Публикация

Неврологични усложнения при соматични заболявания

Неврологичните усложнения при заболяванията на вътрешните органи и ендокринната система имат важно медико-социално и фармако-икономическо значение. Разрешаването на основните диагностични, терапевтични и профилактични проблеми е сериозно предизвикателство за широк кръг специалисти в борбата им срещу тежката инвалидност и висока смъртност.


Соматични заболявания, причиняващи увреждания на централната и периферната нервна система

Заболявания на сърцето и аортата

Неврологичните усложнения могат да настъпят в резултат на заболявания на сърцето (кардиогенна мозъчна емболизация, синкоп, сърдечен арест, артериална хипер- или хипотония, инфекциозен ендокардит) и аортата, както и след медикаментозно или хирургично лечение (аорто-коронарен байпас, операции на аортата и сърдечните клапи, сърдечна катетиризация и трансплантация).

Системни заболявания на съединителната тъкан, васкулити и васкулопатии

Неврологичните усложнения могат да се развият пряко, като последица от различни системни заболявания на съединителната тъкан и вторично вследствие на други органниувреждания или на нежелани лекарствени реакции от приложението на кортикостероиди и имуносупресивни медикаменти.

Заболявания на белите дробове и дихателната система

Острите и хронични заболявания на дихателната система (плеврални увреждания и обструкция на дихателните пътища) и белите дробове (астматичен статус, пневмония, абсцес, масивен инфаркт или ателектаза, ХОББ, емфизем и тумори) могат да предизвикат увреждания на централната и периферната нервна система. Неврологичните усложнения са вследствие на развилата сехипоксия, хипер- или хипокапния, респираторна ацидоза, вторична полицитемия и десностранна сърдечна недостатъчност, както и на компресивен синдром.

Синдром на системен възпалителен отговор (сепсис)

При около 70% от болните със сепсис и полиорганна недостатъчност могат да настъпят сериозни увреждания на централната и периферната нервна система вследствие на развилите се микроциркулаторни нарушения. Обсъжда се ролята на мозъчните микротромбози и микроинфаркти, невротрансмитерния дисбаланс, свободните радикали, оксидативния стрес и на др. фактори.

Саркоидоза

Нервната система се уврежда в до 5% от всички случаи на саркоидоза, директно от самото заболяване или вторично вследствие развитието на опортюнистични инфекции, свързани с имунните нарушения.

Кръвни заболявания с анемия

Хематологичните заболявания (мегалобластна анемия, сърповидно-клетъчна анемия и β-таласемия) могат да предизвикат тромбози на мозъчните съдове с развитие на исхемични мозъчни нарушения. Коагулопатиите, които предразполагат към мозъчни инсулти, включват отклонения в тромбоцитната функция, наследствени нарушения на хемостазата и травматични увреждания на съдовете.

Пролиферативни кръвни заболявания

Левкемичната инфилтрация, кръвоизливите, инфекциите, електролитните нарушения, хипервискозитетът и нежеланите лекарствени реакции са сред най-честите причини за уврежданията на нервната система при левкемия. Неврологичните усложнения при болните с лимфоми най-често се дължат на прякото засягане на нервната система, автоимунните нарушения, усложненията след химио- и лъчелечение и на различните опортюнистични инфекции. Исхемичните мозъчни нарушенияпри Polycythemiavera са свързани с повишения вискозитет на кръвта, забавения мозъчен кръвоток и склонността към хиперкоагулация. Нарушената функция на тромбоцитите може да предизвика кръвоизливи (хеморагична диатеза). Плазмоклетъчните дискразии (миеломна болест, макроглобулинемия на Waldenström) причиняват неврологични усложнения в резултат от хипервискозитета, хиперкалцемията, хеморагичната диатеза и компресивния синдром от пролиферативното заболяване.

Хеморагични диатези

Остро възникналите неврологични усложнения при болните с хемофилия са проява на ново кървене и включват компресивни увреждания на периферни нерви или плексуси и интракраниални (субдурални, субарахноидни или интрацеребрални) кръвоизливи. Сред най-сериозните неврологични усложнения на идиопатичните и вторичните тромбоцитопении са животозастрашаващите мозъчни кръвоизливи.

Вторичен синдром на дисеминирана интравазална коагулация

Неврологичните прояви са свързани с тежки спонтанни интракраниални кръвоизливи, които могат да предизвикат общомозъчни (главоболие, гадене и повръщане, нарушение на съзнанието) и огнищни (двигателни, сетивни, зрителни, епилептични и др.) неврологични симптоми.

Антифосфолипиден синдром

Повишеният коагулобилитет и рецидивиращите тромбози могат да причинят исхемични мозъчни нарушения и нетромботични неврологични усложнения, протичащи под формата на мигренно главоболие, хореични хиперкинези, епилептични пристъпи, трансверзален миелит, синдром на Guillain-Barre и в по-редки случаи на мултиинфарктна деменция.

