Публикация

Световните тенденции във ваксинопрофилактиката - Задължителни и препоръчителни ваксини в България

Световните тенденции във ваксинопрофилактиката - Задължителни и препоръчителни ваксини в България

„Пълната синхронизация на имунизационните календари в Европа е нереалистична. Различията в имунизационните календари и системи се дължат на локалната епидемиология, структурни и културни нужди. Поради това няма един оптимален Календар за европейските деца.“ Schmitt HJ et al. Lancet 2003


Въпреки националните различия в имунизационните календари налицеса общи тенденции:

  Инактивирана (инжекционна) вместо живата перорална полиомиелитна ваксина;

  Безклетъчни вместо пълноклетъчни коклюшни ваксини;

  Имунизация срещу хемофилус инфлуенце тип В инфекции (менингити, пневмонии и др.);

  Сравнително хармонизирани календари за морбили, паротит и рубеола;

  Различни имунизационни календари срещу хепатит В;

  Употреба на комбинирани ваксини.

Комбинираните ваксини се състоят от два или повече живи или инактивирани микроорганизми или пречистени антигени, комбинирани от производителя или смесени непосредствено преди употреба (Ръководство за индустрията за оценка на комбинирани ваксини за ваксинопредотвратими заболявания, FDA, 1997).

Предимствата на разработените през последните години комбинирани  ваксини са:

-  Намален брой убождания;

-  Опростяване (улеснение) на имунизационните календари;

-  Потенциално увеличение на имунизационния обхват;

-  Потенциално подобрение на времето (срока) за ваксинация;

-  Подпомагат въвеждането на нови антигени;

-  По-лесно съхранение;

-  Намалени манипулации и административни разходи.

Петкомпонентната ваксина е т.нар. „5 в 1 ваксина”. Предпазва от пет заболявания – дифтерия (дифтериен токсикоид), тетанус (тетаничен токсикоид), коклюш (безклетъчна компонента), полиомиелит (ИНАКТИВИРАНА) и причинени от Haemophilus infl. тип b инфекции. Първичната имунизация се прилага в 3 дози с едномесечни интервали помежду им на възраст 2, 3 и 4 месеца. Реимунизацията е еднократна, най- често между 16–18-месечна възраст. Ваксината е с добър профил на безопасност и удобство на приложение – 5 ваксини в една спринцовка.

Ваксинирането трябва да се отложи при деца с повишена температура, остро заболяване и особено при инфекциозно заболяване или прогресиращо хронично заболяване, прогресиращи енцефалопатии със или без гърчове.

Имунизацията срещу хемофилус инфлуенце тип В инфекции e включена в имунизационните календари в европейските страни. Hib-заболяванията са сериозен проблем при деца под 5 години. Те са причина за бактериален менингит (при смъртност 5-30% и постоянни дълготрайни последици в 15-35%), пневмонии - според някои проучвания Hib е отговорен за около 20% от тежките пневмонии,епиглотит и др. Според Световната здравна организация (СЗО) Hib-инфекцията е втората по честота причина за смърт при деца под 5-годишна възраст. Инвазивните Hib-инфекции водят до тежки последици - глухота, епилепсия, умствена недостатъчност, дори смърт. Имунизацията е въведена в старите страни, членки на ЕС, от средата на 90-те години (1992-1998). Между 1999-2006  ваксината срещу хемофилус инфлуенце тип В  е въведена постепенно в националните имунизационни програми и в новите страни членки.

Пневмококовите инфекции са водещ здравен проблем със значителна заболяемост и смъртност. През 2005 г. СЗО информира, че всяка година около 1,6 млн. души умират от пневмококова болест, от които около 0,7-1 милион деца под 5-годишна възраст. Предаването на пневмококите се осъществява по въздушно-капков път. Различават се над 90 различни серотипа на Streptococcus pneumoniae, но не повече от 10-15 серотипа причиняват около 80–90% от случаите на тежка пневмококова болест при деца под 5-годишна възраст. Антибиотичната резистентност при клинично важните серотипове на S. pneumoniae стабилно се повишава през последните трийсет години. Пневмококовите инфекции се разделят на:

- Неинвазивни заболявания: пневмония, синуит, среден отит (otitis media acuta, рядко е животозастрашаващ, но ако се остави без лечение, може да доведе до мастоидит и хроничен супуративен otitis media, който е значима причина при вторично нарушение на слуха).

