Публикация

Генитална хламидиаза

Гениталната хламидиаза е с висока социална значимост, защото може да доведе до тубарен стерилитет, извънматочна бременност, поражения на вътрешни органи, стави, очи и др.

 

По данни на СЗО гениталната хламидийна инфекция е една от най-разпространяваните полово преносими инфекции в света през последните години. Гениталната хламидиаза е с висока социална значимост, защото може да доведе до тубарен стерилитет, извънматочна бременност, поражения на вътрешни органи, стави, очи и др. Не трябва да се забравят и късните усложнения, засягащи репродуктивните способности.

Хламидиите са облигатни интрацелуларни бактерии, някога разглеждани като вируси. Те притежават клетъчна стена, подобна на грам-отрицателните бактерии, но се различават от тях по липсата на пептидогликан. Като грам-отрицателните бактерии произвеждат един ендотоксин-подобен липополизахарид (LPS), който представлява общ, родовоспецифичен антиген за трите вида хламидии. За разлика от бактериите хламидиите имат необикновен цикъл на развитие, който е възможен само в живата клетка.

Клинична картина

Заболяванията, причинени от трите вида хламидии, са доста различни. Chl. trachomatis причинява не-LGV заболявания. Видът е свързан с около 50% от проблемите на инфекциозния стерилитет у мъжа и жената. В Европа Chi. trachomatis е причина за около 70% от тубарния стерилитет. В САЩ и Франция се открива при 50-60% от острите салпингити, като голяма част от салпингитите, водещи до инфертилитет, съществуват години наред безсимптомно.

Chl. trachomatis причинява болести, подобни на гонококовите: уретрит, цервицит, бартолинит, епидидимит, простатит, салпингит, инклузионен конюнктивит, перихепатит (синдром на Fitz-Hugh-Curtis), синдром на Reiter, пневмония у новороденото, тазова възпалителна болест (ТВБ), водеща до стерилитет и ектопична бременност у млади жени. Само след един епизод на ТВБ около 10% от жените страдат от стерилитет поради обтурация на тръбите. Рискът нараства драматично след всеки следващ епизод. Група с висок риск за хламидиаза са пациенти с гонококова инфекция.

Негонококов и постгонококов уретрит:

Негонококовият уретрит (NGU) е диагноза, която се поставя ех juvantibus при мъже със симптоми на уретрит, без гонорея. Постгонококовият уретрит (PGU) също се отнася към негонококовия уретрит, който се развива обикновено 2-3 седмици след лечението на гонококовия уретрит при мъже. NGU се диагностицира при наличие на левкоцитен уретрален ексудат и изключване на гонорея при оцветяване по Gram, или културелно изследване.

Епидидимит:

Chl. trachomatis е най-честата причина за епидидимит при половоактивни хетеросексуални мъже под 35-годишна възраст. При мъже над 35 години най-честата причина за епидидимит са инфекции, причинени от Е.соli и Ps.aeruginosa.

Синдром на Reiter:

Характеризира се с уретрит при мъжа (в 70% от уретрата се изолира Chl. trachomatis) или цервицит при жената, конюнктивит, артрит и характерни кожно-лигавични лезии.

Проктит:

Причинява се от Chl. trachomatis, серотипове от D до К. Засягат се хомосексуални мъже и хетеросексуални жени, склонни към ано-ректални полови сношения. Клинично тези пациенти се оплакват от умерена ректална болка, мукозна секреция, тенезми и понякога кървене.

Ендоцервиит:

Brunham et all. разглеждат ендоцервикалните хламидиални инфекции като "женски еквивалент на уретрита при мъжете". Ендоцервиксът е най-често инфектираният женски орган от Chl. trachomatis. В повечето случаи тези инфекции са асимптомни и са установими само при скрининг.Жените с цервикална ектопия или ползващите орална хормонална контрацепция са с по-голяма честота на цервикална инфекция от Chl. trachomatis. Въпреки по-честото безсимптомно протичане внимателното изследване със спекулум показва признаци на мукопурулентен ендоцервицит. Той е асоцииран с жълта мукопурулентна секреция от ендоцервикалния цилиндричен епител и наличие на повече от 30 Neu на зрително поле при увеличение на микроскопа 1 ООО х. Други прояви са оток в зоната на цервикална ектопия и склонност на лигавицата към кървене при минимална травма, каквато е вземане на проба с тампон. Рар-натривката показва увеличени Neu, мононуклеарни инфламаторни клетки, плазматични клетки, трансформирани лимфоцити и хистиоцити. При цервикална биопсия се установява мононуклеарен инфилтрат в субепителната строма, често с фоликуларен цервицит.

