Основна цел на ранно поставена диагноза нарушен въглехидратен толеранс или нарушена гликемия на гладно е взимането на своевременни мерки с цел превенция на по-нататъшното задълбочаване на нарушението и развитие на захарен диабет тип 2. Цели се не само предпазване от прогресия и стациониране на състоянието, но при възможност връщане към нормален въглехидратен толеранс.

Разпространение на захарния диабет

Захарният диабет тип 2 и нарушенията на въглехидратната обмяна са едни от най-често срещаните заболявания в световен мащаб. Разпространението им е повсеместно, засяга както развитите, така и развиващите се страни и бележи бърз темп на нарастване, който значително изпреварва досегашните предвиждания (1). Честотата на захарния диабет е между 4% и 8% в различните части на света (2), като към 2011 г. регистрираните болни със захарен диабет са над 330 млн. и се очаква да достигнат над 500 млн. до 2030 г.

Нарушения във въглехидратната обмяна

Захарният диабет представлява група от метаболитни нарушения, характеризиращи се с хипергликемия в резултат на дефекти в инсулиновата секреция, в инсулиновото действие или на двете едновременно.

През 1997 г. и 2003 г. Експертната група за диагностика и класификация на захарния диабет въвеждат две понятия, които са междинни между норма и заболяването захарен диабет – нарушен въглехидратен толеранс и нарушена гликемия на гладно. Поставянето на коя да е от тези диагнози се основава на провеждане на орален глюкозотолерансен тест (ОГТТ). Тези две състояния се определят като предиабет, понятие, което не се приема от всички автори поради липса на категоричност на последователността, т.е. те невинаги водят до развитие на диабет. Диагнозата нарушена гликемия на гладно се поставя при кръвна захар на гладно над 5.6 ммол/л (по критерий на Американската диабетна асоциация (АДА)) или над 6.1 ммол/л (по критерий на Световната здравна организация (СЗО)) до 6.9 ммол/л), докато нарушен въглехидратен толеранс се диагностицира при кръвна захар над 7.8 ммол/л до 11.0 ммол/л на 2-ри час след ОГТТ със 75 грама глюкоза. (3,4) Усредненият риск за развитие на захарен диабет е сходен при двете предиабетни състояния - 5-10% на година (съпоставено с 0.7% на година за нормогликемичните пациенти) и е по-голямо при комбинация помежду им. Това налага на тези нарушения във въглехидратната обмяна да се обърне специално внимание по отношение превенция на развитие на захарен диабет и навременно лечение.

Ранна диагностика на нарушенията на въглехидратната обмяна

Разпознаването на пациентите с повишен риск за развитие на захарен диабет (и откриването на тези с т.нар. предиабетни състояния) се основава на три основни подхода (5):

1.  измерване на кръвната захар;

2.  използване на демографски и клинични характеристики и предходни лабораторни тестове;

3.  събиране на информация чрез въпросници относно факторите, които биха дали информация за наличието и степента на възможните етиологични причини.

За поставяне на ранна диагноза на нарушенията във въглехидратния толеранс от особено значение е разграничаването на популационните групи с повишен риск за развитие на такива усложнения. С практическа насоченост се отграничават три основни групи пациенти:

1.  обща популация;

2.  пациенти с предполагаеми метаболитни нарушения - наличие на обезитет, хипертония, при фамилна обремененост със захарен диабет;

3.  пациенти с преобладаващо кардио-васкуларно заболяване.

Последните две групи се нуждаят от специално внимание, тъй като са свързани с метаболитни нарушения с повишен риск за диабет. При общата популация подходящото поведение включва първоначална оценка на риска с последващо изследване на кръвната захар при тези с оценен висок риск.

Оралният глюкозотолерансен тест (ОГТТ) е стандарт за поставяне на диагнозата нарушен въглехидратен толеранс или нарушена гликемия на гладно. Постпрандиалната хипергликемия на 2 час е ранен показател за инсулинова резистентност и β-клетъчна дисфункция. Натрупват се и данни, че стойностите на кръвните захари на 1 час също имат висока предиктивност за ранното откриване на отклонения при нарушения във въглехидратния метаболизъм (6) дори и при все още запазени гликемии на гладно и на 2-я час. ОГТТ е необходимо да бъде извършен според определени изисквания, като липсата на къмплайънс и стандартизация може да доведе до объркващи и нееднозначни резултати.