- Инвазивни заболявания - характеризират се с висока заболяемост и смъртност въпреки подходящата антибиотична терапия: бактериемия, менингит, ендокардит, септичен артрит, салпингит, перитонит и др.

Точното определяне на тежестта на болестта е от жизнено значение за подобряването на здравната помощ и за оценката на потенциалните ползи от конюгатните пневмококови ваксини. Европа има най-ниската честота от пневмококова болест при деца - 504/100 000 деца на възраст под 5 години, сравнена със средната честота в света 2331/100 000 (otitis media acuta не е включен). Мнозинството случаи са на пневмония, около 92% от пневмококовите епизоди в Европа. Инвазивните заболявания са по-малко разпространени, със средна годишна честота от 42/100 000 при европейските деца под 5-годишна възраст през 2009 г.

СЗО препоръчва приоритетно включване на пневмококовата ваксина в националните имунизационни програми. Съгласно новия ни имунизационен календар на задължителна безплатна имунизация с ваксина срещу пневмококови инфекции подлежат всички деца в България, родени след 1 януари 2010 г.

Полизахаридните пневмококови ваксини съдържат капсулни полизахариди на 23 серотипа. Имунизация с поливалентна полизахаридна пневмококова ваксина се препоръчва за деца над 2 години, лица с хронични сърдечно-съдови, белодробни, чернодробни, бъбречни, обменни заболявания, особено диабет, възрастни над 65 години, лица с хронично изтичане на ликвор, с аспления, сърповидноклетъчна анемия, с понижена имунна реактивност, болест на Ходжкин, лимфом, левкемия, мултиплен миелом, органна трансплантация, имуносупресия, носители и болни с клинично проявена НIV инфекция. Реваксинация е показана само за високорискови пациенти.

Конюгираните пневмококови ваксини позволяват и най-малките да изградят траен имунитет (притежават имуногенност в  ранната детска възраст поради това, че бактериалните захариди са конюгирани със специфичен белтък CRM197). Първата седемвалентнапневмококова ваксина, предназначена за бебета и малки деца, на възраст от 2 месеца до 5 години, включва 7 серотипа (4, 6B, 9V, 14, 18C, 23F, 19F), причинители на болшинството от пневмококовите инфекции в детската възраст. Освен създаването на директен индивидуален имунитет ваксината осигурява и индиректен ефект (на колективния имунитет). Серотипове 1, 5 и 7F стават все по-честа причина за тежки форми на пневмококова болест.10-валентната  пневмококова ваксина отговаря на изискванията на СЗО относно серотипното покритие на новите пневмококови конюгирани  ваксини. Десетте пневмококови серотипа, включени в тази ваксина, представляват главните серотипове, причиняващи заболяване в Европа, отговорни за приблизително 56% до 90% от инвазивните пневмококови заболявания (IPD) при деца на възраст <5 години. Прилага се за активна имунизация срещу инвазивно заболяване и остър отит на средното ухо, причинявани от Streptococcus pneumoniae при кърмачета и деца на възраст от 6 седмици до 5 години. Схемата на ваксинация се състои от две дози по 0,5 ml с интервал от най-малко 2 месеца между дозите. Серотип 19А е чест причинител на ИПБ, който се отличава с повишена резистентност към антибиотици. 13-валентната пневмококова ваксина е създадена на научната основа на седемвалентната. Тя съдържа 7-те пневмококови капсулни полизахариди, включени в седемвалентната ваксина, плюс 6 допълнителни полизахарида (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A). Първичната имунизация с 13-валентната пневмококова ваксина при кърмачета на възраст 6 седмици - 6 месеца може да бъде извършена с две или три дози. 13-валентната пневмококова ваксина е показана за активна имунизация за превенция на инвазивно заболяванe, пневмония и остро възпаление на средното ухо, причинено от Streptococcus pneumoniae, при кърмачета и деца на възраст от 6 седмици до 5 години. Пневмококовата ваксина може да се прилага с всеки от следните ваксинални антигени: (като моновалентна или комбинирана ваксина): дифтерия, тетанус, ацелуларна или целоклетъчна коклюш, Haemophilus influenzae тип b, инактивиран полиомиелит, хепатит B, менингококи серогрупа C, морбили, паротит, рубеола и варицела.

