Публикация

Клинични, образни и лабораторни възможности за ранно откриване на туберкулозата

Закъсняла диагноза може да бъде както по вина на пациента, който не е потърсил лекарска помощ, така и по вина на медицинския персонал, който не е проявил насоченост към туберкулоза и не е предприел необходимите изследвания.


Сенките на туберкулозата идват от дълбока древност и независимо от редукцията на заболяването през последните години, тя прескочи в третото хилядолетие. ХИВ/СПИН епидемията също допринесе за преместване на туберкулозата от миналото в настоящето. Туберкулозата е все още глобална опасност. Нашата страна е на кръстопът между високата заболеваемост на Евразия и ниската заболеваемост в Западна Европа.  Туберкулозата засяга всички органи на човешкия организъм, но по-често белите дробове. Белодробната туберкулоза е опасна, тъй като при нея инфекциозният риск е най-голям. Засягат се и други органи - плевра, лимфни възли, коремни органи, пикочо-полова система, кожа, кости и стави, менинги и др., т.нар. извънбелодробна туберкулоза. Диагнозата в тези случи се поставя от специалист в съответната област.

Туберкулозата е заболяване със социална канаваца.Трябва да спрем лутането на болните, да увеличим бдителността към това многолико заболяване, засягащо хората от всяка възраст; от кожата до мозъка на костите.

Трябва навременно откриване на туберкулозата за недопускане трансмисия на инфекцията. За «ранно» откриване не може да се говори, когато имаме бацилоотделяне.

Ранното откриване на туберкулозата зависи основно от общопрактикуващите лекари и лекарите - специалисти в доболничната помощ, с които осигурените лица са в първи контакт. Семейните лекари трябва да заподозрат отрано заболяването. Правилното поведение е от съществено значение за ранна диагноза и своевременно започване на лечението. Откриването на  туберкулозата е пасивно. Активен скрининг за туберкулоза се провежда само във високорисковите групи - наркомани, лица с ХИВ/СПИН, алкохолици, бездомници, роми, затворници и др.

Закъсняла диагноза може да бъде както по вина на пациента, който не е потърсил лекарска помощ, така и по вина на медицинския персонал, който не е проявил насоченост към туберкулоза и не е предприел необходимите изследвания. С голямо внимание трябва да се отнасяме към хората, които работят в заведенията за обществено хранене или имат контакти с млади хора, които са много възприемчиви към инфекцията.

Изконната мечта на поколения пневмофтизиатри е да се ерадикира туберкулозата, както това стана с други инфекциозни заболявания. При интерполация на епидемиологичните данни това е предвидено за 2050 г. Възможно ли е това? Понастоящем резервоар на инфекцията са близо 2 милиарда души в света, които са инфектирани с туберкулозни микобактерии. Трудно е да се говори за бъдещето при този резервоар. Латентната (скрита) туберкулозна инфекция е привилегия на туберкулозния бактерий. В този безсимптомен период, когато човек носи туберкулозния бактерий, без да боледува, се крие вековното коварство на болестта. При тези случаи липсват клинични, бактериологични и рентгенови данни. За разлика от всяка друга инфекциозна болест с инкубационен период от две до три седмици, при туберкулозата този скрит период може да бъде до края на живота. Около 90% от инфектираните не заболяват при нормално функциониране на имунната система, която спира репликацията на туберкулозния бактерий. Но тези, при които има имуносупресия, заболяват най-често още в първите месеци след инфектирането. Инфектирането се открива с туберкулинов тест или със  съвременните имунологични тестове, които отчитат наличието на гама интерферон в кръвта. Тестовете откриват имунния отговор, но не са в състояние да измерят персистиращата инфекция.

Какво означава положителен туберкулинов тест? Той се извършва с вътрекожно въвеждане на 5 туберкулинови единици с последващо отчитане на папулата (не на еритема!) след 48–72 часа. Отчита се по количествени и качествени показатели. Защитният имунитет и кожната реакция от забавен тип изчезват 10-15 години след ваксинация. За възрастен човек, ваксиниран и реваксиниран в детско-юношеската възраст, положителният туберкулинов тест означава наличие на туберкулозна инфекция, а не ефект от ваксинацията. Когато диаметърът на папулата е  над 15 мм, налице е хиперергия. Но има и фалшиво положителни реакции към туберкулина като резултат от предшестваща експозиция към микобактериозите.

Новите имунологични кръвни методи ъпгрейдваха стогодишния туберкулинов тест. Квантифероновите тестове не откриват туберкулозния бактерий, а индикират целуларния имунитет. Те са по-специфични и по-чувствителни от туберкулиновия тест. Те са по-точно маркери за експозиция и инфекция, отколкото за болест. Имат по-голямо значение при болни, при които е невъзможно да се вземе материал за бактериологично изследване - при плеврална, медиастинална форма на туберкулоза, както и при детската туберкулоза – бронходенит.

