В България няма официална статистика на пациентите с РА, но се смята, че от тази болест са засегнати около 50-60 хиляди души, като жените страдат 2-3 пъти по-често в сравнение с мъжете.

Ревматоидният артрит (РА) е хронично автоимунно възпалително заболяване с непредсказуемо клинично протичане и в крайна сметка инвалидизиращо пациента.Той е част от групата на ревматологичните серопозитивни заболявания.

РА е социално значимо заболяване с осезаеми икономически последствия. Има негативно влияние върху националната икономика на всяка държава. Това е свързано с конкретните разходи за здравеопазване на пациента и индиректните такива, които се наблюдават вследствие загубата на производителност. Yelin и сътрудници съобщават, че почти 50% от болните от РА стигат до инвалидизация в рамките на 10 години след поставяне на диагнозата (17). След този период от началото на болестта 50% от болните са със значително намалена физическа активност, а след 20-ата година този процент се увеличава на 80. Колкото по-рано се диагностицира, толкова по-голяма е вероятността от инвалидизация. Около 40% от пациентите обикновено не са в състояние да работят на пълно работно време на петата година от заболяването.

В Канада разходите за болните от РА са сравними с тези на злокачествените заболявания. В САЩ са приблизително равни на тези с ИБС, а хоспитализациите за година са над 500 хиляди. Във Великобритания загубите струват на икономиката 5,5 милиарда за 2000 г. и са регистрирани над 9 милиона посещения на болни с РА в здравните заведения.

Заболяемостта в различните климатогеографски зони е между 0,6-1,3%.

По данни от 2007 г. в Европа има около 3 милиона пациенти.

В Европейския съюз от РА са засегнати над 100 милиона души, като работещите са около 40 милиона. Това струва на европейската икономика около 240 милиарда евро годишно независимо от провежданите програми за профилактика и социалната ангажираност на правителствата.

В България няма официална статистика на пациентите с РА, но се смята, че от тази болест са засегнати около 50-60 хиляди души, като жените страдат 2-3 пъти по-често в сравнение с мъжете.

Всичко това е предпоставка лечението на това заболяване да се превърне в държавна политика, като в много напреднали страни наистина е така. Разработени са програми, създадени на принципа на мултидисциплинарния подход в лечението, влагат се достатъчно средства за обучение на различните специалисти, за провеждане на научни изследвания, резултатите от които дават нови насоки в лечението. Това в крайна сметка води до повишаване ефективността на възстановителния процес и подобряване на състоянието на пациентите, както и качеството им на живот.

Болестта може да бъде отключена от различни фактори - инфекции, вируси, стрес. При 80% от болните се откриват антитела към вируса Епщайн-Бар (от групата на херпесните вируси). РА нерядко е следствие и от някои инфекциозни заболявания като туберкулоза, бруцелоза, дизентерия.

Характеризира се с хронично симетрично възпаление на периферните стави, като най-често се засягат метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на ръцете, метататарзофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на краката, гривнени, коленни и лакътни стави.

Освен промяната във физическото състояние, която е най-отговорна за по-ниското качество на живот на пациенти с РА, настъпват различни по тежест психологически промени като чувство на безпомощност, безнадеждност и депресия (2).

Целта на физикалното лечение на пациенти с РА е да се потисне веднъж започналият процес, да се намалят симптомите (облекчаване на болката, увеличаване обема на движение) на заболяването, да се забави прогресивното им развитие (превенция и корекция на деформации), да се подобри физическата функция (обучение в различни терапевтични методики, ползване на шини и ортези, помощно оборудване), както и да се предостави специализирана, експертна помощ на болните, за да се адаптират към живота.

