Публикация

Актуални проблеми при преходни нарушения на мозъчното кръвообращение

ПНМК представляват краткотрайни състояния (от минути до часове), при които се наблюдават неврологични симптоми или синдроми, причинени от недостатъчно кръвоснабдяване на различни части на главния мозък, гръбначния мозък или ретината в резултат на различни хемодинамични причини.


Преходните нарушения на мозъчното кръвообращение (ПНМК) или транзиторните исхемични атаки (ТИА) са състояния, които често (около една трета) предхождат исхемичните мозъчни инсулти. Те представляват краткотрайни състояния (от минути до часове), при които се наблюдават неврологични симптоми или синдроми, причинени от недостатъчно кръвоснабдяване на различни части на главния мозък, гръбначния мозък или ретината в резултат на различни хемодинамични причини. Прието е, ако симптомите отзвучат спонтанно или с лечение до 24 часа, да се приеме тази диагноза. Тъй като ПНМК е важен фактор за развитие на мозъчен инсулт, е от значение приемането или отхвърлянето на т.нар. тихи инсулти. Това понятие е особено актуално след развитието на модерната образна диагностика, включваща бързи КТ или ЯМР. Чрез тях се установи, че при част от болните, при които клиничните симптоми са отзвучали след няколко часа, се установяват данни за мозъчни исхемични увреждания в „глухи зони” или групирани или разпръснати малки лезии. Поради тази причина възникват и противоречията при определяне точното название на диагнозата - дали става въпрос за ПНМК или исхемични лакунарни инсулти.

Най-честите неврологични симптоми са остро главоболие, главозамайване, световъртеж, залитане при ходене и дори падане, прилошавания, краткотрайна загуба на съзнание, смущения в говора, размазано зрение, промени в зрителното поле, двойно виждане, слабост или изтръпване на крайниците и други.

Симптомите са в зависимост от съдовата територия или от вида на пълно или частично запушване на артерията. Най-честата причина за появата на ПНМК са атеросклеротични плаки в каротидното или вертебробазиларно кръвообращение, причиняващи високостепенни стенози или атеротромбози. По-рядко възникват емболи от разязвени плаки или от кардиален произход при предсърдно мъждене, често свързани с нарушения в коагулацията. Други причини са нарушената мозъчно-съдова авторегулация при хипертонични кризи, причиняващи огнищни симптоми в рамките на хипертоничната енцефалопатия или остър спад на средното артериално налягане, повлияващо интракраниалното перфузионно налягане. Много редки причини са остра дисекация на големи шийни артерии, артериит, както и медикаментозно-индуцирани хемодинамични разстройства. Освен тях съществуват и други причини, които могат да причинят ПНМК, каквито са мигрената, тютюнопушенето, хиперхолестеролемията, захарният диабет и др. Последните са включени в редица рискови фактори, които имат важна роля за определяне вероятността да настъпят и други усложнения с голяма инвалидност, каквито са мозъчните инсулти.

Поставянето на диагнозата изисква прецизно и насочено снемане на анамнезата, особено когато при прегледа неврологичната симптоматика е отзвучала. Клиничните признаци са разнообразни и зависят от засегнатата артерия, но съществуват типични синдроми, които помагат за по-лесното локализиране на причината. Например при нарушения в басейна на а. carotis interna се наблюдават промени в зрителната функция (замъглено зрение), парези на контралатералната част на лицето/крайниците. Възможни са затруднения в говора и познавателните функции, както и атипични поведенчески реакции. Друг пример са симптомите при ПНМК при патология във вертебробазиларното кръвообращение, каквито са преходните вестибулоцеребрални симптоми (световъртеж), атаксията, дизартрията, диплопията, съчетани с едностранен или двустранен двигателен или сетивен дефицит. Могат да се наблюдават също хемианопсия и пълна загуба на зрението. Преходната глобална амнезия също се свързва с тази територия на мозъчно кръвоснабдяване. Тук не се включва изолирано вертиго, придружено от гадене, насочващи за периферен (във вътрешното ухо) отоневрологичен синдром. Нетипични прояви за ПНМК са синкоп, инконтиненция или гърчов синдром.