Използването на гликирания хемоглобин (HbA1c) е метод за оценка на гликемичния контрол при диабетно болните пациенти. Напоследък се натрупват данни за възможността да се използва за ранна диагностика на застрашените групи. През 2010 г. Американската диабетна асоциация препоръча стойности на HbA1c между 5.7-6.4% да се приемат като определящи повишен риск от захарен диабет, като за стойности 6.0-6.4% се налага и взимане на превантивни мерки (7), тъй като рискът за прогресия при тях е осезателен.

Изследването на кръвната захар е друг метод за ранна диагностика. За най-подходящи като скрининг тест се използват измерването на кръвнозахарните нива на гладно, но също и случайно измерени стойности или кръвна захар след нахранване. Положителният скрининг тест не е доказателство за наличие на заболяване, но указва съществуващ риск и се налага по-нататъшно изясняване на състоянието и предприемане на мерки за ранна профилактика. Чувствителността на определянето на кръвната захар на гладно за откриване на въглехидратни нарушения е по-малка от 40%(8). Препоръчва се измерване на венозна пред капилярна кръв с цел повишаване на сензитивността и възпроизводимостта на методиката.

Определянето на глюкоза в урината понастоящем не се използва за ранна диагностика поради ниска сензитивност (21-64%) въпреки високата специфичност (>98%) (9). Често пъти обаче откриването на глюкоза в урината е първият белег, който насочва към търсене на въглехидратни нарушения. При търсене на връзка между глюкоза в урината и ранни въглехидратни нарушения се препоръчва изследване след нахранване (най-често на втори час), тъй като нивата на захарта в урината следват тези на кръвната захар.

Важно значение за ранната диагностика има идентифицирането на пациенти, имащи общо предразположение към развитие на нарушения в обмяната на въглехидратите. Към рисковите групи спадат: лица с наднормено телесно тегло (ИТМ над 25 кг/кв.м), централен тип затлъстяване с натрупване на абдоминална мастна тъкан (оценена чрез измерване на талията на пациентите, като абнормни се приемат стойности над 80 см за жени и 94 см за мъже), предшестващи нарушения във въглехидратния толеранс, стойности на гликирания хемоглобин (HbA1c) над 5.7%, артериално кръвно налягане над 140/90 mmHg, данни за дислипидемия (намаление на HDL и увеличение на триглицеридите, анамнеза за сърдечно-съдово заболяване), синдром на поликистозните яйчници (или друго заболяване, свързано с инсулинова резистентност), жени с гестационен диабет, ниско телесно тегло при раждане, възраст над 45 г., фамилна обремененост със захарен диабет, заседнал начин на живот, раждане на плод над 4 кг. Въз основа на тези рискови фактори има разработени системни въпросници, чрез които става възможно оценяването на вероятностния риск и съответно насочва към предприемане на мерки за прецизиране на състоянието.

Съществуват въпросници за оценка на риска, базирани на антропометрични параметри и самооценка или на антропометрични и лабораторни параметри (10). Подобни въпросници има разработени за оценка на метаболитен синдром и кардиоваскуларния риск, като предимство на тези методи е възможността да бъдат изследвани големи популационни групи (11).

Различен подход за масов скрининг на нарушенията във въглехидратната обмяна и настъпващите усложнения е ЕZSCAN методиката. Тя се основава на провеждане на прецизна оценка на функцията на потните жлези чрез обратна йонофореза и хроноамперметрия, позволяваща измерването на електрохимичната кожна проводимост въз основа на концепцията за хлоридите в потта (12). Познанието, че метаболитние заболявания променят функцията на малките автономни нервни пътища, дава възможност методиката да бъде екстраполирана в оценка на метаболитния риск. Тези нарушения са пряко свързани с инсулиновата резистентност и оттам с увеличен диабетен риск или вече съществуващ захарен диабет. Оценяват се метаболитният и кардиоваскуларният риск, налице е възможност за проследяване на лечение, което третира инсулиновата резистентност, проследява неинвазивно параметрите на метаболизма. Методиката е в състояние да проследи здрави индивиди с висок риск за захарен диабет. Чувствителността е 75-92%, специфичността - 86-100%, позитивната предсказваща стойност е 81%, а негативната предсказваща стойност - 94% (13).

