Става въпрос за инвазивна невролгия с нова форма, начин и схема на приложение на леводопа при късна болест на Паркинсон.

Паркинсоновата болест е често срещано инвалидизиращо невродегенеративно заболяване. Засяга 0,15% от населението, като за възрастта от 55 до 65 години болестността нараства до 1%. Инвалидизацията при тази, както и при някои други неврологични заболявания е толкова тежка, че качеството на живот може да стане особено ниско, до практически липсващо. Болният губи живота си. Не онзи живот при който диша, сърцето му бие, хранят го, обслужват го или дори се самообслужва. Губи живота си с професионалната, семейна, социална и личностова реализация. Става бреме за себе си, за близките си и за обществото. В този смисъл лекарствата чрез които успяваме да намалим проявите на болестта и да постигнем съществено качество на живот са наистина животоспасяващи. През последните петдесет години лечението на Паркинсоновата болест става все по ефикасно. Периодически сме свидетели на съществени нововъведения и истински „пробиви” в терапията на заболяването.

Паркинсоновата болест е хронично прогресиращо невродегенеративно заболяване. С нейното напредването се налага периодична актуализация на терапията. Медикаментозният контрол на болестта силно ограничава живот застрашаващите усложнения. Пациента живее по-дълго със своята болест и последната достига неестествени и крайни степени на развитие. Настъпва усложненият стадии на болестта. Организма е напълно зависим от прилаганите лекарства. Появяват се нови трудно контролируеми клинични феномени свързани с леводопа лечението без което болният не може. Пациента отново е силно инвалидизиран. Двигателните флуктуации правят инвалидността драматична. Неколкократно през деня състоянието на болния се променя от крайно тежка класическа болестна картина с тремор, брадикинезия, ригидност и постурални нарушения до изразени дискинезии в мускулите на крайниците, тялото, главата и лицето достигащи до неудържима „двигателна буря”. Опитите за корекция в терапията обичайно влошават сътоянието. До скоро това беше крайният стадии на Паркинсоновата болест с изчерпани възможности за подобрение и контрол на симптомите. В медицината като цяло много рядко се появява ефикасно лечение на крайни стадии на болестите. Настоящият напредък в лечението на ПБ е именно ефикасно лечение на много напредналият стадии на Паркинсоновата болест.

Става въпрос за инвазивна невролгия с нова форма, начин и схема на приложение на леводопа при късна болест на Паркинсон.

Краткият плазмен полуживот на леводопа и непостоянните темпове на евакуране на стомашното съдържимо при стандартното орално лечение заедно с прогресивната загуба на нигростриарни неврони водят до пулсираща допаминова стимулация и са причина за появата на моторни флуктуации. Отражение на този проблем е и стесняването на терапевтичния прозорец при пациентите с напреднала болест на Паркинсон с нарастване на периодите на субоптимална терапевтична компенсация във връзка с по-голяма продължителност на непокритите “off” периоди(периоди на ниски плазмвени нива) и покритите с прекомерно високи нива на допамин “on” периоди ⁷. Моторните усложнения, като ефекти на изчерпване (wearing-offeffects), дистония и дискинезии, са честа находка в хода на пулсиращото допаминергично лечение на болестта на Паркинсон ⁶.

Мeтодът на продължително освобождаване на леводопа има за цел осигуряване на Продължителна Допаминова Стимулация (CDS) с оптимална доза, която може да остане постоянна и в рамките на индивидуалния терапевтичен прозорец на пациента. За да се осигури подобно постоянно ниво на леводопа е необходимо да се избегне непостоянното изпразване на стомаха. Първият опит за доказване на тази хипотеза е направен през 1975 г. с постоянна венозна инфузия на леводопа. Доказано е, че постоянната венозна инфузия на леводопа (съответно, стабилните плазмени нива на леводопа) водят до подобряване на моторните флуктуации при пациентите с болест на Паркинсон, които имат непостоянен (флуктуиращ) отговор към продължителната орална терапия с медикамента. На базата на тези резултати е изказана хипотезата, че разработването на лекарствена форма с постоянно освобождаване (sustainedrelease, SR) на леводопа би могло да доведе до подобряване на флуктуациите, наблюдавани на фона на лечение с леводопа - конвенционални препарати. Доказано е, че интравенозната инфузия на леводопа при един пациент не може да бъде прилагана за повече от 7-10 дни поради недобра поносимост от страна на венозния път, свързана с дразнене на вената и околните меки тъкани, както и слабата водна разтворимост на медикамента ⁷. Значителни успехи са постигнати в разработването на системи за Продължителна Допаминова Стимулация (CDS), като дуоденалния гел, съдържащ суспензия на levodopa/carbidopa. Разработени са и преносими системи за дуоденална инфузия чрез перкутанна ендоскопска гастростома (PEG). Разработването на дуоденалния гел улеснява прилагането на този терапевтичен подход в клиничната практика ⁵.