Целта на проведените изследвания е да установи етиологията на ПНМК, да идентифицира рисковите фактори, които подлежат на контрол, и да определи прогнозата при конкретния пациент. Следва се специфичен алгоритъм на поведение. От кръвните изследвания са важни ПКК, включително тромбоцити, протромбиново време, глюкоза (както и на гладно) и липиден статус. От инструменталните рутинни изследвания са изключително информативни ЕКГ и различните видове Доплер сонография, извършващи се веднага след приема на болния. Както вече споменахме, задължителни са КТ и/или МРИ на ЦНС. При необходимост допълнително могат да се проведат магнитно-резонансна ангиография или конвенционална артериография (при дисекация). В по-късен планов порядък се извършва изследване на антифосфолипидни антитела, нива на протеин С и S, антитромбин III (AT III) и други. Рядко вече се използва лумбална пункция с изследване на ликвор.

Доплер сонографията е важен диагностичен тест при ПНМК, която позволява да се оцени кръвотокът в каротидния басейн и да се открият стенотични участъци. При високостепенна стеноза (над 50%) следва да се проведе СТ-ангиографията, която позволява неинвазивно визуализиране на каротидните интра- и екстракраниални артерии, както и артериите на вертебробазиларната система. Чрез нея е важно да се определи степента на развитие на атеросклеротична плака, което е от значение за определяне типа инвазивна интервенция за лечение на диагностицираната стеноза – хирургично или чрез стентиране. За съжаление видът и качеството на апаратурата е от огромно значение, защото старите модели често водеха и водят до хипердиагностика. Приложението на двата метода едновременно повишава диагностичната им стойност.

След консултация с кардиолог могат да се назначат допълнително диагностични кръвни ензимни тестове за идентифициране на “тиха” миокардна исхемия, включително велоергометрия и други. Ехокардиографията се провежда при болни с клинични данни за сърдечно заболяване, при млади пациенти, при които не може да се открие причина за ПНМК, както и при тези, при които липсват рискови фактори за развитие на МСБ. Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е показана при пациенти, при които се подозира сърдечна патология като причина за появата на ПНМК (аневризма на предсърдния септум, foramen ovale, формирането на емболи при ПМ, наличието на вегетации по клапите при инфекциозен ендокардит, атеросклеротични плаки в областта на arcus aortae). ЕКГ мониторинг не е рутинен диагностичен тест при ПНМК, но е подходящ, когато клиниката насочва към ритъмни нарушения на сърдечната дейност (ПМ). Най-съвременното мониториране е телемониторирането, което позволява до 30 дни да се проследява качеството на сърдечния ритъм и да се откриват епизоди на пристъпно предсърдно мъждене, неуловимо при 24-часовото мониториране. Знае се, че около 25% от пациентите с мозъчно-съдова атеросклеротична болест имат и симптомна исхемична болест на сърцето (ИБС – прекаран миокарден инфаркт, стенокардни пристъпи), а близо 20% са с данни за асимптомна ИБС. Намаляване на стойностите както на систолното, така и на диастолното налягане редуцира значимо риска за последващ инсулт.

Изследването на коагулационния статус е показано за селектирана група от болни, предимно под 50 години, с анамнеза за тромбоза на венозните съдове, фамилно обременени за тромботични нарушения. При необходимост се извършват по-специализирани изследвания – антифосфолипидни антитела, серумни нива на протеин С и S, AT III с цел откриване на тромбофилия и насочване на болния към генетични изследвания.

Рисковите фактори, които не подлежат на контрол, са възраст, пол, етническа принадлежност, фамилна обремененост. Изменяемите рискови фактори са артериалната хипертония, ритъмно-проводните нарушения на сърдечната дейност, предразполагащи към емболизъм (ПМ), диабет, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, обездвижване.

Захарният диабет е значим рисков фактор и чрез клинични проучвания е доказано, че стриктният гликемичен контрол при диабет тип 2 намалява риска за инсулт с близо 44%.

При болните с ПНМК и наличие на хиперхолестеролемия е наложително провеждането на терапия с липидопонижаващи медикаменти, основно статини, което може да бъде предписано от невролози и кардиолози. Клиничните проучвания и използваните метаанализи след това установяват, че ефектът на статините върху профилактиката на инсулта е намаляване на риска с 20-29% за първична профилактика и с 32% при вторична профилактика. Тук е важно да се уточни, че профилактичните мерки след ПНМК се явяват като вторична профилактика, тъй като вече имаме проявени симптоми на увреда на ЦНС, макар и за кратко време. Особено когато са продължили повече от 2 часа и вече са предизвикали промени в мозъка, които остават след това като трайни последици (микроинсулти) на различни места в мозъка.