Ендометрит и тазова възпалителна болест (ТВБ):

Тазова възпалителната болест при хламидиална инфекция настъпва посредством асцендентно интралуминално разпространение на Chl. Trachomatis от долния генитален тракт. Мукопурулентният цервицит се последва от ендометрит, ендосалпингит и накрая от пелвеоперитонит. При жени с лапароскопски и лабораторно доказан хламидиален салпингит се установява мукопурулентен ендоцервицит. Ендометритът при такава хламидиална инфекция се верифицира чрез ендометриален абразионен материал, който показва инфилтрация на ендометриума с плазматични клетки. Хистологичните доказателства за ендометрит корелират с т. нар. ендометритен синдром, включващ вагинално кървене, тъпа абдоминална болка и маточна болезненост, в отсъствие на аднексиална болка и с периферна левкоцитоза. Ако при такива пациентки не е извършвана лапароскопия, не може да се знае до каква степен при хламидиален ендометрит без аднексиална болезненост има салпингит. Като цяло клиничната изява на хламидиалната ТВБ няма разлика по същество от тази, дължаща се на други микроорганизми. Все пак хламидиалната ТВБ в по-голяма степен се представя със слаба абдоминална константна или интермитентна болка. Обичайно симптомите започват в периода непосредствено след менструацията или една седмица след нея, както е и при случаите с гонококова ТВБ. При вагинално изследване е налице повишена маточна чувствителност и/или болка при цервикално раздвижване и като допълнение едностранна или двустранна аднексиална болка.

Синдром на Fitz-Hugh-Curtis:

Клиничната изява е същата както и при ТВБ, допълнена с болка в горния десен квадрант на корема и чувствителност при палпация на черния дроб. Дължи се на развитието на перихепатит. За синдрома на Fitz-Hugh-Curtis трябва да се мисли, когато млада, сексуално активна жена има холецистит-подобни оплаквания и минимални или липсващи симптоми на салпингит.

Инфекции при деца:

Настъпват при повече от 60% от вагинално родените деца от майки с инфектиран ендоцервикс. Според Alexander et Harrison приблизително 18 до 50% от новородените са с хламидиален конюнктивит, 3 до 15% ще развият и пневмония. Хламидиалната пневмония обикновено се развива след 4 до 17 седмици след раждането и приблизително 50% от децата с пневмония са имали прекаран по-рано конюнктивит.

Усложнения на хламидиалната инфекция при жени:

Две големи усложнения с далечни последици от генитална хламидиална инфекция са обструктивният тубарен стерилитет и ектопичната бременност. Хипотезата, че Chl. trachomatis играе сигнификантна роля за проблема със стерилитета, печели подкрепа от серологичните изследвания, показващи, че инфертилните жени с увредени фалопиеви тръби имат по-голяма вероятност да имат Chl. trachomatis-специфични антитела, отколкото жени, чиито тръби са нормални. Много експерти сега вярват, че Chl. trachomatis е най-важният микроорганизъм в генезата на тубарното увреждане и в резултат на това на стерилитет.

Диагностика

Лабораторната диагноза се разделя на директна и индиректна:

I. Директна диагноза. Предназначена е да диагностицира повърхностните хламидиални инфекции: уретрити, цервицити, конюнктивити. Осъществява се върху клиничен материал, който представлява най-често колекция от инфектирани клетки, взети чрез изстъргване на мукозите с помощта на специален тампон (cytobrush), или материали, аспирирани от маточните тръби и епидидими. Пробите се вземат от цервикален канал, уретра или конюнктива. Всички положителни резултати от директната диагноза на хламидиална инфекция означават, че лицето е инфектирано и може да разпространява инфекцията. Изискват задължително етиологично лечение за ерадикация на инфекцията във всички партньори с цел предотвратяване развитието на усложнения.

Първият метод, прилаган за диагноза на Chl. trachomatis, е бил цитологичният. Клиничните материали се изследват за присъствие на интрацелуларни включвания. Те се оцветяват с йодин в кафяво. Методът е по-малко чувствителен от по-късно развилите се методи като културелния и имунофлуоресцентния. Днес намира приложение при доказване на хламидиални включвания в клетъчни култури.

Понастоящем имунологичните методи са по-добри за идентификация на включванията в инфектираните клетки на културата. Прилага се директна имунофлуоресцентна техника, която използва поливалентни или моноклонални анти-chlamydia антитела. Изолирането на Chl. trachomatis в клетъчна култура е най-чувствителният метод за диагностициране на хламидиални инфекции (100%). Прилагането му в текущата практика е свързано с редица неудобства: висока цена, добре оборудвана лаборатория, висококвалифициран персонал, продължителност на култивирането 6 дни.