В катедрата по биохимия на института по ревматология във Варшава, Полша, е проведено изследване с цел да се проучи въздействието на различни физиотерапевтични фактори върху биохимичните параметри на кръвта на пациенти с РА и остеоартроза. Първата група (20 болни с РА и 17 болни с ОА) са третирани с криотерапия на цяло тяло при -140 до -160º С за 2 до 3 мин ежедневно за 4 седмици. Втората група от пациенти (24 болни с РА и 28 болни с ОА) са лекувани с апаратна физиотерапия за 4 седмици. Преди лечението и 3 месеца след това са измерени параметрите на активиране на неотрофилите (респираторно разрушаване, кал- протектин), маркери на метаболизма на хрущяла (Н-ацетил-бета-де-хексозаминидаза, ектонуклеотид пирофосфохидролаза). Данните сочат, че криотерапията намалява значително нивата на хистамин в кръвта на пациенти с РА, а ефектът е дълготраен (за най-малко 3 месеца). Нивата на хистамина при пациенти с ОА не са се променили значително. Няма значителни промени в нивата на хистамина или други биохимични параметри и при болните, лекувани само с физиотерапия. От горното може да се заключи, че болни с РА, лекувани с криотерапия, получават благоприятно клинично повлияване, което се дължи отчасти и на въздействието върху производството, освобождаването или разграждането на хистамина (10,15).

Тези данни се потвърждават и от изследване, проведено в катедрата по рехабилитация във Вроцлав, Полша, където са изследвани 63 пациенти с РА, главно в 3-ти и 4-ти стадий на заболяването. Всички те са лекувани в продължение на 14 дни с охлаждане на тялото за 2 мин в криогенна камера с варираща температура от -110 до -160 ºС с последваща кинезитерапия. След 14-ия ден е установено повишено ниво на АКТХ, кортизол и бета-ендорфини в кръвния серум. Отчита се, че лечението в криогенната камера не влияе върху сърдечната честота, артериалното кръвно налягане. Не причинява аритмии или исхемични промени в сърцето. Това има значение при пациенти с усложнен кардиологичен статус (18).

Mustur at al. през 2008 г. изнасят данни от изследване, проведено в института за физикална медицина, рехабилитация и ревматология „Д-р Симо Милошевич” в Игало, Черна гора. Целта на изследването е да се оцени влиянието на спа терапията върху функционалното състояние и качеството на живот на пациенти с РА. Изследвани са 69 пациенти от Норвегия с РА (51 жени и 18 мъже) на средна възраст 55.2+/-11.4 г., с продължителност на болестта 12.5+/-7.5 г. Пациентите са подложени на лечение с кални компреси, кал, минерални и перлени вани, подводен струеви масаж, джакузи, кинезитерапия, електротерапия с обезболяващ ефект. Оценката е направена преди лечението и след 4-седмичен лечебен курс, като са оценявани функционалното състояние и качеството на живот. Функционалното състояние се определя, като се използва модифицираният въпросник за оценка на здравето (MHAQ), а качеството на живот - с помощта на Short Form 36 – въпросник (SF 36), който обхваща 8 области на живот. След завършване на 28-дневната спа терапия пациентите с РА са показали значително подобрение на функционалното състояние. Качеството им на живот също е значително подобрено във всички измерения на SF 36 въпросника. Като заключение: балнеолечението заедно с климатичните фактори води до значително подобряване на функционалното състояние и качеството на живот при пациенти с РА (12,13). Хидростатичното налягане на водата позволява мускулатурата да бъде тренирана, без да се стига до преобременяване на засегнатите стави от тежестта на тялото. Това създава условие за пациентите да изпълняват физическа активност, без да изпитват силни болки, и им позволява да поддържат нормална подвижност.

Топлината (повърхностна или дълбока) е отдавна познато ефективно средство за намаляване на болките в ставите и сковаността. Тя се използва като подготовка за кинезитерапевтичната програма - увеличаване обема на движение в ставите, упражнения за стречинг и укрепване на мускулите. Топлината може да се прилага чрез влажни топли компреси по Кени или с луга, инфрачервена светлина, електрически ръкавици, топъл душ, сауна, ултразвук, диатермия или парафин. Тези процедури се препоръчват, когато пациентът е в ремисия. Използва се „мека” топлина, която усилва обмяната на веществата и релаксира тъканите. За лечение на остро възпаление на ставите и намаляване на болката се използват ледени компреси, ледени пръчици, „замразяващи” спрейове или ледена вода (1).

