Публикация

За лечението на бронхиалната астма при децата...

За момента ИКС (инхалаторни кортикостероиди) проявяват най-силен противовъзпалителен ефект.Въпреки неоспоримите си качества ИКС не лекуват болестта и когато тяхното приложение се спре, симптомите се възвръщат в рамките на седмици или месеци.


Дифинитивното излекуване на бронхиалната астма (БА) все още е невъзможно, но целта на лечението е постигане на контрол върху симптомите, осигуряване на нормална физическа активност, без ограничаване на игра и спорт, запазване на стойности на ФИД (функционално изследване на дишането) около нормата, живот без екзацербации на болестта, при избягване на страничните ефекти на лечението.

Основното в разбирането на лечението на БА е стремежът и постигането на близко сътрудничество между лекар, родители и дете. Тук лекарят трябва да обясни, че лечението изисква продължително наблюдение, в което пациентите могат да споделят страховете си, а лекарят да ги информира за очакваните странични ефекти на медикаментите, да ги обучи за правилна употреба на инхалиращите устройства (нужно е процесът да се контролира на всяка визита), да им създаде план на ежедневно лечение и план за справяне с екзацербациите (лечение по време на пристъп и симптоми, които изискват лекарска помощ), начините за мониториране на болестта (ВЕД - върхов експираторен дебит, е по-неточен метод от стриктно отбелязване на симптомите), начини за избягване на експозицията на рискови фактори.

Лечението на БА включва две групи медикаменти – медикаменти за постигане на контрол на болестта и медикаменти за лечение на пристъпа. Първата група лекарства цели овладяване на алергичното възпаление чрез ежедневен прием в продължителен период от време. Втората група медикаменти цели овладяването на бронхообструкцията. Медикаментите могат да се приемат инхалаторно, перорално и инжекторно (подкожно, интрамускулно или венозно). Инхалаторният метод на приложение на медикаментите е предпочитан, тъй като чрез него бързо се постига локална концентрация при минимални странични ефекти. Инхалирането на медикамента може да се проведе чрез джобен дозиран аерозол (с два вида пропилент – хлорофлурокарбони или хидрофлурокарбони - предпочитани поради намаленото им отрицателно влияние върху атмосферния озонов слой), активиращ се от дишането джобен дозиран аерозол, прахов дозиран аерозол и небулизатор. Употребата на джобен дозиран аерозол изисква отлична координация между активиране на устройството и бавно (5 сек) вдишване с последващо задържане на въздуха за 5-10 сек. Най-подходящи за деца са инхалациите със спейсъри и небулизатори, като при пристъп спейсърът е задължителен независимо от възрастта. Предпочита се спейсър (детето трябва да е спокойно за 30 сек или за 5-10 вдишвания, защото, ако плаче, ще издуха медикамента) пред небулизатор (отнема 5 мин за инхалация, по-скъп, не задържа големите частици по стените си и по този начин те попадат в орофаринкса, неудобен за носене, рисков за развитие на бактериална контаминация). При липса на спейсър могат да бъдат използвани и 500 мл пластмасови бутилки. Липсват доказателства за преимуществото на небулизаторите пред спейсърите в лечението на пристъп. Видът на спейсъра се избира според възрастта. При деца до 4-годишна възраст се предпочитат спейсъри и небулизатори с маска, а за по-големите - с монщук. Децата след 6-годишна възраст могат да използват с добър комплайянс на медикамента и прахови дозирани аерозоли.