Нежелани лекарствени реакции при приложение на пневмокококовите ваксини:

Реакции на мястото на инжектиране: най-често съобщаваните - болка, зачервяване, уплътнение, обикновено са краткотрайни и преходни. Системни реакции: умерено и преходно повишена температура - обикновено се появява скоро след ваксинация и отзвучава в рамките на 24 часа.

По изключение са съобщавани: лимфаденопатия, обрив, миалгия, главоболие, плач.

Противопоказания: свръхчувствителност към някоя от съставките на ваксината.Ваксинацията трябва да се отложи при лица с температурно състояние или остра инфекция.

Грипните вируси могат да причинят заболяване при лица от всички възрастови групи, но грипната инфекция е най-честа при децата. Честотата на тежки заболявания и смъртни случаи е най-висока при лица над 65 години, деца под 2 години и лица във всяка възрастова група, които имат подлежащо заболяване, рисково за усложнения след грип. СЗО определи и  приоритетни групи за противогрипна имунизация:

Лица с висок риск от свързани с грипа усложнения и смъртност: възрастни и деца над 6-месечна възраст с хронични заболявания (белодробни, включително астма, диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбречна недостатъчност и болни на хемодиализа, органна трансплантация и др.), лица, навършили 65 години, живеещи в организирани колективи,  контакти с високорискови лица, медицински персонал.

Нежеланите реакции са най-често леки: локална болка и зачервяване на инжекционното място.

Коклюшът е остро, висококонтагиозно заболяване, причинявано от Bordetella pertussis, патогенна само за човека. Заболяването е разпространено в целия свят. Пациентите не се диагностицират своевременно, лекуват се с неподходящи антибиотици и стават продължителен резервоар на инфекцията.

Началото на имунизацията против коклюш (една от основните ваксинопредотвратими инфекции) е поставено преди повече от 50 години.След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички европейски страни (България 1957 г.) рязко намаля броят на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи. В края на 70-те години приложението на противококлюшната ваксина е отменено в Англия, Швеция и Япония. В резултат на това в следващите години в Англия са регистрирани няколко големи епидемии. Опасенията от страничните ефекти на пълноклетъчната ваксина срещу коклюш са причина за разработване и въвеждане на по-усъвършенстваните ацелуларни ваксини. Те се състоят от пречистени инактивирани компоненти на клетките на B. Pertussis. Всички са комбинирани с ДТ, а някои – с Hib и полиомиелит. Безклетъчната противококлюшна ваксина  (ДТК б) е със същата ефикасност като клетъчната ДТК при значително по- ниска реактогенност. През 90-те години в някои от развитите страни с продължителен период на имунизация и висок ваксинален обхват (САЩ, Канада, Австралия, Холандия) се съобщава за прогресивно нарастваща честота и „остаряване” на заболяването. Такава тенденция се наблюдава и в България  след  2003 г.

Според СЗО (Позиция за коклюшни ваксини):Все повече случаи на коклюш се съобщават при по-големи деца, юноши и възрастни. Юношите и възрастните са значителен източник за предаване на B. Pertussis за неваксинираните кърмачета. Няколко проучвания в индустриалните страни сочат, че защитата/имунитетът към коклюш намалява след 4-12 години”.

Ваксиналната тактика е представена в Глобалната пертусисна инициатива (Global Pertussis Initiative/GP) - експертен научен форум, включващ 35 експерти от различни области от 16 страни.Групата препоръча следното:

- Младежите (10-18 г.) следва да получат единична доза от комбинирана безклетъчна ваксина срещу тетанус, дифтерия и коклюш с намалено антигенно съдържание (dTpa) вместо dT, независимо от завършен първоначален график на ваксиниране.

- Възрастните (≥ 19 год.) следва да получат единична доза dTpa вместо Td за активна реваксинация, ако последната им доза dT е била ≥ 10 години по-рано, независимо от историята на болестта.

- Стратегията на какавидата (Cocoon Strategy) (ваксиниране с dTpa на лицата, които са в близък контакт с новородените) следва да продължи, докато са имунизирани достатъчно възрастни за предпазване на масата.

