Публикация

Цервикалният цитологичен скрининг

Цервикалният цитологичен скрининг

В повечето развити страни, в които се осъществяват ефективни програми за профилактика, се наблюдава намаляване както на заболяемостта, така и на смъртността от заболяването.



Профилактиката в онкологичната практика има за цел да предотврати заболяванията и умиранията от различните форми на злокачествени новообразувания. Условие за нейното осъществяване е познаването на причината и механизма за възникване и развитие на даденото заболяване.

В повечето развити страни, в които се осъществяват ефективни програми за профилактика, се наблюдава намаляване както на заболяемостта, така и на смъртността от заболяването.

Медицинската практика използва три метода за контрол на болестта.

·  Първичната профилактика включва мерки, елиминиращи причината за дадено заболяване.

·  Вторичната профилактика обединява методи за откриване на злокачествени заболявания в начален стадий или стадий на преканцероза.

·  Третична профилактика - при нея се осъществява активно проследяване на вече лекувани онкологично болни с цел предотвратяване рецидиви и осигуряване на адекватна рехабилитация на пациентите.

Онкологичният скрининг е „пресяваща” методика, чрез която най-ефективно се реализират възможностите на вторичната профилактика. Той има за задача да открива злокачествени тумори или техните прекурсори преди появата на клинични симптоми. Чрез скрининга не се цели диагностициране на клинично изявените случаи, а се търсят активно здравите индивиди, при които има риск за развитие на болестта. Тъй като на скрининг се подлагат голям брой видимо здрави лица, тестът трябва да бъде точен, така че вероятността за фалшив резултат да е ограничена. Същевременно лицата с позитивен резултат подлежат на последващи диагностични процедури.

Съществуват различни видове скринингови изследвания. В зависимост от размера на скрининговата група той се дели на популационен (масов) или селективен (при високорискови групи от населението). От друга страна, се различават организиран или опортюнистичен, според това дали има организирана програма, или тестът се прилага при медицински преглед по друг повод. Според начина на осъществяване той бива многофазов или с единична процедура.

Основната полза от скрининга е свързана с диагностициране на тумор в локализиран стадий, когато е най-голяма вероятността за дефинитивно излекуване. Допълнителни преимущества са извършване на по-лесното и с по-малка травматизация лечение, което е с по-малко разходи и води до по-добра прогноза за здравето на индивида.

Освен изброените предимства скринингът има и някои недостатъци, свързани преди всичко с риска от получаване на фалшиво позитивни или фалшиво отрицателни резултати. Те водят в единия случай до извършването на ненужни изследвания и терапевтични намеси, а в другия - до подценяване на резултатите.

Важен въпрос при оценяване възможностите на скрининга е дали естественото развитие на заболяването има добре обособена предклинична фаза, при която е възможно да се осигури по-ефективно лечение, в сравнение с клинично изявената форма.

Принципите на скрининга, определени от J. Wilson и G. Jungner през 1968 г. и залегнали в нормативните актове на СЗО, са актуални и до днес:

1.  заболяването, предмет на скрининг, трябва да е медико-социален проблем (с висока заболяемост и смъртност);

2.  клиничното му протичане да е добре познато, като предклиничната му фаза да съответства на биологично по-малко агресивен период от развитието му;

3.  скрининговият тест да е прост за приложение, безопасен за изследвания, с ниска цена и с висока чувствителност, специфичност и предсказуема стойност;

4.  лечението на откритите състояния да е ефективно и да намалява смъртността.

Въз основа на тези критерии днес се знае, че онкологичен скрининг е реално приложим при рака на маточната шийка, на млечната жлеза и колоректалния карцином, като единствено ракът на маточната шийка най-пълно отговаря на препоръчаните от СЗО принципи за профилактична скринингова програма.

Историята на цервикалния скрининг е неделимо свързана с развитието на цитологичния метод, който е в основата на самия скрининг.

Началото е през 1883 г., когато италианецът Biozozero открива туморни клетки във вагинален секрет. Въпреки това през следващите 40 години цитопатологията има малко отражение в клиничната практика до появата на трудовете на G. Papanicolaou. През 1928 г. той описва метод за идентифициране на туморни клетки при микроскопиране на вагинална намазка, а по-късно и предлага класификационна система за приложението на цитологичния метод при изследване на маточната шийка.

Извършени са и се извършват многобройни цитологични проучвания на различни групи от пациентки. Обобщените данни показват, че специфичността на цитологичния метод при изследване на цервикални намазки е в порядъка между 95% и 99,8%, което говори за много добрите възможности на метода да определя здравите индивиди. От друга страна - чувствителността на метода е значително по-ниска, приблизително между 80 и 85%. Това предполага, че всяка една от пет жени с тази патология на маточната шийка е фалшиво негативна и може да бъде изпусната от скрининга. По този начин въпреки значителните успехи от въвеждането на цитологичния метод фактът, че все още много жени умират от тази болест, говори, макар и индиректно, за проблеми, свързани с неговата ефективност.

