Публикация

Лечение на остри и хронични интеркурентни заболявания при бременност

Заболяванията на сърдечно-съдовата система са най-чести и обикновено се диагностицират в основната си част доста преди решението или настъпването на бременност. В идеалния случай решението за забременяване се взима на базата на степента на наличната сърдечна лезия. Проследяването на всички етапи на такива бременни става съвместно от кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог и неонатолог. При тези бременни особено важно е да се определи не само състоянието в момента, всички допълнителни рискови фактори за в бъдеще, но и вероятността роденото дете да има или не същото или друго кардиологично заболяване.



Бременността е нормално физиологично състояние, което съпътства един или повече пъти репродуктивния период от живота на основната част от женската популация по света.

Естествено този период се характеризира както при жената, така и при мъжа с най-добрите възможности на жизнените функции на индивида. Това е и причината основна част от бременностите да настъпват спонтанно, протичат нормално и завършват с раждане на живо и здраво дете.

Все пак, макар и по-рядко, в зависимост от много фактори -предразположеност, намален имунитет, въздействие на околната и социалната среда, бита, социална култура и ред други, по време на бременността да се прекара едно или друго заболяване, което в различна степен да промени нормалното й протичане и изхода.

Заболяванията на сърдечно-съдовата система са най-чести и обикновено се диагностицират в основната си част доста преди решението или настъпването на бременност. В идеалния случай решението за забременяване се взима на базата на степента на наличната сърдечна лезия. Проследяването на всички етапи на такива бременни става съвместно от кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог и неонатолог. При тези бременни особено важно е да се определи не само състоянието в момента, всички допълнителни рискови фактори за в бъдеще, но и вероятността роденото дете да има или не същото или друго кардиологично заболяване. Не по-маловажно, но изключително трудно и с голямо социално последствие е да се отчете и рискът от развитие на кардиологичния проблем в бъдеще в степен и аспект за възможността майката да осъществява адекватните грижи за нейното дете. От това следва, че грижите на проследяващия екип не би трябвало да завършват с раждането, а да обхващат и период не по-малко от 4-6 седмици след раждането.

В случаите, когато сърдечното заболяване при бременната не е диагностицирано преди това, оплаквания като диспнея, болка в гърдите, цианоза, аритмия или загуба на активност могат да ни насочат за съществуването на съответния кардиологичен проблем.

Ранното диагностициране на кардиологично заболяване е особено важно, защото това единствено ни дава възможността за по-правилно определяне на майчиния и фетален риск и изработване на правилен терапевтичен план. В тези случаи при възможност в екипа е удачно да има и консултант - специалист по фетална медицина. Ключов момент е в хода на бременността да се постигне облекчаване работата на сърцето, от една страна, а от друга, да се оптимизира както тъканната, така и утероплацентарната перфузия. Всички фактори, повишаващи натоварването на сърцето, като анемия, инфекции, аритмия, трябва своевременно да се идентифицират, премахнат или лекуват адекватно и своевременно.

В повечето случаи при кардиологични заболявания за родоразрешение се предпочита вагиналното раждане. Причината е, че при Цезарово сечение кръвозагубата е около 2 пъти по-голяма и това води до рязка промяна в хемодинамиката на родилката. Не по-маловажно е, че при абдоминално родоразрешение рискът от последваща инфекция, тромбемболизъм и други евентуални оперативни компликации се увеличава значително. Затова в повечето такива случаи решението за раждане с Цезаровото сечение е по акушерски индикации. При обезболяване на раждането проводната анестезия е метод на избор, но трябва да се държи сметка за ефекта и върху кръвното налагане. По отношение на необходимостта от интрапартална и постпартална антибиотична профилактика на ендокардита въпросът е спорен. Препоръките са тя да бъде прилагана поне в случаите, когато има доказана инфекция или вероятност от бактериемия.

Приблизително между 4 и 6 седмици след раждането кардиоваскуларните промени от бременността изчезват и е необходимо да се проведе консултация с кардиолог. От своя страна тогава наблюдаващият педиатър решава дали да се проведе или не допълнително изследване на сърдечния статус на детето (ехокардиография и ЕКГ).

При така направените изследвания и интерпретирането им би могло това да е база за преценка не само на състоянието в момента, а и преценка за в бъдеще, включително обсъждане както евентуална следваща бременност, така и избор на метод за надеждна контрацепция.

