Подаграта е заболяване, познато от древността, като наименованието й е от времето на Хипократ. Въпреки това и съвременните лекари имат затруднения при нейното диагностициране и лечение.

Подаграта е заболяване, познато от древността, като наименованието й е от времето на Хипократ. Въпреки това и съвременните лекари имат затруднения при  нейното диагностициране и лечение.

Тя е най-популярната от групата на кристалните артропатии, които в зависимост от кристалите, които ги причиняват, биват: подагра - кристали от мононатриев урат (МНУ), пирофосфатна болест - кристали от калциев пирофосфат, апатитна болест - кристали от калциев апатит, болести, причинявани от други кристали, като калциевооксалатни, холестеролови и др. Често протичат като смесени форми.

Понятието подагра включва няколко патологични състояния като подагрозен артрит - остър пристъп и хронична артропатия, подагра с тофи, подагрозна нефропатия, уратна нефролитиаза. Разбира се, най-широко възприетата представа за подаграта са пристъпите от подагрозен артрит и междупристъпните асимптоматични периоди с различна продължителност.

За да се изяви подагрозният пристъп, важни условия са наличие на високи стойности на пикочната киселина (ПК) и рязко настъпила тъканна ацидоза, вкл. локална такава, възникнала на травмирани места като стъпалото, коленните стави, лакътните стави и др. Така се стига до изкристализиране на ПК в нейната сол МНУ. Именно тези кристали отключват типичната подагрозна възпалителна реакция.

По-често  от първичната (идиопатична) подагра боледуват мъжете на средна възраст и по-възрастни, както и постменопаузални жени. Напоследък се забелязва тенденция към подмладяване на контингента, като важна роля играят прекомерната употреба на богати на пурини храни и алкохол. Други рискови фактори с особена важност са мъжкият пол, възраст около 40, наднорменото тегло, фамилната обремененост с подагра,  артериалната хипертония и др.

До вторична подагра могат да доведат други патологични състояния, при които има хиперурикемия. Разделят се на такива с хиперпродукция на ПК, като: наследствени метаболитни заболявания, свързани с ензимни дефекти на пуриновата обмяна като синдрома на Lesch-Nyhan; болестта на von Gierke и др., също така миелопролиферативни заболявания, хемолитична анемия, псориазис, туморни заболявания с повишен клетъчен разпад, особено при провеждане на цитостатична и лъчетерапия. Както и такива с намалена екскреция на ПК като бъбречна недостатъчност (в норма 96% от екскрецията е през бъбреците); още прекомерната употреба на медикаменти като салицилати, диуретици, лаксатива, леводопа, етамбутол, пиразинамид, циклоспорин и др.

Безсимптомната хиперурикемия може да се определи като първа фаза в клиничната картина на подаграта. Тя сама по себе си не потвърждава диагнозата и не предполага задължително започване на медикаментозно лечение, а изисква обстойна клинична преценка и проследяване. Установено е, че хиперурикемия се открива при около 7% от мъжете на средна възраст и по-възрастни. Възможността за развитие на подагра нараства с повишаване на серумното ниво на ПК.

Пристъпът от подагрозен артрит представлява остро изявил се артрит -  силна болка от възпалителен тип, оток, зачервяване. Обикновено в началото е ангажирана една става - моноартрит. В около 70% първата локализация е в палеца на стъпалото, а други чести локализации са глезенът, коляното, китката, малките стави на ръцете. Раменните стави, тазобедрените стави и гръбначният стълб рядко са ангажирани. Както още Хипократ е отбелязал, симптомите на подагрозния пристъп обикновено отзвучават спонтанно за няколко дни. В около 70-80% след първа атака от подагрозен артрит може да се изявят нови такива в следващите 2 години.  При недобре лекувана подагра в по-късните етапи пристъпите показват по-затегнато протичане, зачестяват, като тенденцията е да се изявяват като олиго- и полиартрит (вкл. симетрично по типа на ревматоиден полиартрит). Постепенно ангажираните стави се увреждат - деформират се с ограничаване на обема движения, формират се тофи, появява се хронична болка - фазата на хронична подагрозна артропатия.

Тофи урици са уратни депозити в матрикс от липиди, протеини и калцифициран дебрис. Обикновено се изявяват при пациенти с продължително протичаща изразена хиперурикемия, подагрозен артрит с полиставно ангажиране, също така при възрастни пациенти с налична нодозна остеоартроза, на диуретично лечение. Локализирани са подкожно, най-типично по ушните миди, по екстезорната повърхност на лактите и малки стави на ръцете и стъпалата. Могат, макар и по-рядко, да се образуват и в костите и други органи, например очите.

Обикновено не са болезнени, но при улцерация на надлежащата кожа могат да бъдат инфектирани.

За да бъде диагностицирана подаграта, освен характерната клинична картина от съществено значение са лабораторни и инструментални изследвания.

Най-популярно е изследването на серумното ниво на ПК. Така може да установим налична хиперурикемия, важно е да се осъществи проследяване, вкл. за мониториране на терапията с лекарства, които я намаляват. По време на пристъпа от подагрозен артрит серумното ниво на ПК може да е в нормата. Това не отхвърля диагнозата подагра и изисква проследяването му да продължи след преминаване на пристъпа от подагрозен артрит.

