Публикация

Хранителна алергия в детската възраст

Алергията към краве мляко засяга 2 до 2,8% от кърмачетата и малките деца в индустриализираните страни, тази към яйчен белтък - 1,5%, към фъстъци - 0,5%. В предучилищната възраст нараства разпространението към пшеница и соя, която достига 4-5% от детската популация.


 Честота на ХА и ХПА в различните възрастови периоди

Алергичните болести са типични мултифакторни заболявания, резултат от взаимодействието между генетичните фактори и тези на средата. Множеството комбинации и влияния между тези две групи фактори определя и голямото разнообразие в разпространението и вида на проявите на ХА в различните региони, както и в различните периоди от развитието на децата. Оценката на реалното разпространение на хранителната алергия е изключително трудна и твърде неточна, тъй като зависи много от обществената и субективна перцепция за болест, информираността относно проблема в популацията, несъвършенствата на изследователските методи в областта на хранителната алергия в сравнение с инхалаторната. Оценката на разпространеността на ХА и непоносимост при популацията до 2 г. е около 35%, а доказаната алергия към краве мляко – около 2%.

Наличието на алергия при родителите и/или другите деца в семейството, необходимостта от медикаментозно лечение на майката по време на бременността, ранното захранване, еднообразното хранене са сред факторите, най-често сочени като повишаващи риска от ХА при детето.

Алергията към краве мляко засяга 2 до 2,8% от кърмачетата и малките деца в индустриализираните страни, тази към яйчен белтък - 1,5%, към фъстъци - 0,5%. В предучилищната възраст нараства разпространението към пшеница и соя, която достига 4-5% от детската популация.

Особености в патогенезата на ХА в детската възраст

Най-важните особености на детския организъм, предизвикващи по-различно развитие и протичане на много болести, включително и алергичните при децата, са: незрялостта на бариерните функции, незрялостта на имунната система, храносмилането, предразположението към генерализирани реакции, изменянето на клиничния ход, понякога и на патофизиологичните механизми при различните възрастови периоди. Това налага специфичен, адаптиран подход към всеки възрастов период от детството, а не изобщо към цялата детска възраст.

Един от характерните примери за тази динамика е т.нар. алергичен марш, т.е. преминаването на сенсибилизацията от предимно хранителни към предимно инхалаторни алергени и от кожни и гастроинтестинални към инхалаторни клинични прояви.

Особености в клиниката и протичането на ХА в детската възраст

Основните клинични прояви на алергията към храни са:

атопичен дерматит,

алергичният ентероколит, проктоколит, ентеропатия,

еозинофилен езофагит, гастроентероколит, проктоколит,

астма, ринит, конюнктивит,

уртикария,

анафилаксия.

Атопичен дерматит и свръхчувствителност към храни

АД засяга 10-20% от детската популация. Клиничните му характеристики са добре забележими от пациентите и от лекаря (пруритус, фациална и екстензорна екзема при кърмачета и деца, флексорна екзема при подрастващите, хроничен или рецидивиращ дерматит). Многофакторността на дерматита обаче налага внимателна диференциална диагноза. При обсъждането на факторите, причиняващи дерматитната симптоматика, трябва да се имат предвид както хранителни, така и инхалаторни алергени, инфекции и иританти.

Алергичен ентероколит, проктоколит и ентеропатия

Алергичният ентероколит, проктоколит и ентеропатия са не-IgE-медиирани хронични алергични заболявания, характерни за детската възраст.

Протеиновият проктоколит се характеризира с наличие на мукозни, кръвенисти изпражнения при иначе добре изглеждащо дете, причинени от имунна реакция най-често срещу кравето мляко. Средната възраст при диагностицирането е 60 дни, като варира от 1 ден до 6 мес. В повече от 60% настъпва при кърмени деца, като имунният отговор настъпва след поемане от майката на хранителен алерген, обикновено краве мляко, преминало в имунологично разпознаваема форма в майчината кърма. В останалите случаи настъпва след приемане на адаптирано мляко, рядко при соево мляко. При хистологично изследване се установява висок брой еозинофили (5-20 на поле при голямо увеличение) или еозинофилни абсцеси в ламина проприа, епителните крипти, мускуларис мукозе. Въпреки че понякога се установява периферна еозинофилия и специфични IgE-антитела към мляко, това не е типична находка.

Протеиновата ентеропатия се характеризира с протрахирана диария, повръщане, малабсорбция, невиреене на детето. Допълнителни прояви са раздуване на корема, бързо засищане, отоци, хипопротеинемия и белтък-губеща ентеропатия. Симптомите обикновено започват през първите няколко месеца от живота в зависимост от излагането на патогенния алерген, като най-често това са краве мляко, зърнени храни, яйце, морска храна.

Целиакията се причинява от имунен отговор, причинен от имунна реакция към пшеничен глутен или сходни белтъци от ръж, овес. Представлява възпалително увреждане на лигавицата на тънките черва. Обикновено се проявява след отбиването на детето, след включване на пшеничните каши. Изключването на глутена води до изчезване на клиничните прояви, които са малабсорбция, невиреене, анемия, намаляване на мускулната маса, диария, повръщане, коремни болки, костни болки, афтозен стоматит. При продължаване на приема на глутен има повишен риск от Т-клетъчен лимфом. Целиакията е асоциирана с автоимунни болести и IgE-дефицит, Dermatitis herpetiformis. Ендоскопията на тънките черва установява тотална вилозна атрофия и масивен клетъчен инфилтрат. Заболяването се причинява от глиадин-специфичен Т-клетъчен отговор, усилен от дезаминиран глиадин, получен от тъканната трансглутаминаза.

