Компилацията на данни от клинични проучвания през последните години води до консенсус, че приложението на магнезиев сулфат в комплексния терапевтичен алгоритъм за поведение при предтерминно раждане играе и роля за невропротекция на феталния мозък и намаляване честотата на ДЦП.

Детската церебрална парализа е заболяване, предизвикващо значими медицински, емоционални, финансови и социални затруднения за пациента и семейството му, за медицинския персонал и обществото. В предходна наша публикация са описани честотата, рисковите фактори и етиопатогенезата на това заболяване. Обобщени са факти за връзката му с интраутеринните инфекции, недоносеността, интрапарталната асфиксия, многоплодната бременност. Демонстрирани са най-важните перинатални аспекти на детската церебрална парализа. С настоящия обзор представяме възможностите за превенция на ДЦП по време на бременността и раждането. Представяме схематично съвременната терминология и клинична картина на различните видове и форми на ДЦП, както иорганизацията при диагностициране, лечение и рехабилитация на децата със специфично разстройство в развитието на двигателните функции и детска церебрална парализа. Считаме, че в този конспективен вид настоящият обзор ще бъде полезен на българските акушер-гинеколози както за ежедневната им практиката, така и за колаборацията им с неонатолози, педиатри, лични лекари невролози и рехабилитатори.

Проучвания относно възможностите за превенция на ДЦП

Установена практика в европейските страни е при триплодна бременност да се предприема ятрогенна фетална редукция с цел недопускане на изразена недоносеност поради преждевременно раждане. Същевременно при двуплодна бременност спонтанната смърт на единия фетус се асоциира често с увеличен риск от ДЦП на оцелелия близнак. При проведени проучвания се установява, че селективната редукция на ембриони при триплодна бременност намалява честотата на ДЦП благодарение на по-големия гестационен срок на раждане при двуплодна бременност. Отново се набляга и на фактора прематуритет като един от комплексните етиологични фактори, с които трябва да се борим за недопускане предразположение за развитие на ДЦП. Тъй като понастоящем многоплодната бременност в голям процент е резултат от персонални медицински решения (стимулация на овулацията, асистирани репродуктивни техники), етиологичният фактор многоплодна бременност е предотвратим.

Компилацията на данни от клинични проучвания през последните години води до консенсус, че приложението на магнезиев сулфат в комплексния терапевтичен алгоритъм за поведение при предтерминно раждане играе и роля за невропротекция на феталния мозък и намаляване честотата на ДЦП.Важно е да се отбележи, че от проучвания с цел търсене на възможности за намаляване честотата на ДЦП са получени достоверни доказателства, че антенаталната профилактика с магнезиев сулфат намалява и детската смъртност, свързана с неврологична заболяемост. Следователно, независимо дали се постига само намаляване на ДЦП или намаляване на ДЦП и детската смъртност, това поведение би имало важно значение в стремежа за намаляване на перинаталната заболяемост и смъртност.

През последните десетилетия започва да се отчита и значението на мястото на настъпване на раждането предвид нивото на болницата и риска за развитие на ДЦП. Това се отнася до възможностите на здравното заведение - особено важно по отношение на недоносените деца. Установено е, че почти ¼ от недоносените деца с ДЦП са родени в болнични заведения първо ниво, като при голяма част от тях има наличие на хориоамнионит.

Възможности за превенция на ДЦП през бременността и по време на раждането

Независимо че стратегиите за превенция на ДЦП остават ненапълно  изяснени и унифицирани, определено спазването принципите на следното поведение по време на бременността и раждането би довело до намаляване на рисковете от развитие на заболяването:

Стриктно проследяване на бременността: развитие на плацентата, коагулационен статус на бременната, развитие на плода (ретардация).

Своевременно откриване и прекъсване бременностите с вродени аномалии на плода.

Откриване и лечение на интраутеринни инфекции. Тук вниманието трябва да е насочено не само към клинично манифестно протичащите бактериални и вирусни инфекции, но и към всички по-леки и „завоалирани” инфекциозни състояния, с особено внимание към TORCH инфекциите.

Многоплодна бременност. Необходимо е ранно откриване, извършване на точна и прецизна ултразвукова диагноза на хориалността, фетална морфология, количество на околоплодните води; активно проследяване и мерки за постигане на възможно най-дълго износване на бременността.   

При IVF техниките недопускане появата на триплодна  бременност, а при наличието на такива по възможност извършване на фетална редукция.

Намаляване на предтерминните раждания и борба с недоносеността. Целта е да се намали честотата на ДЦП, използвайки всички медицински мерки и общи мероприятия при бременност с повишен риск от предтерминно раждане по утвърдените алгоритми за поведение. Особено внимание следва да се обръща на плодовете с екстремен прематуритет.