Заболявания на черния дроб и панкреаса

Клиничните прояви на чернодробната енцефалопатия, която представлява потенциално обратимо метаболитно нарушение на мозъчните функции, дължащо се на остра или хронична чернодробна болест, варират от леки когнитивни нарушения до сопор и кома. Панкреатогенната енцефалопатияпредставлявапоява на симптоми, свързани с увреждане на ЦНС, придружаващи тежкия остър панкреатит в ранните стадии на болестта. Установяването на същите симптоми в късните стадии или във възстановителния период се нарича енцефалопатия наWernicke, която най-често се дължи на продължително недохранване или дефицит на витамин В1.

Заболявания на стомаха и червата

Хроничните заболявания на храносмилателната система (малабсорбционен синдром, болест на Krohn, улцерозен колит, болест на Whipple и целиакия), оперативното лечение и бариатричната хирургиямогат да причинят различни усложнения на централната и периферната нервна система,свързани най-често с витаминен дефицит наВ1 (невропатия, офталмоплегия,атаксия, ретробулбарен неврит, деменция), В2 (ретробулбарен неврит),В3(невропатия,деменция, атаксия, ретробулбарен неврити екстрапирамидни нарушения), В6 (невропатия), В12(невропатия, ретробулбарен неврит, атаксия, деменция и миелопатия), D (миопатия) и на Е (невропатия, миелопатия, миопатия, атаксия, офталмоплегия и екстрапирамидни нарушения).

Порфирия

Вродените или придобити порфирии причиняват увреждане на периферната (предимно моторни невропатии) и централната (психични и зрителни нарушения, епилептични пристъпи, кома) нервна система, като се предполага участието на нарушен енергиен метаболизъм и директна невротоксичност на делта-аминолевулиновата киселина.

Заболявания на бъбреците и бъбречна недостатъчност

Острата или хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализното лечение и органната трансплантация причиняват метаболитни, съдови и дизимунни нарушения, които могат да доведат до увреждания на централната (уремична енцефалопатия, интракраниални кръвоизливи и първични лимфоми, опортюнистични инфекции, диализна енцефалопатия или деменция и др.)и периферната (уремична полиневропатия) нервна система. Електролитните разстройства на натрия, калия и магнезия могат да предизвикат предимно обратими функционални нарушения на нервната система.

Недоимъчни заболявания

Неврологичните усложнения се дължат на дефицит на белтъчини, въглехидрати, мазнини и различни витамини. Най-честосрещаните причини са свързани с непълноценното хранене, нарушеното усвояване, състоянията на повишена нужда от тях и ятрогенните фактори.

Заболявания на ендокринната система

Вродени и придобити заболявания или функционални нарушения на ендокринната система могат да причинят увреждания на централната и периферната нервна система, протичащи клинично с разнообразни неврологични симптоми и синдроми

Болести на хипофизата

Неврологичните усложнения при хиперфункция на хипофизата могат да се развият вследствие на пролактин, соматотропин- или ACTH-секретиращи тумори, безвкусен диабет и на някои по-редки синдроми (на Nelson, на празното турско седло и на церебрален синдром на загуба на сол). Уврежданията на нервната система в резултат на хипофункция на хипофизата се причиняват от тумори, апоплексия или от постнатална некроза (синдром на  Sheehan) на жлезата.

Болести на щитовидната жлеза

Наследствени, ендо- и екзогенни причини могат да предизвикат повишена, понижена или липсваща функция на щитовидната жлеза, в резултат на което се развиват невропсихични разстройства, мозъчни инсулти, епилептични пристъпи, невропатии, инфилтративна офталмопатия, миопатии и др.

Болести на паращитовидните жлези

Нарушената функция на паращитовидните жлезипричинява неврологични усложнения в резултат на хипер- или хипокалцемия.

Болести на надбъбрека

Различни патологични процеси могат да предизвикат хипо- (болест на Adisson, синдром на Waterhouse-Friderichsen, болест на Schilder) или хиперфункция (синдром на Cushing, синдром на първичен хипералдостеронизъм и феохромоцитом) на надбъбречната жлеза с развитие на неврологични усложнения.

Захарен диабет

Уврежданията на ЦНС при ЗД включват мозъчносъдови (асимптомни исхемични нарушения, ТИА, предимно исхемични мозъчни инсулти, съдова деменция, хипо- или хипергликемична енцефалопатия), други централни (първична диабетна енцефало- или миелопатия) и метаболитни нарушения (диабетна кетоацидоза, хиперосмоларен хипергликемичен некетогенен синдром и хипогликемия). Усложненията на периферната нервна система се дължат на метаболитни, невроваскуларни, автоимунни, наследствени и външни фактори или вследствие на механична увреда на нерва. Разграничават се няколко клинични  форми на диабетна невропатия: краниална, автономна и компресивна, дистална сензомоторна полиневропатия, радикуло- и полирадикулопатия и др. Неврологичните прояви включват различни възбудни и/или отпадни моторни, сетивни и автономни нарушения.

