решението за започване на антибиотично лечение, са теренът, върху който се развива заболяването, и неговата тежест. Често инфекциите при възрасти хора протичат атипично, без температура и с неясна симптоматика. Пневмониите от своя страна се съпътстват по-често с бактериемия и имат забавена резорбция. По тези причини индикациите за ранно започване на емпирично антибиотично лечение с широкоспектърни препарати при пациенти в напреднала възраст са значително по-широки. Внимателното подбиране на дозовите режими и преценка на лекарствените взаимодействия са особеност в тази възрастова група. Други рискови пациенти, при които ранното антибиотично лечение е често пъти животоспасяващо, са имунокомпрометираните, както и болните с тежки хронични придружаващи заболявания.

Следващата стъпка след вземане на решение за провеждане на антибиотична терапия е изборът на подходящ антибиотик.

Идеалният антибиотик е максимално ефективен, има минимална токсичност и ниска цена. За намирането на най-близкия до тези характеристики препарат трябва да се вземат под внимание множество фактори.

Най-голямо значение за ефективността безспорно имат видът на патогена и неговата резистентност. Точното му определяне обаче, особено при белодробните инфекции, е затруднено от редица обективни обстоятелства. По тази причина началният избор на антимикробен медикамент е винаги емпиричен. Обичайната практика в случая е назначаване на широкоспектърен антибиотик с оглед покриване на всички възможни етиологични патогени. Важен ориентир на този етап са диагнозата и клиничното състояние на пациента. Кой е най-вероятният етиологичен агент зависи от вида на респираторната инфекция – ХОББ, абсцес, кистична фиброза, пневмония, както и нейните характеристики.

Друг важен момент при определяне на подходящ антибиотик е идентифицирането на инфекцията като извънболнична или вътреболнична. Вътреболничните, нозокомиални инфекции се причиняват от различни, значително по-резистентни патогени, което е от решаващо значение при избора на емпирична антибиотична терапия. Извънболничните микроорганизми, имащи най-голямо значение за инфекциозната белодробна патология, са S. pneumoniae, H. influenzae,  M. catrarrhalis и M. tuberculosis.

Чести етиологични причинители при болните, особено по-младите и без придружаващи хронични заболявания, които са подходящи за лечение в амбулаторни условия, са атипичните микроорганизми Chlamidia, Mycoplazma, Ricketsia. Всички те притежават вътреклетъчен цикъл на развитие, поради което са подходящи за лечение с макролиди, тетрациклини, хинолони, антибактериални медикаменти, постигащи високи интрацелуларни концентрации.

При избора наантибиотик винаги трябва да се имат предвид неговите фармакокинетични свойства. Поради слабото проникване и инактивация в мястото на инфекция например аминогликозидите трябва да се избягват при лечението на пневмониите. Екскрецията на антибиотиците е много важен фактор при техния избор, особено в случаите на бъбречна или чернодробна недостатъчност. Всички бета лактами например се излъчват с урината, поради което редукцията на тяхната доза е задължителна при бъбречна увреда.

Доброто познаване страничнитеефекти на различните антибиотици, съобразени с възрастта и състоянието на пациента – най-вече бъбречна и чернодробна функция, са друго важно условие при избор на антимикробно средство.

Изборът на подходящ антибиотик е в пряка зависимост от редица други негови характеристики.

Бактерициден ефект. За лечението на по-леките инфекции, развили се при здрави пациенти, нямат голямо значение разликите в ефектите на бактерицидните и бактериостатичните антибиотици. В случаите обаче на тежки, животозастрашаващи инфекциозни заболявания, особено когато болните са с придружаващи заболявания, напреднала възраст, имат данни за имуносупресия, прилагането на бактерицидни препарати, които имат независимо от функциите на макроорганизма действие, е задължително.

Цената на антибиотичното лечение е комплексен проблем, в който стойността на антибиотика е най-лесно предвидимата компонента.Прилагането на евтини антибиотици невинаги е икономически изгодно. Причината е във високата цена на терапевтичния неуспех.