Антенатална употреба на магнезиеви препарати, като невропротекция при предтерминни раждания - лечебни дози в комплексното лечение на преждевременното раждане и профилактични при рисковите контингенти.

Недопускане асфиксия на плода. Множество дела и експертизи относно деца с ДЦП са основани на остарели представи за асфиксията като единствена етиологична причина. През последните 30 години напредъкът в акушерската практика значително редуцира честотата на интрапарталната асфиксия. Но за сметка на това честотата на ДЦП остава стабилна, около от 2,0 до 2,5‰  живородени, показвайки, че това заболяване се дължи често на други антенатални фактори.Независимо от това подобряването на перинаталното мониториране, стриктното спазване на протоколите и алгоритмите за установяване, проследяване и поведение при феталната асфиксия са абсолютно необходими в съвременната родилна зала.

Цезарово сечение.Акушерството е специалност, която често е обект на съдебни дирения, много пъти заради късно извършено или неизвършено Цезарово сечение. Установено е, че няма голяма разлика в честотата на ДЦП в страните с по-висока и по-ниска детска смъртност, дори в Северна Европа, където специалните грижи за бременната, постоянен мониторинг и чести цезарови сечения са намалили детската смъртност до минимум, но не и ДЦП. Широко разпространено е и схващането, че увеличаване честотата на Секцио Цезареа намалява асфиксията, което е факт, но това не променя честотата на ДЦП, което вероятно се обяснява с все още неясните мултифакторни етиопатологични причини за развитието й.

Терминология и клинична картина на различните видове и форми на ДЦП:

Понастоящем до 18-месечна възраст на новороденото при наличието на определени клинични белези се поставя диагнозата “Специфично разстройство в развитието на двигателните функции”.

Специфично разстройство в развитието на двигателните функции с различно централно координационно смущение. Това са случаите с изоставане на двигателното развитие и позиционно-балансните механизми на детето, с изоставане или абнормна позиционна реактивност. Хипотонията на тялото, комбинирана с промени в мускулния тонус от хипо-, хипер и дистоничен характер, персистирането на примитивните рефлекси, както и рефлексна хипервъзбудимост и персистиране на патологични рефлекси са други възможни белези. Възможно е да се явят проблеми с храненето, като дискоординация между сукане/преглъщане и дишане, а също и страбизъм - конвергиращ/дивергиращ след 5-ия месец.

При необходимост, особено при рискови деца (недоносени, незрели, след асфиксия, след мозъчен кръвоизлив, близнаци), се извършват допълнителни образни изследвания. Тази диагноза е преходна, насочва към определена степен на риск от развитие на детска церебрална парализа (ДЦП) и подчертава необходимостта от проследяване и включване на адекватна рехабилитация и лечение при необходимост.

  При установяване и персистиране симптомите на заболяването след 18-месечна възраст на детето се поставя диагнозата детска церебрална парализа.

  Общите белези при всички форми на церебрална парализа са:

1. Двигателно изоставане поради забавяне или абнормно развитие на позиционно балансните механизми, които са вътрешна част от моторни изменения и тяхното усвояване.

2. Персистиране на примитивни рефлекси и механизми, блокиращи или деформиращи позиционни - балансни механизми на новороденото.

3. Увредена моторна координация, сръчност и обратна връзка.

4. Слабост на трупната мускулатура, комбинирана с тонусови отклонения (хипертония, хипотония и дистония) в крайниците.

5. Неадекватни позиции и свързани  с тях положения.

6. Изразена рефлексна възбудимост.

7. Мускулна биомеханична трансформация - промяна във вискоеластичните свойства.

8. Костни и ставни деформации при израстването на детето.

  Клинични форми на ДЦП. Според съвременните разбирания заболяването детска церебрална парализа може де се класифицира в следните форми:

  Според клиничната картина

–  спастична

–  дискинетична

–  атаксична/хипотонична

–  смесени

  По топография

–  квадриплегия

–  диплегия

–  хемиплегия

Организация при диагностициране, лечение и рехабилитация на децата със специфично разстройство в развитието на двигателните функции и детска церебрална парализа

  Поведението, което всеки акушер-гинеколог, педиатър, личен лекар и тесните медицински специалисти в областта на тези заболявания трябва да следва, е точно описано от Чавдаров и Божинова в „Диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с церебрална парализа – консенсус”:

Пациенти, родени с пре- или перинатална патология от родилния дом, се насочват  към специализирана болница за деца с церебрална парализа, където се осъществяват изследвания от екип с физиотерапевт, невролог, клиничен психолог и логопед, като се определя съответна програма за комплексна медико-педагогическа рехабилитация и лечение.