Медикаменти, контролиращи БА

За момента ИКС (инхалаторни кортикостероиди) проявяват най-силен противовъзпалителен ефект (табл. 2). В проучвания категорично е доказан ефектът им върху редуциране на симптомите на БА и подобряване на качеството на живот, подобряване на белодробната функция, намаляване на бронхиалната хиперреактивност, намаляване на бронхиалното ремоделиране, намаляване на честотата и тежестта на екзацербациите, редуциране на половина нуждата от системни КС по време на пристъп на болестта и рязко снижаване на леталитета от БА. Въпреки неоспоримите си качества ИКС не лекуват болестта и когато тяхното приложение се спре, симптомите се възвръщат в рамките на седмици или месеци. Различните ИКС имат различна потентност и бионаличност. Fluticasone propionate, mometasone furoate  и до известна степен budesonide се определят като 2-ра генерация медикаменти, т.е. с усилен противовъзпалителен ефект и намалени странични ефекти. Принцип в лечението с всички ИКС е предпочитанието на ниските дози. Счита се, че повишаването на дозата до максимална обикновено не носи съществено подобрение в хода на болестта с изключение на пациенти пушачи (тютюнопушенето намалява отговора към ИКС) и деца с астма от усилие. Ролята на ИКС при деца, чиито пристъпи са вирус индуцирани, остава спорна. ИКС не увеличават риска от белодробни инфекции, включително туберкулоза.

Странични ефекти са редки и включват: орофарингеална кандидоза, кашлица от дразнене на ГДП и дисфония. Тези странични ефекти се избягват чрез използване на спейсъри (големите частици се полепват по стените на спейсъра) и/или изплакване на устата след инхалация или използване на ciclesonide или beclometasone, които се активират в белия дроб, а не в орофаринкса. Системните ефекти са казуистика, но е нужно да се познават. Това са: намалена костна плътност, катаракта, глаукома, кариеси. ИКС водят до забавяне на растежната крива, като ефектът е дозозависим и се наблюдава предимно във възрастта 4-10 години, но крайният ръст не е по-различен от този на здравите деца. Продължително лечение с високи дози може да причини агресивност, хиперреактивност, намалени концентрационни възможности. При отделни случаи може да се наруши емайлът на зъбите, но причината за това по-вероятно е намаленото рН на устната кухина от инхалирането на SABA (бързодействащи бета-агонисти).

Посочените възможни странични ефекти определят правила за проследяване на пациентите. При лечение с ниски дози ИКС се мониторира RR, ръст, тегло, пубертетни признаци, определя се диета, богата на калций и вит D, категорично се забранява тютюнопушенето. При средни дози е нужно и проследяване от офталмолог за катаракта или глаукома, а при индикаци и DEXA scan. При използване на високи дози или продължително лечение със системен КС към горепосочените показатели за мониториране се добавя и изследване на Ca, P, ALP, креатинин.

Табл. 2. Стойности на дневните дози при различните ИКС

Медикамент

Нис-ка доза µg

Днев-на

Сред-на

доза µg

Днев-на

Висока

доза µg

Дневна

До 5 год

5-12

12-18

До 5 год

5-12

12-18

До 5 год

5-12

12-18

Beclomethasone dipropionate

100

100-200

>200-400

>400

Budesonide

200

100-200

>200-400

>400

Budesonide -neb

500

250-500

>500-1000

>1000

Ciclesonide

80-160

>160-320

>320

Flunisolide

500-750

>750-1250

>1250

Fluticasone propionate

100

100-200

>200-500

>500

Mometasone furoate

100

>200

>400

Triamcinolone acetonide

400-800

>800-1200

>1200

Най-често контрол се постига с ниски дози ИКС в рамките на 1-2 седм. В преценката на ефекта от ИКС трябва да се отчита и видът на устройството за инхалиране, както и начинът на използването му от детето.

Левкотриеновите модификатори са два –cysteinyl-leucotriene 1 рецепторен антагонист (montelukast – 4 mg дневно до 5 год., 5 mg от 5 до 14 и 10 mg след 14 год., pranlukast и afirlukast) и 5-lipoxygenase инхибитор (zileuton). Ефектите на препаратите включват – слаб бронходилататорен ефект, намаляване на тежестта и изявата на симптомите, подобряване на белодробната функция и намаляване на астматичното възпаление, но въпреки това те не проявяват по-добри ефекти върху болестта, сравнени с ИКС. Особено удачна е и употребата им при астма от усилие, вирус индуцирани пристъпи на БА във възрастта до 5 години или триадна астма, където може да се направи опит за монотерапия. Най-често се добавят към лечението с ИКС.