Умора или намалена издръжливост на мускулите са най-честите симптоми при пациенти с РА. При изследвания се отбелязва намаляване на аеробния капацитет предвид самото заболяване и липса на физическа активност при тези болни. Мускулна атрофия често съпътства РА и се засилва от бездействие, постелен режим, шини и лекарства, затова кинезитерапията е важна и неотменна част в рехабилитационната програма.

Ставите се нуждаят от движение, в противен случаи те се „хранят” лошо и създават предпоставка за обостряне на болестта. В острия стадий се осигурява покой. Веднага след това движението се включва в рехабилитационната програма. Кинезитерапията обхваща както лечението на основното заболяване и профилактиката от усложнения, така и целенасоченото развитие на компенсаторни механизми, на заместителни движения, обучение в дейностите от ежедневния живот.

Като начало изометричните упражнения водят до възстановяване и поддържане на силите на пациентите, без да предизвикват болка. Упражненията за сила и издръжливост могат да се включат, когато изометричната програма е наложена, добре усвоена и пациентът е без болка. Тогава изометричните контракции се заменят от активни движения в малки амплитуди - при възможност до умерена болка. Динамичните упражнения включват натоварване на мускулите чрез комплекси от упражнения, аеробна гимнастика. Могат да се включат още плуване, каране на колело, упражнения с тежести, спортни дейности като футбол, бадминтон, волейбол, баскетбол (6).

Ерготерапията се включва, за да помогне на пациентите да използват ефективно ставите и сухожилията, без да се натоварват тези структури. Това става чрез намаляване на напрежението върху тях със специално проектирани шини и адаптирани към околната среда различни помощни методи и средства за облекчаване на ДЕЖ - обличане, хранене, тоалет, готвене, ходене. Ерготерапевтичните дейности стимулират, окуражават пациента и му дават възможност да се включи съзнателно и отговорно във възстановителния процес. Ориентирани са към личността и целят увеличаване на възможностите за изпълняване на дейности и приспособяване към реалната обстановка и околната среда. В икономически развитите държави - Германия, Канада, Холандия – специалистите ерготерапевти имат значително място в ежедневието на ревматично болните. Те са на 24-часово разположение на болния, помагайки му във всички дейности. Помагат в придвижването на болния из града с инвалидна количка, в качването му в градския транспорт. Под техен контрол и помощ болният сам почиства дома си, приготвя яденето си, като съответно за това се пригодява домашната обстановка и обзавеждането на дома (1, 5).

В нашата клиника ползваме опита в Германия - групови занятия при социално значими заболявания, в това число и РА. Установено е, че груповата терапия води до по-бързи и по-добри положителни резултати предвид емоционалния момент (3, 4, 14).

Хъркманс и сътрудници след проведено изследване на 39 жени на средна възраст 69.3 г., подложени на 4-месечна програма за упражняване на баланс и стабилност на походката по индивидуално изготвена програма, провеждана у дома, установяват подобрение на равновесието, намаляване на риска от падане, увеличаване дължината на стъпката и намаляване страха от падане (9). Това потвърждава резултатите от провеждани досега изследвания, че дълготрайните занимания в домашна среда водят до положителни и трайни изменения в състоянието на пациентите.

От юли 2010 г. са създадени нови европейски медицински стандарти, които са включени в програмата TREAT to TARGET (T2T), създадена от Европейската лига срещу ревматизъм EULAR. Те са алгоритъм за поведение на специалистите от цяла Европа, включително и на българските. Тяхното спазване и прилагане, осигуряване на кадрови и финансов ресурс могат значително да променят протичането на болестта и да предложат по-добро качество на живот на болните. Много е важно рехабилитационните дейности да не бъдат прекъсвани, да станат част от ежедневието, както и да се спазват принципите на системност, последователност. Всичко това гарантира положителни, трайни и неопровержими резултати.

В заключение трябва да се подчертае, че медикаментозната терапия осигурява спокойно ежедневие на болните, а физикалната терапия - по-добро качество на живот, тяхната автономност, което е и с пряк икономически и социален ефект.

Библиография:

1. Колева И. Основи на физикалната терапия и рехабилитация (вкл. ерготерапия и medical spa), учебник, 2011, 180-181.