Методът на директна имунофлуоресценция (IF-direct) се налага като високочувствителен, специфичен, лесно и бързо изпълним. Той е референтен и се използва широко в диагностичната практика. След специфична подготовка на материала с помощта на флуоресцентен микроскоп се визуализират антиген-антитяло комплексите като яркозелено светещи точки на червен фон (епителните клетки се оцветяват в червено с Evans). IF-direct избягва неудобствата на клетъчните култури, като достига 90% чувствителност в сравнение с тях. Чувствителността на метода нараства при мъже с изявени симптоми или жени с повишен риск от инфекция (полови партньори на Chlamydia-положителни мъже или жени, с клинични симптоми на генитална инфекция). При безсимптомни инфекции чувствителността намалява, тъй като е възможно в някои проби да се открият inclusion-подобни елементи.

С цел да се избегнат трудностите от обективен характер, при отчитане и интерпретиране на резултата от директната имунофлуоресценция са създадени имунохимични методи за откриване на антигени в клинични проби. Антиген-антитяло комплексите се визуализират чрез имунохимична цветна реакция. Отчитането е автоматизирано, спектрофотометрично. Резултатът се получава след няколко часа, избягва се субективният фактор в отчитането.

Друга техника за директна диагноза е техниката на имунотрансфер или Western-blot. Тя позволява да се направи точен анализ на главните антигенни мишени, разпознати чрез антителата на всеки клас. Това е продължителна, скъпа и трудна техника, също както и техниките за генетично проучване на хламидиите.

Прогресът в молекулярната биология води до прилагане на една друга молекулярна техника, свързана с амплификация на ДНК от Chl. trachomatis чрез PCR (Polymerase-Chain-Reaction). PCR позволява да се извършва прецизна идентификация на щамове Chl. trachomatis в клинични проби от назофаринкс, урина, сперма и др. биологични течности. PCR е високочувствителна техника (100%), която позволява чрез специфична амплификация откриване на едно малко количество ДНК в клиничните проби.

През последните години в търговската мрежа широко се предлагат китове за бърза диагноза на хламидиални инфекции: "Surcell", "Clearview", "Test pack", "Chlamigen" и др. Базират се на хроматографска техника, изпълняват се лесно и много бързо (от 10 минути до 1 час), не се нуждаят от специализиран персонал и лаборатория. Тези техники се отличават с добра чувствителност, но с ниска специфичност. Улавят общия LPS антиген и са възможни неспецифични положителни реакции. Удобни са обаче като скрининг-техники в гинекологичните кабинети. Пригодени са за изследване на проби от цервикален канал, уретра и конюнктива.

II. Индиректна диагноза. Към методите за индиректна диагноза спадат серологичните методи за изследване на анти Chlamydia антитела в серума на пациентите и позволяват индиректно приближаване до дълбоките, инвазивни генитални инфекции, като епидидимит, салпингит, перихепатит, тазововъзпалителна болест, пневмопатия. Чрез анализ на серологичния профил може да се направи точна диагноза и прогноза за оздравяване от инфекцията.

Реакция за свързване на комплемента (РСК) е най-старата реакция за индиректна диагноза на хламидиалната инфекция. Тя открива серумните антитела от клас IgG и IgM, насочени срещу LPS на род Chlamydia. Малко чувствителен, този метод се използва с успех за диагноза на дифузните хламидиални инфекции, без да различава инфекциите на Chl. trachomatis от инфекциите на Chl. psittaci. Методът не е чувствителен при неусложнени урогенитални инфекции, които са с още слабо антигенно насищане.

С много предимства и широко приложение е методът на микроимуно-флуоресценция (MIF). Техниката на MIF различава и титрира антителата от всеки клас, насочени срещу антигените на вида и серотипа на Chl. trachomatis, локализирани в МОМР. Това

е най-специфичният и референтен серологичен метод за откриване на антитела. Най-съществените предимства на MIF метода са свързани с възможността да се определят антителата от клас IgG, IgM или IgA. Освен това този метод единствен може да идентифицира селективно антителата срещу трите вида хламидии. С MIF метод са описани интересни резултати. В 94% от пациентите с изолиран щам Chi. trachomatis от гениталния тракт нивото на антителата е по-високо от 1:8. Открити са антитела при болни с уретрит пациенти, от които Chlamydia не е изолирана с директни методи. Това помага на серологична основа да се постави етиологична диагноза. Трудна за обяснение е появата на ниско ниво на антитела в здрави пациенти. Възможно е да персистират антитела след прекарана уретрална инфекция, или се касае за още неоткрита такава.