Дългодействащи инхалаторни β2-агонисти – LABA (formoterol и salmeterol). Предпочитат се в комбинация с ИКС (budesonide или mometasone или beclometasone+formoterol и fluticasone propionate+salmeterol). Предпочитат се при лечение на астма от усилие преди физическото усилие или при пациенти с предимно нощни симптоми. Ролята им в педиатрията е ограничена, особено под 5-годишна възраст.

Теофилините имат бронходилататорен ефект. Ако се прилагат продължително време, имат слаб противовъзпалителен ефект. Поради тежките странични ефекти (диария, аритмии, гърчове и дори смърт) при доза над 10 mg/kg употребата им в педиатрията е силно ограничена, а предпочитаната доза е 5-10 mg/kg. Могат да бъдат предложени при пациенти с астма от усилие преди физическото натоварване.

Кромолини (натриев кромогликат и недокрамил натрий) са медикаменти с равен на плацебо ефект върху алергичното възпаление при БА и затова употребата им въпреки отличната им безопасност се ограничава до единични случаи.

Анти IgE (omalizumab). Хуманизирано моноклонално антитяло, което се свързва с IgE и по този начин препятства свързването му с високо специфичните IgE рецептори и блокира развитието на IgE-медиирана алергична реакция. Препаратите са индицирани само при пациенти с високи нива на IgE и неконтролирана от други медикаменти БА над 6-год. възраст под формата на субкутанни инжекции за 2-4 седм.

Системни КС са уместни за период, не по-дълъг от 2 седмици, и то при пациенти, при които са изчерпани другите опции за контрол на БА.

Употребата на ниски дози метотрексат, циклоспорин и златотерапия няма доказан ефект върху алергичното възпаление.

Алерген специфична имунотерапия има доказан ефект за намаляване на развитие на БА при деца с алергичен ринит, и то когато се провежда като монотерапия. Сублингвалната имунотерапия също няма ефект върху протичането на болестта.

Счита се, че алтернативната медицина (акупунктура, хомеопатия, билколечение, йонизатори, диети, хранителни добавки) не оказва влияние върху появата и хода на болестта. Положителен ефект могат да окажат дихателна гимнастика и релаксиращи методи като Бутейко и Papworth.

Групата на медикаментите за овладяване на пристъпа включва бързо действащи β2-агонисти (SABA), които се използват при необходимост в минимални дози поради опасност от странични ефекти (тремор и тахикардия). Страничните ефекти се наблюдават по-често при перорално приложение на SABA и затова пероралният метод на приложение се ограничава за пациенти, които не могат да инхалират правилно. SABA предизвикват бронходилатация чрез релаксация на гладката мускулатура, намаляване на съдовия пермиабилитет, намаляване на едема и подобряват мукоцилиарния клирънс. Предозирането на медикаментите може да доведе до внезапна смърт. В групата на медикаментите за овладяване на пристъпа се включват и системните кортикостероиди (КС), които намаляват необходимостта от лечение в интензивно отделение, скъсяват продължителността на пристъпа и намаляват смъртността. Предпочита се пероралният прием на КС за 3-5 дни (до 5-год. възраст) и 5-10 дни за по-големи деца. Тези кратки курсове рядко дават странични ефекти като повишен апетит, задръжка на течности, промени в глюкозния толеранс, напълняване, промени в настроението. Антихолинергиците (ipraproprium бромид и oxitropium бромид), които влизат в схемата на лечението на пристъпа при пациенти, проявили странични ефекти от лечение със SABA, имат по-слаб бронходилататорен ефект от последните. Същото се отнася и за бързо дeйстващите теофилини.

Схема на лечение. Общоприета е стъпаловидна схема на лечение. При неконтролирана БА се добавят лекарства и/или се повишават дози, а при постигане на контрол, стъпаловидно се намаляват броят на медикаментите и дозите им. Стремежът на лечение е постигане на контрол с минимален брой медикаменти в минимални дози. В целия план на лечение присъства SABA при нужда.