Компенсираната поляризационна микроскопия може да даде сигурна диагноза подагра. Типични са двойнопречупващи светлината игловидни кристали от МНУ. Търсят се в синовиална течност, евакуирана от възпалена по време на пристъп става, също така в материал от синовиална биопсия от ангажирана става в междупристъпен период, както и в материал от тофи.  При случаи, когато не бъдат видени такива кристали, диагнозата подагра не трябва да се отхвърля.

Рентгенографското изследване  не открива специфична патология. В ранните стадии на заболяването се вижда неспецифичен мекотъканен оток.  В по-късните стадии на болестта могат да се открият кистозни образувания в близост до ставата, типични ерозии, периостални костни образувания, но и тяхната диагностична стойност е спорна. Важно е за изключване на травма, инфекция.

Ултрасонографията при подагра може да открие депозити от кристали на МНУ, изобразени като хиперехогенна ивица над горния край на ставния хрущял - двойноконтуриран сигнал; също тофацеозни агрегати в синовиалната течност със смесена хиперехогенна и хипоехогенна структура, заобиколени от анехогенна ивица; както и  ерозии в съседство с тофацеозни агрегати.

Основни принципи в профилактиката и лечението на подаграта са редуциране на серумните нива на ПК и лечение на подагрозното възпаление. Поддържането на нормоурикемия довежда до разтваряне на кристалите от МНУ и оттам - до по-малко или по-значително редуциране на подагрозните атаки.

При лечение на подагрозен пристъп се използват лекарства с противовъзпалителен ефект като НСПВС и глюкокортикоиди. Колхицинът също има важно роля при лечение на подагрозен пристъп. Обикновено се прилагат като комбинирана терапия.

НСПВС  са ефикасни, като трябва да се търси максимална дозировка поне в най-острия период. Разбира се, с внимание за странични ефекти, особено при увредена бъбречна функция, при възрастни пациенти, които често приемат и аспирин, при пациенти с гастроинтестинални проблеми. Голямо предимство в това отношение имат коксибите. Например резултатите от проведено рандомизирано контролирано клинично проучване показват по-добрата ефективност на еторикоксиб 120 мг/дн. пред индометацин 150 мг/дн.

Колхицинът (т. 0.5 мг) е с дългогодишен опит при лечение на подагра. При острия пристъп може да се даде 5-6 мг/дн. в началото с постепенно намаляване на дозата, като след преминаване на кризата може да се продължи с 1 мг/дн. до 1 месец. Поради риска от странични ефекти при прилагане на по-високите дозировки и по-продължителна употреба, особено при възрастни хора с придружаващи заболявания, напоследък препоръките са за прилагане на колхицин с по-голямо внимание и в по-ниски дози. Кортикостероидите могат да се прилагат при затегнато протичане пер ос в доза до 20-50 мг/дн. Преднизолон за около 2 до 4 дни с бързо редуциране на дозата и спиране. Може да последва подновяване на пристъпа, като това се избягва с едновременното прилагане на колхицин 0.5 - 1.5 мг/дн. Вътреставното прилагане на дипрофос е възможно при ангажирани 1 или 2 стави. Важно условие е изключване на ставна инфекция. Симптомите в такъв случай отзвучават до 48 часа.

Лечението в извънпристъпен период е насочено към намаляване и поддържане в нормата на серумните нива на ПК. Това довежда до лизиране на образуваните кристали от МНУ и липса на условия за формиране на нови, което е и профилактика на нови подагрозни атаки. Забелязва се и редукция на формираните тофи. Не се препоръчва започване на такова лечение след изолирана първа атака от подагрозен артрит.

Най-популярен от урикоинхибиторите е алопуринолът - инхибитор на ензима ксантин оксидаза. Дозата варира от 100 мг до 900 мг. Той е лекарство на избор при наличие на бъбречна недостатъчност, нефролитиаза и тофи урици. Лечение с алопуринол не трябва да се започва при вече започнал пристъп от подагрозен артрит, тъй като влошава симптомите. Чест страничен ефект е свръхчувствителност, изявяваща се с обриви и температурна реакция. При продължителна употреба е редно да се следи чернодробната функция. Нов медикамент е фебуксостат - нон-пурин ксантин оксидазен инхибитор. Той се очаква да е по-ефективен от алопуринол, като е особено подходящ за пациенти с алергия към алопуринол и при по-тежка бъбречна недостатъчност. Още не е лицензиран за България.

Медикаментите с урикозурично действие трябва да се избягват при бъбречна недостатъчност и нефролитиаза. Средство на избор е бензбромарон в доза 100-200 мг/дн. в началото и поддържаща 50 мг/дн. Може да се прилага самостоятелно или в комбинация с алопуринол.

Пациентите с подагра трябва да поддържат адекватна хидратация, както и алкализиране на урината. Това особено важи при наличие на нефролитиаза, вкл. уратна и/или калциевооксалатна. Профилактиката включва избягване на рисковите фактори, споменати по-горе. С особена важност е акцентът върху хипопуриновата диета.