2. Льочкова М., В.Михайлова. Хроничната болка –подходи за повишаване качеството на живота. Психосоматична медицина, 2005, 2, 74-84.

3. Троев Т. Ревматологична рехабилитация. Сборник с доклади от шести национален конгрес по физикална и рехабилитационна медицина с международно участие. София, октомври, 2009, 173-174.

4. Троев Т., Е. Конакчиева. Приложение на кинезитерапията при ревматологичните заболявания. Сп. Военна медицина, 2006,1, 8-11.

5. Троев Т., Е. Конакчиева. Ерготерапия при лечение на ревматологични заболявания. Ревматология, 2007,3, 17-18.

6. Anandarajah, a. P. et E. M. Schwrz. Dynamic exercises in patients with rheumatoid arthritis. - Ann. Rheum. Dis., 63, 2004, !!, 139-1361.

7. Ando T, Suzuki K, Ogata H, Kobayashi Y, Tanaka H.[Measurement of physical strength and rheumatoid arthritis patients' kinesitherapy]. J UOEH. 1986 Mar 1;8(1):11-7.

8. De Jong, Z. et al. Long term high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis. - Ann. Rheum. Dis.,63,2004,11.1399-1405.

9. Hurkmans EJ, van der Giesen FJ, Bloo H, Boonman DC, van der Esch M, Fluit M, Hilberdink WK, Peter WF, van der Stegen HP, Veerman EA, Verhoef J, Vermeulen HM, Hendriks HM, Schoones JW, Vliet Vlieland TP; Guideline Steering Committee./Physiotherapy in rheumatoid arthritis: development of a practice guideline.Acta Reumatol Port. 2011 Apr-Jun;36(2):146-58.

10. Ksiezopolska-Pietrzak K, Sobol J, Michalak C, Synowiec A./Low temperatures in post-operative knee rehabilitation in rheumatoid arthritis patients./Ortop Traumatol Rehabil. 2000 Dec 30;2(4):70-3.

11. Mustur D, Vujasinović-Stupar N.[The impact of physical therapy on the quality of life of patients with rheumatoid and psoriatic arthritis].Med Pregl. 2007 May-Jun;60(5-6):241-6.

12. Mustur D, Vesović-Potić V, Vujasinović-Stupar N, Ille T[Beneficial effects of spa treatment on functional status and quality of life of patients with rheumatoid arthritis].Srp Arh Celok Lek. 2008 Jul-Aug;136(7-8):391-6.

13. Mustur D, Vujasinović-Stupar N, Ille T.[Influence of physical treatment on disease activity and health status of patients with chronic arthritis].Srp Arh Celok Lek. 2008 Mar-Apr;136(3-4):104-9.

14. Troev T., E. Konakchieva Contemporaly aspects of revmatologic rehabilitation. 15-th congress of Balkan military medical committee june 2010, Greece- Pieria, Abstract book, 139-140.

15. Wojtecka-Lukasik E, Ksiezopolska-Orlowska K, Gaszewska E, Krasowicz-Towalska O, Rzodkiewicz P, Maslinska D, Szukiewicz D, Maslinski S./Cryotherapy decreases histamine levels in the blood of patients with rheumatoid arthritis./ Inflamm Res. 2010 Mar;59 Suppl 2:S253-5.

16. Wolenski L, Fortuna A.[Rheumatoid arthritis and the marine climate].Minerva Med. 1980 Sep 22;71(35):2497-500.

17. Yelin E, Murphy L, Cisternas M, Foreman A, Pasta D, Helmick C. Medical Care Expenditures and Earnings Losses of Persons with Arthritis and Other Rheumatic Conditions in 2003 with Comparisons to 1997. Arthritis and Rheumatism 2007; 56: 1397-1407.

18. Zagrobelny Z, Halawa B, Negrusz-Kawecka M, Spring A, Gregorowicz H, Wawrowska A, Rozwadowski G[Hormonal and hemodynamic changes caused by whole body cooling in patients with rheumatoid arthritis].Pol Arch Med Wewn. 1992 Jan;87(1):34-40.