Друг важен проблем, свързан със сърдечно-съдовата система, е тромбемболизъмът. Знае се, че рискът от венозна тромбоза по време на бременност е около 5 пъти по-висок, отколкото извън нея. Това се дължи на факта, че с цел да се намали хеморагията вследствие на раждането нормално бременността увеличава много активността на съсирващите фактори. Това променя съотношението на про- и антикоагуланти и спомага за формирането на тромби. Обикновено не се стига до спонтанно образуване на тромби, но в определени случаи (например травма или съдово увреждане) това може да стане предиспозиращ фактор. Веднъж формирал се, той или негови части могат да емболизират на ниво бял дроб с клиничната изява от средна хипоксия до кардиоваскуларен колапс. Други предразполагащи фактори за такъв инцидент по време на бременност са варикозата, намалената физическа активност, затлъстяване, антифосфолипиден синдром и тромбофилия.

Диагнозата на тромбемболизма по време на бременност е трудна. Като вероятни симптоми за настъпването му могат да се приемат повърхностното дишане, болка в гърдите, тахипнея, тахикардия и намалена кислородна сатурация.

В последните години проблемът на бъбречните заболявания, проявени по време на бременност, става все по-чест и тежък. Една от основните причини за увеличаване на бременни с предиспозиция за такова заболяване е напредъкът в репродуктивната медицина и репродуктивни технологии. Това е оформен като мултидисциплинарен проблем, обхващащ акушери, перинатолози, нефролози, анестезиолози и неонатолози.  Характерното за тези заболявания е, че при увеличаването на компликациите при бременната плодът отговаря със същото. При бременната те най-често са прееклампсия, еклампсия и абрупцио на плацента, а при плода - прематурни раждания, ниско тегло при раждането и неонатална смърт. Отговорни за това биха могли да са хроничният гломерулонефрит, пиелонефрит, уролитиаза, поликистоза, диабетна нефропатия, лупус еритематодус, предшестваща урологична интервенция, нефректомия, тазов бъбрек или стеноза на бъбречната артерия. В тези случаи много е важна преценката на нефролога за възможността и подходящия момент за забременяване, а в хода на бременността да се следят адекватно гломерулната филтрация и стойностите на кръвното налягане. Установяването на интраутеринна ретардация или друг проблем с фетуса могат да бъдат причина за определяне или промяна на поведение относно момента и начина за родоразрешение.

Състояние, което доскоро не беше водещо в развитите държави, е все по-голямото затлъстяване на популацията. По статистически данни в САЩ този проблем обхваща 60% от населението в репродуктивна възраст. Проведените ретроспективни проучвания безспорно доказват освен другите здравословни и социални проблеми, произтичащи от това, нарастване на рисковете по време на бременност. Те се явяват правопропорционални на степента на затлъстяване. Такива са диабетът (гестационен и инсулинозависим), хипертонията (хронична и прееклампсия) и дистокиите от различен вид при вагинално раждане или Цезарово сечение. Друг важен факт е, че затлъстяването намалява възможността за вагинално раждане след Цезарово сечение, че води до макрозомия на плода и компликации с постоперативната рана. Съществуват проучвания за завишена вероятност от увреждания на невралната тръба на фетуса, но все още непотвърдени официално.

Наднорменото тегло и затлъстяването са причина за последващите затруднения при проследяване както на бременността, така и при родоразрешението, независимо от начина му. Затова бременните се нуждаят от конкретни съвети и контрол на диетния режим. Стремежът е по време на бременност максималното наддаване на теглото да е до 7 кг. Характерно за бременните от тази група е често нередовният менструален цикъл. Оттук произлиза особеното значение за по-точното определяне на вероятния термин за раждане. В хода на проследяването е необходимо да се следи стриктно нивото на кръвна захар, теглото на бременната и кръвното и налягане (при по-тежките случаи се явява и проблем за осигуряването на адекватна по размер маншета за измерването му). От не по-малка важност е редовното проследяване на интраутеринното състояние на плода. По време на вагинално раждане често компликациите са още в първия период - пелвеофетална диспропорция, а наличието на макрозомията увеличава вероятността от фетален или майчин травматизъм. В случаите на абдоминално раждане проблемите започват още с избор на начина на отваряне на корема. Предвид възможността за достъп в корема и намаляване на постоперативните усложнения се препоръчва долна срединна лапаротомия, стигаща до симфизата, а при по-голяма мастна престилка препоръчително е разрезът да се направи лонгитудинално над пъпа. Предвид повишения риск от инфекции антибиотиковата профилактика е метод на избор. Необходимостта от поставяне на подкожен дрен се решава според конкретния случай.