Организацията на дейността на специалистите от БМП да транспортират болния до най-близката и най-голяма болница, където могат да направят КТ и където имат възможност за бързо и точно поставяне на диагнозата, е от решаващо значение. Възможностите на съвременната неврология са несравнимо по-големи за лечение на ПМНК и предотвратяване от инсулт. Всеки, който вече е имал ПНМК, трябва да бъде целенасочено изследван за разкриване на точните причини и рискови фактори, както и да се изчисли рискът за получаване на мозъчен инсулт в близките месеци и години.

Основно е прието съвременната терапия да включва на първо място тромбоцитни антиагреганти. Aspirin продължава да бъде най-предпочитаното (и най-евтино) средство за лечение след ПНМК. Препоръчваните дози варират в широки граници – от 25 mg два пъти дневно до 325 mg еднократно дневно. Основният нежелан ефект от терапията с Aspirin е гастроинтестинална токсичност (кървене от храносмилателния тракт), която е дозозависима. Друг антиагрегант е Ticlopidine, който възпрепятства тромбоцитната агрегация, индуцирана от аденозин дифосфата (ADP). Одобрен е в САЩ за лечение на ПНМК и исхемични инсулти. Най-често наблюдаваната нежелана реакция е диарията (12,5%). Рядко, но тежко усложнение е развитието на неутропения (2,4%), която винаги е обратима. Това налага стриктно проследяване на пълна кръвна картина (ПКК) с диференциално броене на всеки две седмици, особено през първите три месеца от началото на лечението. Друг сериозен страничен ефект е тромбоцитопеничната пурпура. Clopidogrel е също тромбоцитен антиагрегант, близък по химична структура до ticlopidine. Той обаче не води до миелотоксичност, което не изисква проследяване на кръвната картина след започване на лечението с него. Clopidogrel е алтернатива за лечение на пациентите с непоносимост към Aspirin, както и при тези, при които Аspirin е неефективен по отношение на профилактиката на инсулта (aspirin failures). Комбинираната терапия Aspirin и dipyridamole е проучена в проучването ESPS-2. Установено е, че в сравнение с контролите рискът за инсулт е бил намален с 18% в групата на Aspirin, с 16% на dipyridamole и с 37% за комбинираното лечение.

Пероралното лечение с антикоагуланти е терапия на избор при пациенти с висок риск за предсърдно мъждене, с дисфункция на лява камера, инсуфициенция/стеноза на клапите, клапни протези, особено при данни за прекаран инсулт и възрастта на болния е над 75 години. Целта на лечението е поддържане на INR (International Normalized Ratio) около 2,5 (2,0–3,0). Aspirin се препоръчва при болни с противопоказания за приемането на антикоагуланти.

Хирургичните интервенции включват ендартеректомия при високостепенна стеноза на артериите, ангиопластика с поставянето на стент, екстракраниален-интракраниален байпас. Експертите препоръчват провеждането на СЕ при болни с високостепенна стеноза. Успеваемостта на процедурата е умерена при стеноза 50-69% и не се препоръчва при стенотични участъци, заемащи под 50% от диаметър на съда.

В сравнение с медикаментозната терапия при симптомна високостепенна стеноза (70-99%), каротидната ендартеректомия (СЕ) намалява риска за инсулт с 16% за петгодишен период. При умерена стеноза (50-69%) СЕ редуцира риска за съдов инцидент с 4,6% (също за петгодишен период).

Лечението на ПНМК е разнообразно и в зависимост от конкретните причини за възникването му. В нашата клиника успешно се използва лечението на болни с остро настъпили неврологични дефицити с високи дози винпоцетин (до 300 мг/дневно) чрез инфузно непрекъснато приложение. При симптоми от вертебробазиларното кръвообращение прибавяме и високи дози пентоксифилин, също прилаган след инфузионни помпи за 24 часа. За съжаление бързото отзвучаване на неврологичните симптоми създава необходимостта да се постави диагноза ПНМК, но за съжаление от години такава диагноза не е включена в клинична пътека, която да се заплаща от НЗОК.

Ето защо някои клинични неврологични звена са принудени да приемат диагнозата мозъчен исхемичен инсулт, за да оправдаят вложените за лечение и диагностика средства, но пък поддържат грешното статистическо отчитане на заболяемостта от мозъчни исхемични инсулти и може би това е в основата да се приема, че в България заболяемостта е най-висока в света.


" }-->

Коментари