Профилактика на захарния диабет

Основна цел на ранно поставена диагноза нарушен въглехидратен толеранс или нарушена гликемия на гладно е взимането на своевременни мерки с цел превенция на по-нататъшното задълбочаване на нарушението и развитие на захарен диабет тип 2. Цели се не само предпазване от прогресия и стациониране на състоянието, но при възможност връщане към нормален въглехидратен толеранс. Най-общо подходът включва корекция на рисковите фактори, промяна в ежедневния начин на живот, проследяване на групите с повишен риск и ранно включване на някои групи лекарства с доказан ефект върху развитието на заболяването.

Понастоящем неоспорима с оглед превенция и отлагането на захарен диабет е промяната в начина на живот при оптимизиран диетичен и двигателен режим. Проведеното в Швеция Swedish Malmö Study доказва, че повишената физическа активност и редукцията на телесното тегло предпазва пациентите с нарушен въглехидратен толеранс до 50% от развитие на захарен диабет в сравнение с контролна група за период от 5 г. (14). Подобни доказателства за ролята в промяната на стила на живот и телесното тегло има и от редица проследявания - Китайското проучване Da Qing (15), Finish Diabetes Prevention Study (16) и други. Препоръките включват редукция до 5% от теглото и средната физическа натовареност, равняваща се на 30-минутно ходене пет пъти седмично.

Тези проследявания дават основание понастоящем да се препоръчва пациенти над 45 г. и ИТМ над 25 кг/кв.м да бъдат скринирани за завишение на кръвните захари, а тези с установени предиабетни състояния трябва да получат подходящо консултиране.

В същото време особено внимание се обръща на медикаментозни средства, които биха забавили прогресия на въглехидратните нарушения. Днес това е доказано за групата на бигванидите (по-специално за метформин) и алфа-глюкозидазните инхибитори (акарбоза). Ролята на метформина, съпоставена с ефекта на промяната в начина на живот, е доказана в Diabetes Prevention Study, проведено в САЩ (17). Впоследствие други проследявания доказват тази теза. В проучването STOP-NIDDM се сравнява ефектът на акарбоза с плацебо при пациенти с нарушен въглехидратен толеранс по отношение на прогресията на последния. Доказва се не само по-малката прогресия към захарен диабет в групата на акарбоза, но и значимият процент пациенти, претърпели обратно развитие на въглехидратните нарушения и достигнали нормален глюкозен толеранс (18). Подобни доказателства съществуват и за групата на PPARγ-агонистите - тиазолидиндионите. Чрез преодоляване на основния патогенетичен механизъм за развитие на захарния диабет тип 2 - инсулиновата резистентност, който е налице и при т.нар. предиабетни състояния, се предотвратява прогресията и се преодолява дефектът в метаболизма. Въпреки надеждните резултати тази група не се препоръчва с цел превенция поради натрупване на данни за някои значими странични ефекти.

Основавайки се на съвременните разбирания за патогенезата на тип 2 и в частност на предиабетните състояния, сериозни надежди се възлагат на превенцията чрез използване на съвременна инкретин базирана терапия (DPP-IV инхибитори, GLP-1 аналози). По отношение на GLP-1 агонистите се натрупват резултати за позитивен ефект върху стимулацията на бета-клетъчната неогенеза и диференциация на дуктални клетки в инсулин секретиращи клетки (18, 19), което заедно с инхибирането на бета-клетъчната апоптоза (18) би се оказало от особено значение в превенцията на развитието на захарен диабет чрез повлияване на патогенетичните му механизми. Подобни резултати са налице и при лечение с DPP-IV инхибитори (20). Все още обаче липсват данни, както и контролирани клинични проучвания и наблюдения в подкрепа на тази хипотеза. Обсъждана е ролята на медикаментите за контрол на телесното тегло, както и на бариатричната хирургия. Поради ограниченията в употребата по различни причини няма единно становище относно съотношението полза/риск и реалната употреба за превенция.