Възможностите за грешки на цитологичния скрининг се дължат най-общо на грешки в прилагането на теста, в интерпретацията на резултатите и в дейностите по организацията.

Проблемите на теста са в зависимост от:

·  качествено вземане на цитологичен материал;

·  адекватно фиксиране и транспортиране на намазките;

·  правилна обработка, оцветяване и съхраняване на препаратите в съответните цитологични лаборатории за срок от 10 години;

·  своевременно изпращане на резултата от теста до лекуващия лекар, даже когато е негативен;

·  регистрация в скрининговия регистър.

Проблемите на интерпретацията се дължат на липсата на:

·  лица, т.нар. цитотехници (квалифицирани биолози или лаборанти), които да извършват пресяващата оценка на намазките;

·  унифицирана цитологична класификация;

·  постоянен вътрешен и външен качествен контрол в цитологичните лаборатории, задължение на лекарите цитопатолози;

·  непрекъснато обучение и квалификация на кадрите.

Организационните проблеми са свързани с:

·  осигуряване на добре работеща и адекватно финансирана  скринингова програма;

·  подготовка на населението за участие с оглед постигане на максимален популационен обхват - над 75% жени;

·  наличие на единна система за уточняване на сигнализираните жени;

·  регистрация, проследяване и анализ на резултатите;

·  извършване на качествен контрол за всички дейности на всички нива.

Организацията на скрининга е различна в отделните страни. Но тя е ефективна само в тези страни, при които е налице масов популационен скрининг, организиран и финансиран от държавата.

В България прегледите с профилактична насоченост на женските гениталии са въведени със заповед на МНЗ от 1956 г., а от 1970 г. се въвежда и цитологичният скрининг на маточната шийка. Основоположници на тази дейност са К. Цанев и Д. Николова. Обстойни анализи на скрининговите резултати са осъществявани основно от Хр. Цветански и П. Костова, а отделни разработки по проблема имат А. Карагьозов и сътр. от НОЦ-София, И. Карагьозов и В. Макавеева със сътрудници от „Майчин дом”, както и единични проучвания от някои ДОЗ.

След 1992 г. в нашата страна липсва система за организиран цервикален скрининг. На практика в момента се извършват опортюнистични (случайни) цитологични изследвания на жени, потърсили акушеро-гинекологична помощ по свое желание или по повод на някакви оплаквания. Тези прегледи се заплащат или от самата жена, или от здравната каса, но това няма нищо общо с философията и организацията на цервикалния скрининг, както и липсват гаранции за качеството на тази дейност.

Много професионални и пациентски асоциации смятат, че цитологичното изследване е задължение на здравната каса. За съжаление това не може да бъде добър модел за организация, още повече че в периодите 2003-2005 и 2010-2011 г., когато НЗОК осигури някакъв ресурс за цитологични прегледи, той беше в обем едва от 40 до 80 хил. жени, а необходимият брой жени, който трябва да бъде обхванат за интервал от 1 до 3 години, надхвърля 1.8-2.0 млн. осигурени и неосигурени лица.

Напоследък се обръща особено внимание върху модернизацията на цервикалния скрининг. Тя се реализира в следните направления: подготвяне на стандартна качествена намазка (техника на еднослойните намазки), автоматизация на скрининга, HPV типизация в рамките на скрининга и превенция чрез ваксинация за HPV. Според различните автори тези нови технологии снижават грешките и са с по-добра „цена-ефективност” от стандартния скрининг.

Тези тенденции поставят въпроса за тяхното интегриране в схемата на цервикалния скрининг, с което е налице възможност за реално подобряване сигурността на скрининговия преглед чрез въвеждане на по-обективни и по-качествени технологии.

Книгопис:

1.  Василев, Н., С. Начев, Здр. Валерианова, В. Златков, П. Костова. Национална програма за профилактика на рака на маточната шийка. 14.06.2007, София, 1-15.

2.  Василев, Н., Ph. Davies, A. Herbert и др. Консенсусна декларация. XIV Национална конференция по онкогинекология и Консенсусен конгрес за превенция на рака на маточната шийка в България (18-21.09.2008). Акуш и гинекол. 47, 2008, 6, 46-49.

3.  Златков, В., П. Костова-Златкова. Профилактика, скрининг и ваксини при предрака и рака на маточната шийка. Българска издателска къща, София, 2006, 149.

4.  Костова П. Организация, качествен контрол и ефективност на цервикалния скрининг в България. (Дис, дм), 2001, МУ- София, 195.

Коментари