Първа стъпка, за деца с контролирана БА - SABA при нужда. Когато болестта не е контролирана повече от 2 дни със SABA, се преминава на ИКС и стъпаловидно увеличаване на медикаменти и дози, според GINA 2010.

Втора стъпка, за деца с частично контролирана БА – SABA при нужда +

·  ниска доза ИКС

·  или левкотриенов модификатор, алтернатива на ИКС при пациенти, които не желаят употребата на ИКС или имат придружаващ алергичен ринит, или деца само с вирус индуцирани пристъпи

Трета стъпка – за деца с частичен контрол при употреба на ниски дози ИКС- SABA при нужда+

·  ниска доза ИКС с LABA (неподходящо за деца над 5 год.) или

·  средна доза ИКС (предпочитана при деца дори с несигурна диагноза БА, но с чести (през 6-8 седмици) и/или тежки пристъпи на вирус индуциран БОС)

·  ниска доза ИКС с левкотриенов модификатор (предпочитана при деца)

Четвърта стъпка - SABA при нужда+ 

·  средна или висока доза ИКС в комбинация с LABA (високите дози рядко дават по-добър ефект от средните. Ако все пак се премине на висока доза, то това не трябва да продължава повече от 3-6 мес.)

·  средна доза ИКС в комбинация с LABA и левкотриенов модификатор

Пета стъпка - SABA при нужда+ медикаментите на 4-та стъпка, като се добавя

·  перорален КС в минимална доза и/или

·  анти ИгЕ препарат

Тъй като БА е вариабилно заболяване, най-удачно е схемата да бъде контролирана на 3 мес., а след пристъп пациентът да се прегледа в рамките на от 2 до 4 седм. Счита се, че истински ефект от терапията се постига след 3-4 мес., т.е. не е нужна прибързана промяна в лечението.

Когато болестта е контролирана, лечението може да бъде редуцирано, като се спазват определени правила.

·  При употреба на средни или високи дози ИКС той може да бъде редуциран след 3 мес. с 50%.

·  Когато пациентът получава ниска доза ИКС, тя може да се редуцира наполовина чрез еднократна употреба.

·  Когато пациентът получава комбинация от ИКС и бавно действащ β2-агонист или левкотриен, стремежът е да се намали дозата на ИКС до ниска и след това да се спре бавно действащ β2-агонист.

·  Ако пациентът няма симптоми за 1 година, лечението може да се спре постепенно и да остане само на бързо действащ β2-агонист.

И въпреки уточнените терапевтични схеми съществуват пациенти, които не се повлияват от лечение на ниво 4-та стъпка. При такива пациенти може да се опита лечение с по-високи от максималните дози на ИКС, но преди това е нужно да се потвърди диагнозата БА, да се провери начинът на инхалиране и комплаянсът на медикаментите, да се провери за активно и пасивно тютюнопушене, да се търсят активно и лекуват налични придружаващи заболявания (алергичен ринит, хроничен синуит, ГЕРБ, затлъстяване, психологични отклонения).

Бременните с астма не трябва да спират лечението си, защото при 1/3 от тях бременността влошава болестта, при 1/3 тя не я променя и при 1/3 може да настъпи подобрение. Доказано е, че по-безвредни за плода са ИКС и агресивното лечение на пристъпите, отколкото хроничната хипоксия при неконтролирана астма.

Децата, болни от астма, са застрашени от тежък пристъп особено ако се налага обща анестезия за гръдна или коремна операция. Интраоперативно до 24 часа след операцията се налага приложение на КС при пациенти, които са лекувани с КС през последните 6 мес. или имат силно занижени дихателни показатели.

В заключение, ние имаме ясни правила за лечение на БА, но смъртността й остава висока (250 000 годишно), може би защото в познанията ни върху етиопатогенезата й все още има много неизвестни, чието разкриване би променило лечението и прогнозата на най-честото хронично белодробно заболяване в детската възраст.

" }-->

Коментари