Отрицателният туберкулинов или Квантиферонов тест не изключват туберкулозно заболяване.

При положителни имунологични тестове трябва да се изключи бактериологично позитивиране и прогресиращо динаминизиране на рентгеновата картина, тъй като хиперергията може да бъде и начало на туберкулозното заболяване. При хора с повишен риск се провежда шестмесечна химиопрофилактика с Изонид.

Туберкулозата е: клинически възможна

  рентгенологично вероятна

  само бактериологично сигурна

Диагнозата туберкулоза изисква комплексен интегрален подход. Трябва да се направят необходимите минимални изследвания и болните да се насочат към специализираните пневмофтизиатрични структури.

Какво е необходимо?

  Насочено събрана анамнеза

  Физикално изследване

  Диагностичен минимум

  Консултация със специалист пневмофтизиатър

Епидемиологична анамнеза - пациентът имал ли е контакт с туберкулозно болни, тъй като контактните са най-рискова група за експозиция и прогрес на заболяването; самият боледувал ли е от туберкулоза, кога, провеждал ли е туберкулостатично лечение? Особено внимание заслужават хората, които са боледували преди 1975 година, когато не е имало туберкулостатично лечение с Тубоцин - основно противотуберкулозно лекарствено средство, те не са защитени от ендогенна реактивация.

Задължително се извършва физикално изследване, което дава информация за промяна в характера на дишането, за плеврални изливи, за патологично уголемени лимфни възли.

Оценка на клиничните симптоми - те са насочващи, но не сигурни -  кашлица, болка в гръдния кош, недостиг на въздух, в напреднали случаи кръвохрачене. Има и общи симптоми - загуба на тегло, лесна умора, нощни изпотявания, както и локални симптоми, когато се отнася за извънбелодробни форми на туберкулоза. В повечето случаи оплакванията не съответстват на органните увреждания.

Най-голямо внимание при съмнение за белодробна туберкулоза трябва да се обърне, когато в клиниката присъства „неясно” фебрилно състояние, кашлица и интоксикация.

Продуктивната кашлица, която продължава повече от две седмици и не е свързана с остро възпалително заболяване на дихателните пътища, е най-тягостният симптом и е най-чувствителен индикатор за активно туберкулозно заболяване.

Всички пациенти със симптоми за туберкулоза трябва да се оценяват независимо от имунологичните тестове.

Необходими са микробиологични и хистологични изследвания за прецизиране на диагнозата.

След оценката на клиничните симптоми трябва да се направи микробиологично изследване на храчка и други биологични материали за туберкулозни бактерии.

Микробиологични изследвания - рутинно изследване на храчка и всички биологични материали за ИБТ, защото тя е резултат на хематогенна дисеминация на първичната ТБК. Директната микроскопия  е основно предимство на метода, но се позитивира и при други киселинноустойчиви  бактерии.

При всички пациенти със съмнение за туберкулоза трябва да се изследват най-малко две-три храчки, като едната е задължително сутрешна. При съмнение за извънбелодробна туберкулоза за бактериологично изследване се вземат подходящи материали от подозираната локализация.

Директната микроскопия  на храчки е в основата на бързата диагностика. Безспорна е диагноза туберкулоза при наличие на туберкулозни бактерии при посявка, която се отчита след 6 до 8 седмици. При липса на експекторация се изследва индуцирана храчка или се извършва фибробронхоскопия за вземане на бронхиолоалвеоларен лаваж с последващо микробиологично и цитологично изследване. Понякога се налага и вземане на биопсичен хистологичен материал за диагностика.

Рентгенови признаци за активност на туберкулозата:

-  каверна с дрениращ бронх;

-  меко петнисто ивичесто засенчване;

-  придружаващ плеврален излив.

Само с рентгенография не може да се открие активна туберкулоза, тъй като може да са налице стари фиброзни изменения.

Понякога за диагностиката на туберкулозата са необходими цитологични и патоморфологични изследвания - биопсичен материал при ФБС, ТТАБ от стенодопирни паренхимни лезии, тъканна биопсия, вкл. лимфни възли, серози или костен мозък.

При подозрение за туберкулоза не се дават флуорохинолони, тъй като те са активни по отношение на туберкулозния бактерий и могат да доведат до временно подобрение на състоянието, а освен това нараства и резистентността към тези препарати, които се включват като резервни препарати за лечение на резистентна туберкулоза.

Навреме поставената диагноза означава неотложно приемане на противоепидемични мероприятия по отношение на семейството и най-близкото обкръжение на болния и започване на лечение.

Туберкулозата е лечима при ранното й откриване, което изключително много зависи от дейността на семейните лекари.


" }-->

Коментари