Еозинофилен езофагит, гастроентероколит, проктоколит

Еозинофилният езофагит, описан от Dobbins и сътр. през 1977 г., има водещо значение сред пациентите с тежка, хронична гастроезофагиално рефлуксна болест (ГЕРБ). Патофизиологията на ЕоЕ включва алергична реакция от забавен тип спрямо хранителни алергени – основно краве мляко, пшеница, фъстъци, яйца. Изследването на биопсични проби показва >10 еозинофила на поле при х40 увеличение. Клиничната картина се развива както при деца, така и при възрастни и включва гадене, повръщане, дисфагия, регургитация, лошо хранене. Малките деца често отказват храна, а юношите по-често имат дисфагия. Оплакванията не се повлияват от Н2-блокери, езофагеалната рН-метрия е с нормални стойности. Симптомите се овладяват с елементарна диета със системни кортикостероиди.

Еозинофилният гастроентерит е описан за първи път от Kaijser през 1937 г. като комбинация от симптоми (колики, раздуване на корема, диария, загуба на тегло, дисфагия, повръщане) и инфилтрация на стените на храносмилателния тракт на различни места от устата до ануса. Хистологично се разделя на мукозна, мускуларна и серозна форма. Може да се прояви във всяка възраст с известно преобладаване на мъжкия пол.

Еозинофилният проктоколит е считан за една от най-честите причини за ректално кървене при кърмачетата. Обикновено се проявява при деца под 2-месечна възраст. Клиничните му прояви са диария, ректално кървене, слузоотделяне. Ректорагията започва постепенно при иначе добре изглеждащо дете. Често се развива раздразнителност и въздържане от дефекация, които да доведат погрешно до диагностициране като анална фисура. Често има асоциирани екзема и/или бронхообструктивни състояния. Въпреки прогресирането на симптомите състоянието на детето остава добро, почти никога не се проявяват други симптоми от ГИТ.

Хранителна алергия, респираторни прояви, анафилаксия

Етиологичната роля на хранителната алергия се доказва при между 2-8% от децата и възрастните с алергична астма. Положителните КПА към краве мляко, яйчен белтък или и двете са положителен прогностичен фактор за астма през следващите години от живота. Другите алергени, най-често предизвикващи респираторни реакции, са фъстъци, риба, стриди, кашу. Най-често те предизвикват реакции след приемане през устата, но при силно алергични пациенти могат да провокират от респираторни симптоми до анафилактична реакция дори при вдишване на прах или миризма при варене или пържене.

Анафилаксията е най-тежката и нерядко фатална алергична реакция. Клиничните й прояви не се различават съществено от тези при възрастните с една съществена особеност – децата трудно могат да идентифицират продромите на започващата реакция, а най-малките не могат и да ги съобщят. Това води до забавяне на лечебните мерки, което може да се окаже фатално при такива тежки състояния. Поради това родителите на такива деца, а от училищна възраст нагоре и самите алергични деца и учителите им трябва да бъдат добре обучени да разпознават започващата анафилактична реакция и да проведат животоспасителни действия, за които детето трябва да носи в себе си писмен план, изготвен от консултиращия алерголог и личния лекар.

Лабораторна диагностика

Най-често използваните изследвания за установяване на наличието и степента на сенсибилизация у децата са кожните проби с алергени и изследването на специфични IgE-антитела в серума на пациентите. Изследването на специфични IgE-антитела има предимството, че е приложимо и в най-ранните възрастови периоди и има висока чувствителност, докато предимството на КАП е значително по-ниската цена и в някои случаи по-високата специфичност. Основен диагностичен тест при хранителната алергия е двойносляпата плацебо-контролирана перорална проба, която обаче се използва в относително редки случаи поради трудоемкия и бавен протокол, по който се провежда. Редица други лабораторни тестове, изследващи тъканна еозинофилия в засегнатите органи, активирането на базофилните и еозинофилните клетки, продукцията на алергенни медиатори (хистамин) и интерлевкини се използват основно за изследователски цели.

Лечение и профилактика на хранителната алергия в детската възраст

Продължителността на хранителната алергия налага и също така дълготрайно лечение и профилактика. Затова правилното поставяне на диагнозата и прецизирането на патогенетичния механизъм и конкретната сенсибилизация при всеки отделен пациент са от голямо значение. Основен лечебен и профилактичен метод е хипоалергенната диета, която поради нуждата от продължително приложение трябва да е с минимални ограничения, като, от друга страна, за да е ефективна, трябва да бъде съставена при максимално изключване на патогенните за детето храни. Ето защо детайлното изследване на сенсибилизацията на конкретния пациент е от решаващо лечение както за успеха на диетолечението, така и за намаляване на необходимостта от симптоматично лечение, което включва различни по продължителност курсове с антихистаминови и кортикостероидни препарати с локално и системно приложение. При децата с анафилаксия самоинжекторът с адреналин е важен фактор в спешното лечение на анафилаксията и трябва да се носи непрекъснато в дрехите или ръчния багаж на алергичното дете, а то и/или родителите му да бъдат обучени да боравят правилно с него.

" }-->

Коментари

2 юни 2016 14:04

здравейте!имам две деца-по-голямото е на 11 год.в момента и от бебе/още при първата си пролет/получи силна алергична реакция към полени с конюнктивит.Сега има продължителен секрет от носа,без бактерии от началото на пролетта до есента.По-малкото ми дете -на 6 год.има хранителна алергия към свинско месо, морски мекотели,цефалоспорини и всички съединения на бензоатите.Не съм правила кръвен тест за още алергии.Може ли някой да ме насочи към добър специалист и какви точно тестове да пусна.Категорично отказвам кожни пробни тестове.Искам изследване на кръв,но и насока към кои групи алергени или ще трябва цялостно изследване?Благодаря!