Новостите в Имунизационния ни календар се отнасят и за препоръчителните ваксини.

Ротавирусите са най-честите причинители на гастроентерит в детската възраст в световен мащаб - годишно се отчитат повече от 125 милиона случаи на заболяване. Ротавирусът е най-честата причина за болнично придобита диария (31-87%). Екскрецията на ротавируси във фекалиите  започва преди изявата на клинични симптоми и може да продължи до 57 дни след края на заболяването. Ротавирусът е висококонтагиозен.Целите на ваксинацията срещу ротавирусен гастроентерит са:защита спрямо ротавирусен гастроентерит с тежко и средно тежко протичане, предотвратяване на хоспитализациите и смъртния изход, намаляване на заболяемостта и тежестта за обществото, намаляване на тежестта и продължителността на заболяването. Курсът на ваксинация може да бъде завършен на 3-месечна възраст, за да се осигури ранна защита срещу ротавирусен гастроентерит.

България е средноендемична зона за хепатит А.75% от всички случаи на вирусен хепатит в България се дължат на хепатит А. 70–100% от децата на 15–18-месечна възраст са възприемчиви за хепатит А вирус.

Съвременните хепатит А ваксини са безопасни и високоефективни. У нас са разрешени за употреба две инактивирани моновалентни ваксини срещу хепатит А: за възрастни и за деца, както и една комбинирана ваксина срещу хепатити А и В за лица на и над 16 години.

Стратегията за рутинна имунизация на малките деца има потенциал да постигне продължително намаление на общата заболяемост от хепатит А.

Противопоказания за приложение: свръхчувствителност към ваксините или техните съставки; отлага сеприложението при тежки фебрилни заболявания.

Карциномът на маточната шийка е на 2-ро място от карциномите при жени на възраст под 45 години в развитите страни и третата най-честа причина,  свързана със смъртност от рак при жените в света.Причинява се от човешкия папиломен вирус (human papillomavirus – HPV), който инфектира кожата и мукозните мембрани. Предава се чрез директен контакт на кожа с кожа или лигавица, който включващ вагинален, орален, анален секс и други контакти, засягащи гениталната област. Повечето жени се инфектират с HPV между 15- и 25-годишна възраст. В България всеки ден една жена умира от рак на маточната шийка. Рискът от инфекция/реинфекция остава през целия живот. Ефикасната протекция за НРV ваксините зависи предимно от способността им да осигурят наличие на неутрализиращи анти-НРV антитела. В европейските страни са налични две профилактични, лицензирани за употреба НРV ваксини:  би- (НРV 16, 18) и квадривалентна (НРV 16, 18, 6 и 11). И двете ваксини са рекомбинантни – съдържат вирусоподобни частици без вирусна ДНК и НЕ МОГАТ да причинят заразяване. Възможни странични ефекти и усложнения: болка, зачервяване, подуване на мястото на инжекцията, главоболие, миалгия, обрив, сърбеж, гадене, повръщане, диария, стомашни болки, треска, общо неразположение, артралгия, инфекции на носа, гърлото, трахеята, замаяност. Съгласно Националния онкологичен институт  в САЩ комбинацията от НРV ваксинация и редовен цервикален АГ скрининг ще редуцира риска от развитие на рак на маточната шийка с 94%.

Крайната продължителност на осигурената ваксинална защита все още не е известна за двете ваксини (както и необходимостта от реваксинация). Популации в обществото, които биха имали максимална полза от ваксинация са:

  - На първо място - момичета преди започване на полов живот.

  - За започналите вече полов живот по-големи момичета и млади жени.

От юли 2009 г. в допълнение към  Наредба 15 за имунизациите на МЗ,НРV ваксината  е препоръчителна за момичета във възрастовата група 12-18 години преди започване на полов живот, с възможност за приложение на жени до 25 години.Българската педиатрична асоциация препоръчва в България да се ваксинират всички момичета на възраст  ≥ 12 години.

Политиката в областта на ваксинопрофилактиката е съобразена със съвременните европейски критерии за качество, ефикасност и безопасност на ваксините. Най-важното изискване към ваксините е чрез тях да се постигне максимален ефект и рискът от нежелани реакции да бъде минимален, особено за новородените и малките деца.

Коментари