Българският Национален консенсус за диагностика и лечение на Паркинсоновата болест препоръчва препарата, съдържащ levodopa/carbidopa за късна Паркинсонова болест. Независимо от провежданото лечение, болестта се развива и инвалидността приковава пациентите към леглото средно след 14 години. Те са тежко инвалидизирани, защото или имат дискинезии или са акинетични и трудно се подават на контрол чрез медикаменти. Смъртният изход настъпва поради залежаването на легло и последващите соматични усложнения. Една част от тези пациенти, при които заболяването е започнало в по-млада възраст, са соматично здрави и все още сравнително млади.

Ентералният гел-суспензия на levodopa/carbidopa се прилага с портативна помпа през постоянна сонда чрез перкутанна ендоскопска гастростома. Ежедневно се използва по една касета от 100 ml (2000 mg levodopa/500 mg carbidopa). Медикаментът се подава директно в дуоденума, избягвайки проблемите със стомашния пасаж и конкуренцията с аминокиселините. Прилага се, когато всички други възможности са изчерпани и двигателните усложнения застрашават живота на пациентите. Подходящ е при пациенти с ясни “on-off” периоди, продължителност на “off” периодите под 3 часа и липса на ефект от перорална терапия. Предварително се тества повлияването на симптоматиката от леводопата приложена чрез временна назодуоденална сонда. Медикаментът е ефективен и възвръща двигателната активност на пациентите¹. Българският Национален консенсус за диагностика и лечение на Паркинсоновата болест прилага и алгоритъм за лечение на късна Паркинсонова болест, включващ приложението на ентералния гел¹. Особено подходящи за постоянна допаминергична стимулация са пациентите с феномен на изчерпването, защото интестиналната инфузия осигурява платовидни плазмени нива на леводопа. Това води до постоянна допаминергична стимулация на стриатума, която наподобява физиологичната⁷. Преминаването на пациент с флуктуации от перорална levodopa на ентералния гел-суспензия на levodopa/carbidopa води до по-предсказуеми и стабилни плазмени концентрации на levodopa,⁶ които намаляват “off” периода и честотата на дискинезиите ⁷. В резултат на този метод на лечение с Levodopa се постига увеличаване на ‘on’ периода и подобрено качеството на живот на пациента ⁸.

Към януари 2012 година в нашата страна 10 пациенти са включени на описаната терапия. Данните от наблюдението на първите 6 болни потвърждават, че интрадуоденалното  приложение на levodopa/carbidopa е съвременен и ефикасен метод за лечение на двигателните усложнения при пациенти с напреднала Паркинсонова болест, които са изчерпали останалите терапевтични възможности ³.

Литература:

1. Национален консенсус за диагностика и лечение на Паркинсоновата болест. Под редакцията на проф. Иван Миланов. Movement DisordersBulgaria, 2010, vol.7, 2, 1-32.
2. Миланов И. Продължителна допаминергична стимулация за лечение на Паркинсонова болест. Movement DisordersBulgaria, 2010, vol.7, 1, 5-13.
3. Петрова Т., И. Миланов, Д. Георгиев и кол. Дуоденалната levodopa инфузия за лечение на напреднала Паркинсонова болест. JClinMed. 2011; 4(1):60-65.
4. Cenci MA. Parkinsonism Relat Disord 2007;13:S262-7.
5. Mouradian MM, et al. Ann Neurol 1990;27:18-23.
6. Kurth MC, et al. Neurology, 1993;43(9):1698-703.
7. Antonini A. Parkinsonism Relat Disord, 2007;13(Suppl):S24-8.
8. Puente V, et al. Parkinsonism Relat Disord, 2010;16:218-21.