Един от най-разпространените методи за серологична диагноза е ELISA върху твърд носител. Чувствителността на метода е като при MIF. Използва се като рутинна процедура в много лаборатории. Резултатът се получава за 4 часа по класическата и за около 2 часа по опростената процедура. Използването на положителни стандартни серуми позволява резултатите от ELISA да бъдат полуколичествено изразени чрез степен на инфекция: (+) - слаба, (++) - средна, (+++) - силна, (++++) - много силно изразена степен на инфекция. Еднократното измерване на антителата с ELISA дава само оценка на имунния статус на пациента и при липса на клинични симптоми то не може да служи за етиологична диагноза. Но покачване на резултата във втора серумна проба, изследвана след интервал от две седмици, може да се интерпретира като активна хламидиална инфекция.

Всички индиректни методи за лабораторна диагноза на хламидиални инфекции са достъпни и изпълними. Трудностите са свързани с интерпретирането на резултатите. Различни автори предлагат различни критерии, основаващи се на титрите на антителата. Според J. Orfila, ако се използва MIF метод, титър на антитела > 1:64 означава дълбока инфекция. Според различни автори титрите на IgG>l:64 и на IgM>l:8 означава остра хламидиална инфекция. Когато настъпи оздравяване, със или без лечение, еволюцията на антителата е различна в различните индивиди - много често нивото на антителата не се връща към 0 или даже са задържа на плато. Следователно се формира един "серологичен цикатрикс", който трябва да се анализира винаги конкретно, в клиничен контекст и с помощта на IgM антителата, които според много автори са маркер за еволюитивността на инфекцията. Приемливи са и серологичните критерии на Scieux, според който:

1.Сероконверсията между първия – негативен, и втория - позитивен серум, или 4-кратното нарастване титъра на антителата във втората серумна проба, е маркер за свежа инфекция.

2.  Ако при еднократно изследване на серум, титърът на антителата срещу Chl. trachomatis по MIF метод е > 1:128, а по ELISA е (+++), това означава дълбока, инвазивна инфекция.

3.Намирането на специфични антитела IgM>l:32 е белег на свежа инфекция, реинфекция или инфекция "в ход"1. IgM отговорът може да персистира месеци като първичен имунологичен отговор на първична инфекция, но може да се наблюдава при реинфекция и реактивация, подсказвайки едно силно антигенно насищане и дразнене. При тази интерпретация са възможни грешки, свързани с неспецифични кръстосани реакции с ревматоидния фактор у някоипациенти. Самият автор подчертава, че предложените критерии са само препоръчителни.

Лечение

Както и при останалите полово преносими инфекции, на лечение подлежат и двамата партньори. При хламидиален уретрит или цервицит първи избор са антибиотици от тетрациклиновата група: Doxycycline – 2 x 1 caps от 0,100/24 ч. - 10-20 дни, или Tetracycline – 4 x 2 caps от 0,250/24 ч. - 10-20 дни. Алтернатива са макролидите. Те се прилагат при контраиндикации за тетрациклини или като втори курс след неубедителни резултати от първичното лечение. Използват се: Erythromycine (Erythran) - 4 х 0,500/24 ч. - 10-20 дни; Josamycine (Wilprafen) - 2x1 g/24 ч. - 10-20 дни; Roxithromycin (Rulid) - 2 х 0,150/24 ч. - 10-20 дни; Midecamycine (Macropen) - 3 х 0,400/24 ч. - 10-20 дни; Clarithromycine (Clacid) - 2 х 0,500/24 ч. - 10-20 дни; Azythromycine (Sumamed, Azathril) - при остри форми - 0,500 еднократно, после 5 дни по 0,250/24 ч. Макролидите могат да се използват и по време на бременност, тъй като не преминават утеро-плацентарната бариера.

При епидимит се започва с Ceftriaxone 0,250 мускулно еднократно и се продължава с Doxycycline per os 15 дни 2 х 0,100/24 ч.

При контраиндикации за приложение на тетрациклини и макролиди може да се използва Clindamycine, който има по-слабо действие върху хламидиалната инфекция. Обичайните дози и времето на лечение са: 4 x 0,150-0,300/24 ч. 7-10 дни.

 

Автор Доц. д-р Светлозар Стойков, началник на отделението по АГ към МОБАЛ "Д-р Стефан Черкезов"

Коментари

26 мар 2019 10:11

Оо,т'ва е гадно! Трудно минава!