Диагноза, лечение и профилактика на неврологичните усложнения

Клиничната картина на неврологичните усложнение включва огнищни и/или общомозъчни симптоми и синдроми, свързани с увреждане на централната (инсулти, тумори, енцефалопатии, деменции, миелопатии) и периферната (невропатии, миастенни и миопатни синдроми) нервна система.

Диагнозата се основава върху анамнестичните данни, клиничната картина (соматичен, неврологичен и психичен статус), биохимичните и хематологичните тестове, образните и функционалните изследвания на увредените органи и системи. Диагностиката и диференциалната диагноза на неврологичните усложнения включва невроизобразяващи (КТ, МРТ, доплерова сонография, СПЕКТ и ПЕТ), неврофизиологични (ЕЕГ, ЕМГ и ПП) и невроофталмологични методи, невропсихологични и неврофармакологични тестове, изследване на ликвор, мускулна биопсия и др.

Терапевтичното поведение се състои от комбинирано консервативно (етиологично, патогенетично и симптоматично), хирургично, неврохирургично, химио- и лъчелечение, реанимационни мерки, неврорехабилитация и др. Първичната и вторичната профилактика на неврологичните усложнения при заболявания на вътрешните органи и ендокринната система се осъществява чрез комплекс от мероприятия, които осигуряват системен диагностичен и терапевтичен контрол върху стойностите на артериалното налягане, сърдечната честота, кръвната захар, киселинно-алкалното равновесие, водно-електролитния и хормоналния баланс, коагулационния статус, невромедиаторното равновесие и др., както и чрез извършване на превантивни хирургични интервенции.

В заключение, активното скриниране на рисковите групи, ранното разпознаване на първите симптоми, прилагането на профилактични мерки и своевременното лечение се явяват гаранция за намаляване на риска от неврологични усложнения и подобряване качеството на живот на болните с различни соматични заболявания.

Литература

1.  Хавезова, Л. Увреждания на нервната система при заболявания на ендокринната система. В: Неврология том 2. Клинична неврология. Миланов Ив, Янчева, Ст. ред., София, Медицина и физкултура, 2007, 598-567.

2.  Цанкова, Ц. Увреждания на нервната система при заболявания на вътрешните органи. В: Неврология том 2. Клинична неврология. Миланов Ив, Янчева, Ст. ред., София, Медицина и физкултура, 2007, 589-597.

3.  Aminoff, M. Neurological complications of systemic disease in adults. In: Neurology in clinical practice - 5th ed, Eds. Bradley, W., et al, Heineman Elsevier, Philadelphia. 2008, 1042-1066.

4.  Aminoff, M. Neurology and General Medicine - 4th еd,ChurchillLivingstoneElsevier, 2008, 23-347.

5.  Aszalós, Z. Neurological and psychiatric aspects of some gastrointestinal diseases. Orv. Hetil, 2008, 149, 44, 2079-2086.

6.  Brownlee, M.,et al. Complications of Diabetes Mellitus. In: Williams Textbook of endocrinology. 10th edition, Larsen, P., et al, eds., Philadelphia-Tokyo: W. B. Saunders Company, 2003, 1540-1558.

7.  Deslarzes, T., et al. Cerbral salt wasting syndrome versus SIADH. Rev. Med. Suisse., 2009, 5(225), 2281-4.

8.  Galvina, R., et al. EFNSguidelinesfordiagnosis, therapyandpreventionofWernickeEncephalopathy. Eur. J. Neurol., 2010, 17, 1408-1418.

9.  González-Tortosa J. Primary empty sella: symptoms, physiopathology, diagnosis and treatement. Neurocirugia, 2009, 20(2), 132-51.

10.  Idris, I., Thomson G., Sharma, J. Diabetes mellitus and stroke. Int. J. Clin. Pract., 2006, 60(1), 48-56.

11.  Kasper, D., et al. Hemopoetic disorders. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine - 16th ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, NY, Toronto, 2005, 586-667.

12.  Khan, J., et al. Mechanisms of neuromuscular dysfunction in critical illness. Crit. Care Clin., 2008, 24(1), 165-77.

13.  Lacerda, G., et al.Neurologicpresentationsofrenaldiseases.Neurol. Clin., 2010, 28, 1, 45-59.

14.  Mistry, N., et al. When to consider thyroid dysfunction in the neurology clinic.  Pract. Neurol., 2009, 9, 145-56.

15.  Montgomery, J., Bajaj, J. Advancesintheevaluationandmanagementofminimalhepaticencephalopathy. Curr. Gastroenterol. Rep., 2011, 13, 1, 26-33.

16.  Park, C. Diabetic ketoacidosis. J. R. Coll. Phys., 2007, 37, 40-43.

17.  Pothiwala, P., Levine, S. Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review. J Intensive Care Med., 2010, 25(2), 71-7.

18.  Salvatori R. Adrenal insufficiency. JAMA. 2005, 294(19), 2481-8.

19.  Whitmer R. Type 2 diabetes and risk of cognitive impairment and dementia. Cur. Neurol. Neurosci. Rep., 2007, 7(5), 373-380.


" }-->

Коментари