Друго често срещащо се усложнение при такива бременни е наличието на гестацион или инсулинозависим диабет. И двата типа диабет са достатъчно и добре проучени и има действащи алгоритми както за периода на проследяване на бременността, така и за определяне момента и начина за родоразрешение. И тук от основно значение е работата в екип на ендокринолога, акушера, анестезиолога и педиатъра. За да може това да бъде осъществено и адекватно, препоръчително е проследяването и родоразрешението да става в по-голяма и многопрофилна болница.

Хроничната хипертония е все по-често срещащо се състояние в по-млади възрастови групи. В тези случаи, когато нямаме доказана хипертония преди бременността, може с приемлива степен на сигурност да се доверим на стойностите, замерени в хода на бременността до 20 г.с. Приема се наличието на хронична хипертония тогава, когато са засечени неколкократно стойности на кръвното налягане 140/90 или повече с интервал между две последователни измерванията около 4 часа. Етиологията на хипертонията е добре известна. Затова тези бременни са с по-висока склонност към прееклампсия и абрупцио на плацентата. Терапевтичното поведение при тях е на база основното заболяване или съгласно настъпилите усложнения - прееклампсия или преждевременно отлепване на плацентата.

В последните десетилетия проблемът на СПИН/ХИВ се превърна в глобален проблем и придобива постепенно характеристиката на пандемия. В момента около 40 млн. души страдат от това заболяване. Възможността за бързи предвижвания на големи групи хора в глобален мащаб, по-свободното им сексуално поведение, официалното признаване на хомосексуалността и не на последно място икономическите промени способстват за бързото разпространение на инфекцията до всички точки на планетата. Естествено, макар и малко закъснели, програмите за превенция оказват вече положителен ефект. Затова и в последните години честотата на желана бременност при СПИН/ХИВ реално нараства. Основното, което трябва да се знае, е, че вероятността за инфекция на плода може да се избегне до голяма степен, когато майката навреме и адекватно е обхваната за наблюдение и приема съответната ретровирусна профилактика. За предпочитане е раждането да се води по абдоминален път преди спонтанно изтичане на околоплодните води или отключване на родова дейност. Важен момент в профилактиката на новороденото е то да не се кърми от майката. На новороденото се провежда ретровирусна профилактика от неонатологичния екип с препарати по протокол, предоставени от екипа, лекуващ майката.

Не на последно място и едни от най-често представените интеркурентни заболявания при бременност са настинките и грипните инфекции. Страната ни се намира в умерения континентален пояс и те са чести през по-голямата част от годината - от есента до ранна пролет. За съжаление по-тежко протичащите форми често са причина за спонтанен аборт или неразвиваща се бременност още в първия триместър от нея. Естествено, за превенцията на тези заболявания първо място е профилактиката. Поради това, че предпазването е в наши ръце, вероятността от проява би могла да е малка. Преди всичко важно е бременността да бъде установена възможно най-рано (напълно достатъчен и достоверен е диагностичният тест с урина, достъпен във всяка аптека). При наличие подбора на подходящо облекло, повишаване на имунитета с хранителен и двигателен режим е от решаващо значение. Елементарните мерки за предпазване от инфекции, предавани по въздушно-капков път, ни гарантира разумна степен на намаляване риска за подобни заболявания. Тук е мястото да се каже, че предлаганите на пазара противогрипни ваксини са метод на избор, но препоръчително е употребата им да е след консултация със специалист. В случаите на развитие на първите симптомите на простудно или грипно състояние показно е да се започне с палиативно лечение - повече течности, чайове, витамини, парацетамол. При задълбочаване на оплакванията или неповлияване от лечението се преценява нуждата от антибиотично лечение, но само след консултация с интернист.

Изброените по-горе състояния съвсем не включват и малка част от възможните интеркурентни заболявания през бременността. Тук са и предаваните по полов път инфекции, зоонози, автоимунни заболявания, инфекции на уринарния тракт, други инфекциозни заболявания и още много други. Голяма част от тях не са толкова чести, а за други малко или много е изяснена същността им.

Проблемът за интеркурентните заболявания при бременност като цяло може да се формулира по следния начин - основната част от нацията ни, от една страна, е склонна да се самолекува, а от друга, за съжаление вследствие на погрешна от десетилетия политика на държавните институции, че винаги има виновен и това е екипът от медицински специалисти. Всичко това е довело до трайно нарушена комуникация и доверие между пациент и медицински специалисти. Единственият начин за промяна е истинско стартиране на реформа в здравеопазването, но такава, която да е в интерес колкото на пациента, толкова и за медицинските специалисти. Такава промяна би гарантирала възстановяване на комуникацията между двете страни, което е гаранция за реално и адекватно третиране при усложнени бременности и имаща реален икономически и социален ефект.

" }-->

Коментари