Фактори от страна на пациента. Освен имунното състояние на пациента редица други негови характеристики имат решаващо значение при избора на антибиотик. Бременността и лактацията са често предизвикателство пред клинициста.Когато е възможно, бременните и кърмачките трябва да избягват приема на каквито и да е лекарства. В случаите на необходимост от антибиотично лечение при бременни се предпочитат медикаменти, безопасни за плода. Такива са пеницилините (с изключение на тикарцилина), цефалоспорини, еритромицин основа и азтреонам. Антибиотици, които трябва да се прилагат с повишено внимание, са аминогликозиди, ванкомицин, клиндамицин, имипенем, триметоприм, нитрофурантоин. Противопоказани при бременност са хлорамфеникол, еритромицин естолат, тетрациклини, флуорохинолони и ТМП/СМЗ. Макар че данните за метронидазола са противоречиви, желателно е избягване на неговото приложение поради потенциалния му тератогенен ефект.

Антибиотично дозиране. След избора на най-подходящия антибиотик трябва да се определят неговата доза, начин на приложение и дозов режим. За тази цел е необходимо доброто познаване както на антибиотичната група, така и на отделните нейни представители – техния механизъм на действие, фармакокинетика и фармакодинамика на ниво таргетен орган, в случая белия дроб. Подходящият дозов режим от гледна точка на фармакодинамиката на медикамента е този, който се осъществява с най-оптималните и поносими дози, прилагани през подходящи дозови интервали.

Път и начин на приложение. Пътят, по който антибиотикът ще бъде въведен в човешкото тяло, зависи преди всичко от неговите фармакокинетични особености и странични действия. Интравенозната апликация има безспорни предимства – възможност за прилагане на високи дози, независимост от биодостъпността на лекарството, възможност за лечение на болни в безсъзнание или такива с гастро-интестинални смущения. Недостатъци са начинът на приложение (интравенозни инжекции) и цената, която се повишава от формата на медикамента и непреките разходи.

Пероралните препарати са предпочитани средства, когато притежават висока биодостъпност. Те поевтиняват лечението и облекчават антибиотичния режим. Основен недостатък е затрудненият контрол над пациента и ограниченията в прилаганата доза. Превключването от интравенозен към орален антибиотик – т.нар. секвенциална терапия, намалява цената на лечението и неудобствата от венозното приложение.

Вътремускулното въвеждане се прилага най-рядко поради очевидните му недостатъци – болка в мястото на апликация и ограничените дози.

Антибиотична стратегия.При избора на антибиотик, в условията на нараснала резистентност, обичайна практика сред клиницистите е да разчитат на най-мощните широкоспектърни препарати. След идентифициране на патогена обаче лечението трябва да се промени, като се включи тясноспектърен медикамент. По този начин се намалява селективният натиск върху бактериалните популации; най-вече широкоспектърните антибиотици са отговорни за селектирането на резистентност. Както е важно началната терапия да започне рано и с антибиотици, покриващи широка гама микроорганизми, така с не по-малко значение е стесняването и дори прекъсването й, когато са събрани повече данни за състоянието на пациента и за патогена.

Продължителност на антибиотичния курс. Колкото по-дълго един болен е изложен на антибиотично въздействие, толкова по-голяма е вероятността от колонизация с резистентни микроорганизми. Теоретично оптималният антибиотичен курс е възможно най-краткият, при който се получава пълна ерадикация на патогена. Не трябва да се забравя, че скъсяването на времето за лечение е свързано с добро сътрудничество от страна на пациентите. Това може да се извърши най-добре в болнични условия.

Въпреки че антибиотиците са едни от най-често изписваните медикаменти, в голям процент тяхното приложение е неадекватно - основна причина за поява на нежелателни странични действия и най-вече на микробна резистентност. Подходящата антибиотична употреба изисква познаване на широк обем информация, свързана както с конкретната антибиотична група или медикамент, така и с редица съображения, касаещи бактериалните патогени, вида на инфекцията и състоянието на пациента. Създаването на строги правила в тази насока е невъзможно поради големите вариации на ниво микро- и макроорганизъм. Бактериите са с различна устойчивост към антибактериалните средства, а повлияването на дадено инфекциозно заболяване при конкретен болен зависи от неговото общо състояние, възраст, придружаващи заболявания, имунен статус и т.н.  По тази причина ръководствата и стратегиите могат да се формулират единствено като принципи и насоки, чието прилагане изисква гъвкавост и опит. Това налага от своя страна много добро познаване на принципите на подходящата антибиотична терапия.


Коментари