Обобщение

Въпреки че понастоящем липсват препоръки за цялостен популационен скрининг с цел откриване на граничните нарушения във въглехидратната обмяна, категорична е ролята на своевременното им лечение за превенция на прогресия към заболяването захарен диабет. Неоспорима остава ролята на здравословния начин на живот и хранене, както и на контрола на телесното тегло. В добавка медикаментозните средства дават допълнителни възможности за постигане на поставените цели.

Библиографска справка:

1.  Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ, Global estimate of prevalence of diabetes

for 2010 and 2030, Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 4-14.

2.  American Diabetes Association. ADA clinical practice and recommendations.

Diabetes Care 2004; 27:S1-143.

3.  Expert Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Report of the Expert Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 1997; 20:1183-1197.

4.  Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J,

Knowler WC, Lebowitz H, Lernmark A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steffes M, Tuomilehto J, Zimmet P. Expert Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus; Diabetes Care 2003; 26:3160-3167.

5.  Ryden L, Standl E,Bartnik M, vdBerghe G et al, Guidelines on diabetes,

prediabetesand cardiovascular diseases: executive summary; Euroean Heart Journal, 2007, 28, 88-136; doi:10.1093/eurheartj/ehl260.

6.  Abdul-Ghani MA, Lyssenko V, Tuomi T et al., Fasting versus postload

plasmag glucose concentration and the risk for future type 2  diabetes: results from the Botnia Study, Diabetes Care 2009; 32:281-6.

7.  American Diabetes Association. Standards in medical care in diabetes 2010.

Diabetes Care 2010; 33 (Suppl1):S11-61.

8.  Engelgau NM, Narayan KM, Herman WH, Screening for type 2 diabetes,

Diabetes Care 2000, 23: 1563-80.

9.  IDF, Diabetes Atlas, forth edition, Vol4., Brussels, International Diabetes

Association,2009.

10.  Schwarz PE, Li J, Lindstrom J, Tuomilehto J, Tools for predicting the risk for

type 2 diabetes in daily practice, Horm Metab Res 2009; 41: 86-97.

11.  Schwarz PE, Muylle F, Valensi P, Hall M, The European perspective of

Diabetes prevention. Horm Metab Res, 2008; 40:511-4.

12.  Chizmadzhev JA, Indenbom AV, Kuzmin P et al. Electrical properties of skin at

moderate voltages: contributions of appendageal macropores, Biophys J 1998; 74 (2Pt1) 843-56.

13.  Mayaudon H, Miloche PO, Buduceau B: A new simple method for assessing

sudomotor function in type 2 diabetes: Diabetes Metabolism 2010, 36:450-4.

14.  Pan X et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with

impaired glucose tolerance. The Da Qing IGF and diabetes study; Diabetes Care 1997; 20: 537-544.

15.  Lindstrom L et al. The Finish Diabetes Prevention Study (DPS): life style

intervention and 3 year results on diet and physical activity. Diabetes Care, 2003; 26: 3230-3236.

16.  Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of

type 2 diabetes with life style intervention or metformin, N Engl J Med, 2002; 346:343-403.

17.  Chiasson JL et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the

STOP-NIDDM randomized trail, Lancet 2002; 359: 2072-2077.

18.  Nauck MA, Glucagon like peptide-1 (GLP-1) in the treatment of diabetes,

Horm Metab Res; 2004; 36 (11-12):852-8.

19.  Lam NT, Kiefter TJ, The multifaceted potential of glucagons like peptide-1 as a

therapeutic drug, Minerva Endocrinol 2002, 27 (2):79-93.

20.  Duttaroy A, Volker F, Zhang X et al. The DPP-IV inhibitor vildagliptin increases

beta cell mass in rodent, Diabetologia 2005, 48 (Suppl 1): A 178.