Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-честото ендокринно нарушение при жените, като честота му за цялата популация е около 5-10% и приблизително 30% при инфертилните пациентки

Проф. Емил Ковачев, акушер-гинеколог, СБАГАЛ „Проф. д-р Димитър Стаматов“ - Варна:

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-честото ендокринно нарушение при жените, като честота му за цялата популация е около 5-10% и приблизително 30% при инфертилните пациентки.

Характерните критерии за поставяне на диагнозата PCOS са следните:

1.  Клинични синдроми: хипофертилитет; стерилитет; ановулация; олигоменорея; аменорея; хирзутизъм; затлъстяване.

2.  Хормонални признаци за PCOS: хиперандрогенемия; отношение LH/FSH > 2,5; хиперинсулинемия; повишена инсулинова резистентност.

3.  Ултразвукови признаци за PCOS (увеличение обема на яйчниците повече от 9 см3; повече от 10 фоликула 3-8 мм в диаметър, разположени по периферията, увеличение на стромата); кисти в паренхима на яйчниците; намаление на предно-задния размер на матката.

4.  Лапароскопски признаци за PCOS: гладко задебелена капсула; множество подкапсуларни кисти; изразен съдов рисунък; двустранно увеличение на яйчниците; отсъствие на свободна перитониална течност.

5.  Морфологични признаци за PCOS: множество примордиални и кистозно-атрезиращи фоликули; отсъствие на жълто тяло; задебелена капсула.

През 2003 г. на Ротердамския консенсус на ESHRE/ASRM по темата за PCOS са приети диагностични критерии (2 от 3):

·  олиго- и/или ановулация;

·  хиперандрогенизъм (клиничен или биохимичен);

·  поликистозни яйчници (с изключване на друга етиология).

При PCOS съществуват множество фоликули, намиращи се в различни стадии на матурация, но чувствителни към действието на гонадотропните хормони. Повишението на концентрацията на LH при PCOS е способна да блокира действието на инхибитора на матурация на яйцеклетките (Oocyte Maturation Inhibitor – OMI), което може да доведе до преждевременна матурация на овоцитите и до настъпване на овулация.

Хроничната хиперинсулинемия води до свръхпроизводство на овариални андрогени, вкл. тестостерон и намаляване на sex hormone-binding globulin (SHBG). Високите нива на андрогените водят до хронична ановулация, менструални разстройства и хирзутизъм, като те се ароматизират екстрагландуларно и полученият естрадиол отново сенсибилизира хипоталамуса за производство на гонадолиберин. При пациентки с PCOS се наблюдава повишен кардиоваскуларен риск, хипертензивни състояния (прееклампсия), захарен диабет, гестационен диабет, дислипидемия, обезитас и др. ендокринни нарушения. При това ендокринно нарушение се наблюдава повишен риск от злокачествени заболявания на ендометриума, яйчниците и гърдите. Известни са терапевтичните подходи при PCOS, като лечение с орални контрацептиви, антиестрогени (кломифен цитрат), ароматазни инхибитори (летрозол), GnRH-агонисти, GnRH-антагонисти, гонадотропни хормони, IVF и инвитро матурация, гонадолиберин, лапароскопска овариална хирургия (дрилинг).

При наднормено тегло и PCOS първата терапевтична стъпка е да се промени начинът на живот, диети и спорт, т.е намаляване на телесното тегло поради екстрагландуларната ароматизация на андрогените. Оралните контрацептиви потискат LH секрецията и водят до намаляване на овариалната и надбъбречната андрогенна продукция. Като средство на първи избор за стимулация на овулацията остава кломифена с продължителност на приема 5 дни (3-7 или 5-9 ден на МЦ) и стартова доза 50 мг на ден перорално. Около 20-30% от пациентките с PCOS са резистентни на лечението с кломифен и тогава се пристъпва към останалите изброени методи за индукция на овулацията.

Метформин е орален бигваниден препарат, използващ се основно за лечение на диабет тип II. Използва се клинично в САЩ от 1995 г. При PCOS метформинът предизвиква намаляване на хиперинсулинемията и хиперандрогенемията. Той инхибира чернодробната глюкозна продукция, без да предизвиква хипогликемия, защото не увеличава инсулиновата секреция. Потвърдено е, че метформинът има директен инхибиращ ефект върху овариалните текални клетки, като се намаляват стероидната продукция и локалното инсулиново ниво в яйчниците. Това води до една по-физиологична фоликулогенеза, хомогенно развитие на фоликулите и атрезия на малките кохорти от фоликули. Подобряването на инсулиновата резистентност от метформина корелира с намаляването на гликопротеина plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). Доказано е, че при PCOS този гликопротеин е с повишени стойности, а това допринася за по-високата честота на исхемичните сърдечни заболявания и спонтанните аборти. При пациентки с PCOS се наблюдават увеличени нива на endothelin-1 и серумната хомоцистеинова концентрация, водещи до повишен кардиоваскуларен риск, като метформинът намалява техните нива.

PCOS е основен рисков фактор за развитие на овариален хиперстимулационен синдром (OХСС) при асистираните репродуктивни технологии (AРT).

От проведеното проучване в Медицински център за асистирана репродукция „Варна” се визуализират многобройните благоприятни патогенетични въздействия на метформина върху PCOS. Лечението с метформин (Metfogamma 850) в дозов режим два пъти по 850 мг перорално при пациентки с PCOS три месеца преди предстояща IVF-процедура намалява честотата на ОХСС, подобрява качеството на ембрионите и се наблюдават по-високи нива на клинична бременност.

В последно време като алтернатива на метформина някои автори препоръчват приложението на мио-инозитол (Inofolic) при PCOS. Резултатите показват благоприятно повлияване на инсулиновата резистентност, гликемичния контрол, серумните липопротеини, наднорменото тегло. Лечението с мио-инозитол възстановява спонтанната овариална функция и фертилитета при част от пациентките с PCOS, както и броя на получените яйцеклетки след стимулация на овулацията за целите на АРТ. Нашият опит потвърждава данните от световната литература, като препоръчителната доза е 2 грама два пъти дневно перорално.

При пациентки с тежък PCOS и предстояща АРТ процедура е възможно да се приложи съвременният метод инвитро матурация с цел предотвратяване на ОХСС. Същността на метода се състои в аспирация на незрели яйцеклетки при протоколи с лека стимулация или на естествени цикли и инкубирането им в специални хранителни среди, където те се развиват до зрели яйцеклетки в метафаза II, годни за оплождане.

Стимулацията на овулацията при пациентки с PCOS за целите на АРТ е свързана с известни затруднения, изисква се адекватен мониторинг на цикъла, използване на по-малки дози гонадотропни хормони и ЧХГ, тригериране на овулацията с GnRH-агонист, добив на яйцеклетки и ембриони с лошо качество, намалени нива на имплантация и клинична бременност, повишена честота на ОХСС.

Някои етиопатогенетични моменти на това хетерогенно нарушение остават недоизяснени и PCOS продължава да бъде едно от големите предизвикателства на съвременната ендокринология и репродуктивната медицина.